Vivre avec le VIH : les complications métaboliques et leur prise en charge Jacqueline Capeau INSERM U938, Université Pierre et Marie Curie Faculté de Médecine, site Saint-Antoine, Paris, France
Les patients infectés par le VIH vieillissent
Faces of HIV Enrico McLane Age: 52 HIV: 17 years Short-term memory loss two hip replacements Norma Martinez. Age: 61 HIV: 12 years lipodystrophy, fatigue Patients à risque: > 50 ans, infectés depuis longtemps, traités par des antirétroviraux de première génération, nadir CD4 bas, stade SIDA, rapport CD4/CD8 bas, CD4 bas, CV détectable, lipodystrophie, mode de vie à risque Doug Turkington Age: 52 HIV: 20 years osteoporosis, two hip replacements. Cesar Figueroa /Age: 50 / HIV: 20 years dementia, neuropathy, depression Joe Westmoreland Age: 53, HIV: 27 years, memory loss, fatigue, peripheral neuropathy in feet and hands Mike Weyand. Age: 58 / Photos HIV: 20 courtesy years / of New York Magazine, Nov 2009 osteoporosis, lipodystrophy, memory loss Photos courtesy of New York Magazine, Nov 2009
Augmentation de la prévalence de comorbidités non-classantes SIDA Ostéoporose Déficit neurocognitif Sarcopénie Fragilité Risque cardio-vasculaire et hypertension Lipodystrophie Résistance à l insuline, diabète et dyslipidémie Cancers (HPV, HBV, HCV, EBV, tabac) Ces comorbidités sont celles associées au vieillissement «age-associated chronic non-communicable diseases»
Prevalence of each of the different age-associated noncommunicable comorbidities over HIV-infected and non-infected individuals J Schouten CID 2014
Le vieillissement et les comorbidités associées au vieillissement s accompagnent d un état inflammatoire de bas grade en population générale
Sénescence Pourquoi une inflammation bas-grade AL de Araujo Future Medicine 2013
10 14 bactéries Grande diversité 10 fois + bactéries que cellules organisme 100 fois + gènes que génome humain Microflore intestinale
Microflore intestinale Metabolic and cardiovascular complications as a result of gut dysbiosis and fat hypertrophy NM Delzenne Microbial Cell Factories 2011
Immunosénescence AL de Araujo Future Medicine 2013
Conséquences : Association avec la survenue des comorbidités Aging + C Handschin Nature 2008
Inflammation bas-grade chez les patients infectés par le VIH et conséquences
Les marqueurs systémiques inflammatoires et d activation immune sont augmentés chez les PVVIH par rapport à la population générale JP Bastard J Antimicrobiol Chem 2015
Mechanisms responsible for increased immune activation and inflammation in HIVinfected ARTcontrolled patients Viral load HIV reservoirs, nadir CD4 HCV CMV CD4, CD8 CD4/CD8 ART Personal factors: age, smoking, BMI, WHR From Deeks Cur Opin Immunol 2012
Conséquences de l activation immune et de l inflammation : rôle dans les comorbidités chez les patients infectés par le VIH sous ART
Syndromes lipodystrophiques Associés au traitement antirétroviral mais aussi au virus et aux facteurs personnels
Rôle du virus
Présence de cellules infectées par le VIH dans le tissu adipeux de patients contrôlés A Damrouche Plos Pathogens 2015
Vpr-induced adipocyte hypertrophy and macrophage recruitment in adipose tissue in transgenic mice N Agarwal Sci Transl Med 2013
Vpr induces altered glucose tolerance in mice N Agarwal Sci Transl Res 2013
Rôle du microbiote intestinal
I Vujkovic-Cvijin Science Translational Medicine 2013
KK Pedersen JAIDS 2013
Microbiote Patients ROCnRAL HIV- HIV+ Diminution de F. Prau associée à l insulino-résistance E Prifti N Pons E Le Chatelier J Doré
Rôle du traitement antirétroviral
Différentes classes antirétrovirales utilisées pour contrôler l infection VIH INNTI Efavirenz, névirapine, rilpivirine, etravirine Maraviroc INI Ralégravir, dolutégravir, elvitégravir INTI Stavudine, zidovudine, didanosine, tenofovir IP Indinavir, ritonavir, lopinavir, atazanavir darunavir
ART-induced metabolic alterations and lipodystrophy in the clinics Table de TMM Mild or no dysmetabolic effect of the newer NNRTI : etravirine and rilpivirine M Caron-Debarle TMM 2010
Prise en charge des complications métaboliques
Les dyslipidémies Rôle des molécules anti-rétrovirales Les inhibiteurs de protéase Les analogues nucléosidiques et non-nucléosidiques inhibiteurs de la réverse transcriptase Les inhibiteurs de CCR5 et de l intégrase
Les dyslipidémies Détermination des facteurs de risque CV
Dyslipidémies Principes généraux de la prise en charge Premier temps : diététique incitation à l exercice arrêt du tabac Second temps : modification du traitement antirétroviral Troisième temps : introduction d un agent hypolipémiant en priorité statine sans risque d interaction avec le CYP3A4 (pravastatine, rosuvastatine)
37y BMI: 22.1 44% ART-naive at inclusion, 100% on ART during 10y follow-up Entire population years old J Capeau AIDS 2012
Incidence du diabète chez les patients infectés par le VIH APROCO-COPILOTE J Capeau AIDS 2012
La lipodystrophie et le traitement ARV sont associés à la survenue d un diabète chez les patients VIH+ de la cohorte APROCO-COPILOTE J Capeau AIDS 2012 HR Age 40-50 vs <40 y 2.1 >50 vs <40 y 3.6 BMI 25-30 vs <25 kg/m 2 1.9 >30 vs <25 kg/m 2 2.8 WHR 3.9 Lipoatrophy 2.1 stavudine 2.6 indinavir 2.5 didanosine 3.2 Cohorte de 1046 patients HIV+ inclus en 1997-1998 à l initiation d un traitement par IP et suivis 10 ans
Principaux facteurs de risque de diabète Risk factor Swiss Ledergerber 2007 D:A:D De Wit 2008 APROCO Capeau 2012 Italy Galli 2012 Denmark Rasmussen 2012 Dutch Schouten 2014 N 6513 32437 1046 3249/9148C 3540/14160C 540/524C Incidence/1000 PYFU 4.4 5.7 14.1 Prevalence 4.1 vs 2.5% 3.7 vs 3.9 5% vs 4% Age years 38 36 37 46/47 39/39 53/52 Role of Age +++ +++ +++ +++ +++ Role of BMI +++ +++ +++ +++ +++ Role of CD4 - + - + - Of Nadir CD4 - + + Of Previous AIDS Of ART + - + D4T DDI IDV D4T ZDV DDI D4T ZDV DDI IDV + D4T SQV (DDI IDV) Lipodystrophy + + + +
DIABÈTE Prise en charge En l'absence de complication cardiovasculaire évoluée, d'insuffisance rénale sévère, ou de pronostic défavorable de la maladie VIH, l'objectif d'hba1c est < 7 %. Chez les PVVIH sous INTI la valeur de I'HbA1c peut être sous-estimée du fait d'une hémolyse accrue. Il est donc utile de surveiller à la fois la glycémie à jeun et I'HbA1c chez ces patients, et d'utiliser l'autocontrôle glycémique si une dissociation significative des valeurs d'hba1 c et de glycémie est observée. Les patients diabétiques devront bénéficier régulièrement des examens de dépistage des complications microvasculaires du diabète, avec examen clinique, recherche de microalbuminurie, et fond d'œil. Page 136 37
Diabète Prise en charge Premier temps : prise en charge hygiéno-diététique Deuxième temps : metformine Troisième temps : autres antidiabétiques, insuline Modification du traitement antirétroviral dans certains cas (traitement pas IP peut diminuer l efficacité du traitement anti-diabétique)
Rôle des facteurs de l'environnement et des facteurs personnels : l'âge et le sexe sont non-modifiables Certains peuvent être modifiés