RAPPORTS THEMATIQUES 2013 - OMD 1 ELIMINER L EXTRÊME PAUVRETE ET LA FAIM RAPPORT NATIONAL TOUS ENSEMBLE Union des Comores! " # $ % & ' & () *!"#$%&'"$%()'*+," Le gouvernement de l Union des Comores et le Système des Nations Unies, ensemble avec leurs partenaires au développement, oeuvrent pour un Comores prospère, stable et vert où prévalent l équité et la solidarité.!""" #!""$ #!""! #!""% #!""&# RAPPORTS THEMATIQUES 2013 4 REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Union des Comores! " # $ % & ' & () *!"#$%&'"$%()'*+,"! " # $ % & ' & () *!"#$%&'"$%()'*+,"!""' #!""( #!"") #!""* #!""+ #!"$" #!"$$ #!"$! #!"#$ #!"$& #!"$'
Objectifs du Millénaire pour le Développement Rapports thématiques 2013 OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
RAPPORT NATIONAL Sommaire SIGLES ET ABREVIATIONS 4 INTRODUCTION 6 Profil du système de santé 8 Methodologie de travail 10 OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Cible 4.A Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015 12 I. ANALYSE ET TENDANCE 12 Indicateur 4.1 : Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans 12 Indicateur 4.2 : Taux de mortalité infantile 14 Indicateur 4.3 : Proportion d enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole 14 Facteurs de risque liés à la morbidité et mortalité des enfants de moins de 5 ans 15 II. SITUATION DE MISE EN ŒUVRE 19 Capacité nationale de suivi et évaluation (Atouts et Faiblesses) 20 Forces 20 Faiblesses 20 Mécanismes de financement (National, Régional ou International) 22 Durabilité des progrès réalisés et des stratégies déployées 24 III. DEFIS ET PRIORITES 25 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 26 BIBLIOGRAPHIE 28 2
Liste des graphiques Graphique 1 : Evolution du taux de mortalité des enfants de moins de 5ans pour mille naissances vivantes de 1990-2015 13 Graphique 2 : Evolution du taux de mortalité infantile pour mille naissances vivantes de 1990-2015 14 Graphique 3 : Evolution de la couverture vaccinale Anti-Rougeoleuse des enfants de moins de 1 an de 1990-2015 15 Graphique 4 : Evolution de la situation nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans en Union des Comores de 1991 à 2012 18 Graphique 5 : Evolution de la couverture vaccinale de routine pour tous les antigènes de 2006 à 2011 en Union des Comores 19 Graphique 6 : Pourcentage des dépenses totales de santé par rapport au budget de l Etat 23 Liste des tableaux Tableau1 : Traitement des infections respiratoires aiguës, de la fièvre et de la diarrhée parmi les enfants de moins de 5 ans 16 Tableau 2 : Evolution des différents types de malnutrition 17 3
RAPPORT NATIONAL Sigles et abréviations OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS ACT AFD BCG CARITAS CDE CHN CHRI CPN CSD CSF DSCRP DTC-HépB-Hib EDS EDS-MICS EIM GAVI GIVS HP IRA ISF JICA MIILD MD NAC OMD OMS ONG Combinaison Thérapeutiques à base d Artémisine Agence Française de Développement Bacille de Calmette Guérin Réseau Caritatif de France. Secours Catholique Convention des Droits de l Enfant Centre Hospitalier National Centre Hospitalier de Référence Insulaire Consultation Pré Natale Centre de Santé de District Centre de Santé Familiale Document de la Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté Diphtérie Tétanos Coqueluche Hépatite B hemophilus inf Enquêtes Démographiques et de Santé Enquêtes Démographiques et de Santé - Enquête à indicateurs multiples Enquêtes à Indicateurs Multiples Alliance Globale pour les Vaccins et la Vaccination Global Immunization and Vaccine Strategy Hôpital de Pôle Infections Respiratoires Aigues Indice Synthétique de Fécondité Agence Japonaise de Coopération Internationale Moustiquaire Imprégnée d Insecticide de Longue Durée d efficacité Maladies Diarrhéiques Nutrition à base Communautaire Objectif du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non Gouvernementale 4
PASCO PBF PCIME PEC PEV PIP PNUD PPAC PS PTME RGPH RHS RISIE RSS-GAVI SIS SIDA SNIS SRO TOFE TPI TRO UNFPA UNICEF VAR VIH Projet d Appui au Secteur de la Santé aux Comores Financement Basé sur la Performance Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant Prise en Charge Programme Elargi de Vaccination Programme d Investissement Public Programme des Nations Unies pour le Développement Plan Pluri Annuel Complet Poste de Santé Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH Recensement Général de la Population et de l Habitat Ressources Humaines de la Santé Réseau de Surveillance et d Investigation des Epidémies Renforcement du Système de Santé par l Alliance Globale pour les Vaccins et la Vaccination Système d Information Sanitaire Syndrome d Immuno Déficience Acquise Système National d Informations Sanitaires Solution de Réhydratation par voie Orale Tableau des Opérations Financières de l Etat Traitement Préventif Intermittent Thérapie de Réhydratation Orale Fonds des Nations Unies pour la Population Fonds des Nations Unies pour l Enfance Vaccin Anti Tétanique Virus de l Immunodéficience Humaine 5
RAPPORT NATIONAL Introduction OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS La santé au cœur des Objectifs du Millénaire pour le Développement, les objectifs 4, 5 et 6 en particulier sont axés sur la santé, mais tous les autres objectifs ont des aspects liés à la santé. La survie de l enfant de moins de 5 ans est une préoccupation majeure de santé publique dans la plupart des pays d Afrique. Chaque année dans le monde, les enfants de moins de 5 ans continuent de mourir. La plupart de ces décès survient en Afrique subsaharienne. Dans la Région Africaine. Près d un quart de ces décès interviennent pendant le premier mois de la vie. La majorité de ces décès est due à un petit nombre d affections courantes, qu il est possible de prévenir et de traiter. En 2000, les nations du monde se sont réunies et ont convenu des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Parmi les cibles pour mesurer ces objectifs, graphique la Cible 4A qui est de réduire de deux tiers (2/3) le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans entre 1990 et 2015. L Union des Comores avec ses partenaires au développement, ont pris en compte ces objectifs dans plusieurs documents, notamment, le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, le rapport national sur les OMD de 2003 et la Politique Nationale de la Sante, perspective 2005-2015. Il faut noter que certains objectifs liés à la santé de l enfant parmi d autres, ont été définis dans cette politique: Il s agit de: - Réduire le taux de mortalité infanto-juvénile de 74 naissances vivantes à 40. - Réduire le taux de mortalité infantile de 59 naissances vivantes à 35. - Réduire le taux de mortalité néonatale de 24,9 naissances vivantes à 16. - Proportion d enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole. Il faut noter que la cible à atteindre en 2015 est de 100%. Par ailleurs, l Union des Comores et ses partenaires au développement se sont engagés pour atteindre ces objectifs. Parmi les stratégies retenues c est de passer à l échelle les interventions efficaces à travers des mécanismes innovants de planification (stratégies ciblées sur la levée des goulots d étranglements) et d allocation rationnelle des ressources basée sur les résultats par l élaboration des documents, de politique et stratégies. À cet effet, plusieurs documents stratégiques ont été adoptés. Il s agit de: Politiques Nationales de la Santé 2005-2015, Politique Nationale de la Nutrition 2012-2014, Plan National de Développement Sanitaire 2010-2014, le Plan d Investissement pour le Développement de la survie de la mère et de l enfant, perspective 2008-2015, le Plan Stratégie de la Santé Communautaire 2013-2014 et la stratégie nationale de survie de l enfant, perspective 2013-2015. 6
Ces plans surviennent dans un contexte d alignement du Document de la Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté (DSCRP) et son plan d action pour la période 2010-2014. Par ailleurs, il existe une feuille de route pour accélérer l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement en rapport avec la santé de la mère et du nouveau-né (2005-2014), d un Plan Pluriannuel Complet (PPAC), perspective 2011-2014, qui assurent le continuum des soins. Enfin, l Union des Comores a enregistré au cours de la période de 1990 à 2012 une amélioration sensible dans la réduction du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Selon les données disponibles, la mortalité infanto-juvénile est passée de 130 pour mille en 1991 à 74 pour mille naissances vivantes en 2000 et à 50 pour mille en 2012. Quant au taux de mortalité infantile, il est passé de 86 pour mille en 1990 à 35,33 pour mille en 20122. S agissant du taux de mortalité néonatale, il est passé de 38 pour mille en 1996 à 24 pour mille en 2012. En matière de suivi et évaluation des principaux indicateurs des OMDs, l Union des Comores a engagé en collaboration avec ses partenaires au développement un processus des revues de ces cibles dont trois rapports sont disponibles. Il s agit des rapports de 2003, 2005 et 2009. Le présent rapport est le résultat d un processus participatif et inclusif de la quatrième revue nationale des OMDs menée sous l égide du Commissariat Générale au Plan avec l appui technique et financier du Système des Nations Unies. Dans le cadre de cette revue, il a été organisé des consultations thématiques. Le thème de ce présent rapport de revue 2013 est basé sur «OMD 4 : Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans» avec comme «Cible 4A : Réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans». Il faut noter que certains indicateurs liés à la réduction de cette mortalité, ne sont pas pris en compte dans l OMD 4, mais, ils seront traités avec une analyse beaucoup plus poussée dans l OMD 1, 5 et 6, notamment, la malnutrition, le paludisme, le VIH-SIDA, etc. Ce rapport à part l introduction, est constitué en quatre grandes parties selon les directives du plan proposé à tous les Consultants thématiques et le Consultant au Sommet par le Commissariat Général au Plan avec du Système des Nations Unies. Il s agit de : (i) Analyse et tendance du cible 4A de l OMD 4, (ii) Situation de la mise en œuvre, (iii) Défis et priorités, notamment en matière d aide et de coopération internationale et (iv) Recommandations spécifiques et générales. D autres parties ont été tenues dans l introduction, notamment: la méthodologie et le profil du système de santé pour information et orientation. 7
RAPPORT NATIONAL OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Profil du système de santé La reforme du système de santé en Union des Comores a été entreprise en 1994 par l application de l Initiative de Bamako : décentralisation des soins, renforcement des Districts Sanitaires et de la co-gestion avec la communauté des formations sanitaires, le recouvrement des coûts et l approvisionnement en médicaments. A cet effet, une carte sanitaire a été arrêté en découpant le territoire national en 17 districts sanitaires.les principale structure sanitaire étaient : CHR, CMC CSD, CMU, PS et dispensaire. En 2008, l évaluation du système de santé a permis de réviser les normes sanitaires et a permis d arrêter une nouvelle carte sanitaire. Le dispositif du système de santé mis en place est pyramidal et comprend 3 niveaux : Centre Régional (Ngazidja, Ndzuani et Mwali) et périphérique : 17 districts sanitaires dont 7) à Ngazidja, 7 à Ndzuani et 3 à Mwali avec Sept (7) Pôles de santé : 3 à Ngazidja, 3 à Ndzuani et 1 à Mwali. Les principales infrastructures sanitaires par niveau recensées en 2012 sont : - Central : 1 CHN, 2 CHRI. - Intermédiaire : 6 Hôpitaux de Pôle dont 2 Centre Hospitalier de Référence Insulaire (CHRI) et 4 Hôpitaux de Pôle (HP). - Périphérique : 14 Centres de Santé de District (CSD), 3 Centre Médico-chirurgical (CMC), 3 Centres de Santé Familiale (CSF), 48 Postes de Santé, 3 Centres de santé militaire et 4 Centres de sante CARITAS. L accessibilité géographique à une structure de prestation de soins dans un rayon de 5 km, est estimée à 45% à Ngazidja, 74% à Ndzouani et 69% à Mohéli soit une moyenne nationale de 63%. L ensemble de la population comorienne a accès à une structure de soins de santé dans un rayon de 15 km. Cette accessibilité n est que théorique car la mauvaise qualité des routes et le nombre réduit de formations sanitaires fonctionnelles faute de personnels qualifiés entravent l accès des populations aux services de santé de qualité dans plusieurs régions des îles. Il faut noter que plusieurs structures de santé connaissent des difficultés en électricité et en approvisionnement en eau. Les taux de fréquentation des formations sanitaires sont très bas. Ils sont de 14,7%, de 20,21% et 8,92% respectivement en Ngazidja, à Ndzuani et à Mwali pour une moyenne nationale de 10,25%. Selon les données de 2012, le pays compte environ 1758 personnels de santé toutes catégories confondues dont 1486 dans le secteur public (84,5%). Le secteur privé utilise 15,5% dont 13,1% du secteur privé à but lucratif et 2,4% par le secteur privé à but non-lucratif. Le secteur privé à but non lucratif, peu développé, est représenté par CARITAS et le Croissant Rouge Iranien. Au niveau des îles (le personnel du CHN étant exclu), Ndzouani utilise 33,1% des Ressources Humaines pour la Santé (RHS), suivi de Ngazidja avec 24,7% et de Mwali avec 11,8%. Le CHN utilise 24,5% de toutes les RHS du pays. Les trois principales causes de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes sont : le paludisme, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës (IRA). Les taux de mortalité néonatale, infantile et infanto-juvénile sont respectivement en 2012 de 24 pour mille naissances vivantes, 35,33 pour mille et 50 pour mille. 8
L espérance de vie à la naissance de la population est passée de 55 ans en 1991 à 65,5 ans en 2004 avec une variation entre les hommes (64,3 ans) et les femmes (66,9 ans). Au cours des dix dernières années le ratio de mortalité maternelle est de 380 pour mille naissances vivantes 2003 à 172 en 2012. Ce progrès résulte des efforts fournis en matière de prise en charge des grossesses, notamment les Consultations Prénatales (CPN) et les soins des nouveaux nés. L Indice Synthétique de Fécondité (ISF) est estimé à 4,3 enfants par femme; l ISF est beaucoup plus élevé en milieu rural (en moyenne, 4,8 enfants par femme) qu en milieu urbain (3,5 enfants). La couverture des naissances ayant lieu dans une structure de santé est passée de 56% en 2011 à 82% en 2012, quant à la proportion des césariennes elle est passée de 6% en 2011 à 6,8% en 2012 et celle des CPN1 est passée de 53% en 2011 à 69% en 2012. Les couples annuellement protégés sont passés de 10923 en 2011à 10636 en 2012 D après le bulletin statistique annuel 2012 de la direction de la santé familiale et infantile. La couverture vaccinale, chez les enfants de 0 à 11 mois, en 2012 pour les différents antigènes est respectivement de 85% pour le BCG, 82% pour le DTC/Heb/Hib3, 85,35% pour la rougeole et 87% pour le Polio ; alors que le GIVS (Global Immunization and Vaccine Strategy) préconise un taux de 90% pour l ensemble des antigènes. La Lèpre est endémique aux Comores avec une prévalence de 4 pour 1000 habitants. Il est important de signaler que 90% de cas sont dépistés à Ndzuani où la prévalence est estimée à 11,8 pour 10 000 habitants. La prévalence de la tuberculose est de 35 pour 1000 habitants avec un taux de guérison de 94%. La prévalence du VIH/SIDA reste très faible (inférieur à 0,025%). Aussi, la tendance de certains facteurs de risque ne justifie-t-elle pas l inquiétude par rapport à l évolution du VIH. Les données des facteurs de risque des Maladies non Transmissibles en 2011, montrent que 39,4% des adultes ont un Indice de Masse Corporel supérieur ou égal à 25 kg/m² ; 25,9% ont une surcharge pondérale et 13,5% sont des obèses ; 25,4% une tension artérielle élevée et parmi elles, 86% ne suivaient aucun traitement médical. Et 61,7 % des adultes ne pratiquaient aucune activité physique. Les cancers génitaux sont les plus fréquents 46%, suivi des cancers digestifs (15%) et urologiques (13%). Il faut noter que 30 % des enfants souffrent de malnutrition chronique dont 15 % de forme sévère. Des études exhaustives réalisées en 2003 ont montré une prévalence de cécité située entre 0,6 et 0,8% avec principale cause la cataracte. Selon une enquête rétrospective réalisée par l association - Union Comorienne Contre le Cancer, 495 cas de cancer ont été observé chez les médecins exerçant aux Comores sur la période de 1995 à 2008. 9
RAPPORT NATIONAL Méthodologie de travail Le principal objectif de ce travail est de faire la revue 2013 de l OMD 4 en regardant la tendance des indicateurs de la cible 4A pour la période de 1990 à 2012. Le rapport a été élaboré en conformité avec la méthodologie proposée par le Commissariat avec l appui du Programme des Nations Unies pour le Développement. OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Dans le but d évaluer le progrès de la mise en œuvre des objectifs du millénaire au regard de la santé des enfants de moins de 5 ans en Union des Comores, le Commissariat Général au Plan, a décidé de recruter des consultants thématiques et un Consultant au Sommet pendant la période de juillet 2013. Le Consultant de l Objectif 4 des OMD est chargé de traiter la Cible 4A. Cette Cible 4A comprend trois indicateurs dont : - Indicateur 4.1. le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. - Indicateur 4.2. le taux de mortalité infantile. - Indicateur 4.3. la proportion d enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole. Par ailleurs, un travail de collecte des données secondaires et des rencontres avec les parties prenantes des programmes et directions en charge de la mise en œuvre des politiques et stratégies de la santé de l enfant, a été effectué durant cette période. C est ainsi que nous avons dû recourir aux plans stratégiques et rapports existants et disponibles au niveau du système national d information sanitaire, de certains services et programmes de santé également du niveau national. Des entretiens individuels avec certains chefs de programmes et de services ont permis de recueillir les informations et des éclaircissements sur les données manquantes, les difficultés rencontrées au quotidien, etc. Des bases des données en Excel ont été définies pour tracer les graphiques en mesurant les tendances des indicateurs de 1990 à 2012 ou le cas échéant jusqu en 2011. Les graphiques ont été présentées conformément aux recommandations consensuelles et proposées par le Consultant du sommet en collaborations avec les points focaux du Commissariat Général au Plan et du Système des Nations Unies. 10
RAPPORT NATIONAL CIBLE 4A RÉDUIRE DE TROIS QUARTS, ENTRE 1990 ET 2015 4A.I. ANALYSE ET TENDANCE OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS A l approche de la date butoir, nous pouvons faire état de grands progrès dans la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement, notamment pour l OMD 4 Le gouvernement comorien et avec l appui technique et financier des partenaires au développement, le secteur privé et la société civile ont consenti des efforts en mettant en œuvre des interventions à grande échelle et ont réussi à sauver de nombreuses vies et à améliorer leurs conditions vitales. Un aperçu de la tendance des indicateurs de suivi du progrès de l OMD 4 plus particulièrement la Cible 4A: Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015 et de son analyse a été fait partir de trois indicateurs ci-après - Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Indicateur 4.1 : Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans L évolution du taux de mortalité infanto-juvénile en Union des Comores, montre une net amélioration, entre 1990 et 2012. Les taux sont passés de 122, 103.7, 74 pour mille naissances vivantes respectivement en 1990,1996, 2000 à 50 pour mille en 2012. En d'autres termes, environ un enfant sur vingt meurt avant d'atteindre l'âge de 5 ans. Cette tendance est significativement encourageant pour atteindre l indicateur 4.1 de l OMD 4 d ici 2015. Ce progrès est le résultat de différentes interventions mis en œuvre ces dernières décennies. Il s agit notamment de la lutte - Taux de mortalité infantile. - Proportion d enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole. Le graphique 1 ci-après montre la situation globale de 1990 à 2012 pour la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans en Union des Comores. La tendance est à la baisse pour les trois indicateurs. Actuellement, les taux en 2012 sont respectivement de: 35,33 pour mille naissances vivantes pour mortalité infantile, 50 pour mille naissances vivantes pour infanto-juvénile et de 85,35%, la proportion d enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole. Il faut noter que ce taux de mortalité infantile à dépasser la cible de 35 pour mille naissances fixée pour 2015 avec un écart de 0,33 pour mille naissances vivantes. contre le paludisme; premier cause de la mortalité, avancement de la vaccination des enfants, la prise en charge des maladies intégré des enfants et la malnutrition. En effet, le gouvernement avec l appui de partenaire des nations unis ont mobilisé des font auprès du fond mondiale pour la lutte contre la tuberculose, le paludisme et le sida. Ces fonds ont permis de mettre à l échelle à haute impact notamment la distribution des moustiquaires imprégnés à longue durée, le dépistage et la prise en charge rapide par les ACT, l élimination du paludisme par le traitement de masse de ce fléau. Pour la vaccination, à part l introduction du nouveau 12
vaccin contre l hépatite B, et l hémophilis, les compagnes de vaccination ont été organisées régulièrement pour le contrôle de la rougeole, l élimination du tétanos néonatale, le contrôle de la rougeole et l éradication de la poliomyélite. Le dépistage et la prise en charge des communautaire de malnutrition, le déparasitage des enfants et la supplémentions des vitamines ont contribué significativement à la réduction de la mortalité infanto-juvénile. Les progrès en matière de technologie médicale, la présence du personnel de santé qualifié dans les structures de santé, les améliorations aux niveaux de la promotion de la santé en faveur de l enfant et de la croissance économique, mais aussi, la nette amélioration de la couverture vaccinale de routine pour tous les antigènes. Il faut noter aussi la présence actuelle de l amélioration de la prise en charge pédiatrique au niveau des Hôpitaux par des spécialistes pédiatres. Graphique 1 : Evolution du taux de mortalité des enfants de moins de 5ans pour mille naissances vivantes de 1990-2015 400 350 300 250 200 150 100 50 122 130 103,7 74 71 50 0 Actual trend 1990 1995 2000 Path to goal 2005 Linearly Projected Value 2010 2015 Sources: RGPH1991-EDS 1996- MICS 2000- EDS-MICS 2012-SOWC 2013 Si les indicateurs liés à l OMD 4, continuent à évoluer favorablement avec la même tendance de réduction de la mortalité, l Union des Comores pourrait atteindre l OMD 4 qui est de 40 pour 1000 naissances vivantes en 2015 pour les enfants de moins de 5 ans. Il faudra cependant renforcer les interventions visant la mortalité néonatale qui restent tout de même élevée et ne sont pas stables pendant la période. Ce taux de mortalité néonatale est passé de 40 pour mille naissances vivantes en 1990 à 38 pour 1000 en 1996 à 24,9 pour 1000 en 20007 et est remonté à 29 pour 1000 en 2007, mais a baissé de 5 point, soit 24 pour 1000 naissances vivantes en 2012. Cette situation peut s expliquer entre autres par le retrait de certains partenaires, mais aussi avec les reformes institutionnelles qui ont été menées depuis 2006. 13
RAPPORT NATIONAL Indicateur 4.2 : Taux de mortalité infantile L évolution du taux de mortalité infantile, montre une amélioration constante. Elle est passée de 86, 35.33 pour 1000 respectivement de 1990 à 2012. Soit 35 pour mille naissances vivantes. A cette effet, en calculant le risque de goulot, on trouve que le résultat est significatif, soit 3,64% entre 1990 et 2012 dont il est significatif, mais aussi, encourageant. Graphique 2 : Evolution du taux de mortalité infantile pour mille naissances vivantes de 1990-2015 OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Sources: RGPH1991-EDS 1996- MICS 2000- EDS-MICS 2012- SOWC 2008S-OWC 2013 Indicateur 4.3 : Proportion d enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole La couverture nationale pour a chute de 87% EN 1990, 63% en 1996 et 56,3% en 2000. En effet, depuis 2008 la situation a connu un changement ascendant. Partant de 79% en 2008 pour atteindre 85,35% en 2012. Il faut noter qu à nos jours, le vaccin traditionnel (BCG, rougeole, poliomyélite) sont financé exclusivement par l UNICEF. A partir de 2009, le nouveau partenaire notamment GAVI ET JICA appuient et contribuent la vaccination de routine. Il faut noter que des campagnes de vaccination contre la rougeole ont été menées en parallèle pendant cette période, soit en 2007, 2010 et 2013. Ainsi, beaucoup d enfants ont pu être rattrapés car les couvertures des campagnes n étaient pas en deçà de 90% durant aux deux années, mais, les résultats de 2013 ne sont pas encore publiés. Il faut noter que le (Global Immunization and Vaccine Strategy) préconise un taux de 90% pour que le Programme Élargi de Vaccination arrive à lancer la deuxième dose de la VAR. Par ailleurs, aucun cas de décès lié à la rougeole n a été notifié ces dernières années. 14
Graphique 3 : Evolution de la couverture vaccinale Anti-Rougeoleuse des enfants de moins de 1an de 1990-2015 Sources : RGPH1991-EDS 1996- MICS 2000- PPAC 2012-SOWC 2013-Rapport PEV 2011 Facteurs de risque liés à la morbidité et mortalité des enfants de moins de 5 ans Aucune étude spécifique sur les causes de la mortalité infanto-juvénile n a été réalisé sur les ces dernière décennies. Cependant, les des donnée des données statiques des routines des différent programmes laissent comprendre que les principaux causses de mortalité infanto-juvénile sont le paludisme, la diarrhée, l infection respiratoire aigue. Toutes ces pathologies agissent souvent sur le fond de la malnutrition qui est l une des principales causes sous-jacentes de la mortalité des enfants de moins de 5ans. La principale cause de consultation chez les enfants de moins de 5ans, sont attribuées en grande partie de la fièvre (21%), des diarrhées (16,6%), des Infections Respiratoires Aigues (2,8%) et de la rougeole (5%). Il faut noter en plus que la malnutrition, l insuffisance d hygiène, le manque d accès à l eau potable et à des sanitaires adéquats contribuent également à ces décès. En outre, cette partie va passer en revue ces facteurs sans faire le détail car l analyse est faite à travers l OMD 1. Le tableau ci-après montre un aperçu général sur le recours aux soins pour les principales causes de consultation. 15
RAPPORT NATIONAL Tableau 1 : Traitement des infections respiratoires aiguës, de la fièvre et de la diarrhée parmi les enfants de moins de 5 ans Caractéristique sociodémographique IRA 1 Fièvre Diarrhée Milieu de résidence OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Urbain 46.7 45 40.5 Rural 34.2 44.4 39.3 Région/Ile Mwali 44.8 52.6 46.2 Ndzuani 36.8 43.8 38 Ngazidja 37.8 44.2 41.3 Source : EDS-MICS 2012 - Le paludisme: Aux Comores, cette maladie constitue une endémie stable dont la charge parasitaire est de 8,9% en moyenne dont 10,6 % à Ngazidja, 9,1 % à Ndzuani et de 5,4 % à Mwali. Grace aux efforts entrepris par le gouvernement et ses partenaires, le paludisme ne constitue plus la principale cause de mortalité infantile aux Comores. effet, les cas de paludisme déclarés ont passé de 76 661 en 2011 à 65 145 en 2012. Il faut 16 noter que si la morbidité reste élevée, la mortalité des enfants de moins de 5 ans est nettement faible, soit 23 décès cas enregistrés en dans la même période. - Nutrition: La malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans reste un grand problème de santé publique en Union des Comores (Graphique 3): 30,1% des enfants souffrent de malnutrition chronique. Parmi
eux, environ 14, 5% souffre de la forme sévère. Si la prévalence de la malnutrition chronique a connu une baisse ces dernières années passant de 42% en 2003 à 30,1% en 2012, la malnutrition aigüe quant à elle a montré une progression de la prévalence qui est passée de 1.8% en 2004 à 3.8% en 2012. En effet, environ 11% des enfants souffrent de la malnutrition aigüe. La forme sévère représente 3,8% alors que le seuil est de 2% et la forme modérée est d environs7,3%. le tableau ci-après montre l évolution des différents types de malnutrition durant ces dernières années. Tableau 2 : Evolution des différents types de malnutrition Indicateurs EDS 1966 MICS 2000 EIM 2004 Enq Nut 2008 EDS/MICS2013 Retard de croissance (modéré and sévère) 47.20% 42.30% 44% 38.10% 30.10% Emaciation (modéré and sévère) 10.30% 14.20% 7.90% 8.20% 11.10% Insuffisance pondérale 33.70% 33.90% 24.90% 17.19% 15.30% Faible poids à la naissance 21.30% 24% 25% 22.2% Allaitement maternel exclusif 21.30% 15.30% 21% 14% 12.40% 17
RAPPORT NATIONAL Graphique 4 : Evolution de la situation nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans en Union des Comores de 1991 à 2012 OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Source: RGPH1991-EDS 1996- MICS 2000- EDS-MICS 2012-SOWC 2008 et 2013 - Infections Respiratoires Aigües et les Maladies Diarrhéiques représentent a eux seules 39,5% des pathologies enregistrées dans les structures sanitaires, dont 53,5% ont touché les enfants de 1à 4 ans. - Diarrhée: la prise en charge de la diarrhée avec la SRO est en baisse passant de 29,1% en 19966 à 17% en 2012. Un traitement médical pour cause de diarrhée a été recherché auprès d un service de santé pour 40% de ces enfants. Parmi eux, 38% des enfants malades ont reçu une solution de Sel de Réhydratation Orale (SRO) et 60% ont reçu une Thérapie de Réhydratation Orale (TRO, à savoir soit une SRO, soit une solution maison sucrée salée). - Fièvre: 21% des enfants de moins de 5 ans, ont eu de la fièvre au cours des deux semaines précédant l enquête EDS-MICS 2012. Un traitement médical a été recherché auprès d un professionnel de santé pour 45% d entre eux. Les enfants du milieu rural (44%), ceux des îles de Ndzuani et de Ngazidja (44%). 18 Outre ces causes, certains facteurs sont liés à des maladies évitables par la vaccination. Le programme élargis de vaccination offre des prestations vaccinales sur 9 antigènes dont 2 parmi ces antigènes sont introduits comme nouveau vaccins avec l appui de GAVI. Le système de vaccination a connu ces dernières années un appui considérable de la part des partenaires. A part les partenaires principaux l UNICEF et l OMS d autres partenaires comme GAVI et JICA portent des appuis considérables dans l achat des nouveaux vaccins et l amélioration de la chaine de froid. L approche ACD (Atteindre Chaque District) est mise en œuvre depuis 2008 et a permis de réduire les écarts en matière de couverture vaccinale entre la population urbain et la population rurale ou enclavée. Les couvertures vaccinales vacillent entre 75 et 94% on ne note pas des districts ayant des couvertures vaccinales moins de 50%. En effet des épidémies liées aux maladies évitables par la vaccination ne sont pas enregistrées ces dernières années. Toutefois, des efforts doivent
être entrepris pour maintenir les couvertures de chaque district a plus de 80% comme préconisé dans le document de stratégie globale de la vaccination GIVS Les principales causes de l instabilité de la couverture vaccinale sont entre autres: (i)la mobilité du personnel, les personnes formées ne restent pas assez longtemps à leurs postes initiaux, (ii) la logistique pour accéder régulièrement les zones difficiles d accès, (iii) le faible pouvoir d achat qui limitent les possibilités financières des familles à se rendre a la formation sanitaire pour recevoir les prestations de vaccination. Et il faut noter que les Comores ont bénéficié depuis décembre 2012 d un financement pour le renforcement du système de santé en faveur de la vaccination pour une période 2,5 ans. Graphique 5 : Evolution de la couverture vaccinale de routine pour tous les antigènes de 2006 à 2011 en Union des Comores Mwali Ndzuwani Ngazidja 120 100 80 60 100,53 100,28 73,24 97,59 97,35 87,44 87,44 77,56 77,36 102,44 91,88 91,09 94,29 87,51 63,4 40 20 0 BCG DTCHépBHib 3 POLIO 3 ROUGEOLE Vitamine A 1ere dose Sources : Rapport PEV 2011-PPAC 2012 4A.II. SITUATION DE MISE EN OEUVRE La mise en œuvre des politiques et plans stratégiques a permis en Union des Comores de concevoir un cadre de survie de l enfant pour améliorer le système de santé et garantir une offre de services progressivement accrue et flexible. Il intègre des services avérés à haut impact, abordable et facile à mettre à l échelle, par le biais de paquets d interventions à travers des protocoles. Ces interventions ont une corrélation directe avec l atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) et la levée des goulots systémiques qui se dressent devant l atteinte de ces objectifs. 19
RAPPORT NATIONAL Capacité nationale de suivi et évaluation (Atouts et Faiblesses) Forces OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Faiblesses Certaines faiblesses ont été relevé, notamment : - L insuffisance des capacités techniques et matérielles des districts sanitaires pour gérer la mise en œuvre des soins cliniques au niveau opérationnel. - La faible couverture effective des interventions de promotion et de prévention: la pratique de l Allaitement Maternel Exclusif; la prise en charge correcte et systématique des cas de diarrhée, de la pneumonie, du paludisme, de la malnutrition modérée et du nouveau-né de petit poids de naissance; l accès à une source d eau potable avec un moyen de stockage correct et l usage de toilette adéquate. - Insuffisance des ressources humaines formées sur les paquets intégrés et motivés : 20 Dans la mise en œuvre des interventions axées sur la santé de l enfant, il a été crée au sein du Ministère de la santé, une Direction de l Information et des Statistiques Sanitaires depuis 2010 et un service de la surveillance épidémiologique. Plusieures interventions ont été réalisées, notamment : - Le renforcement des capacités du personnel en charge du système national de l information et des statistiques sanitaires aussi bien du niveau central que insulaire en bénéficiant des formations et matériel informatique avec des mobiliers de bureau. - Des indicateurs ont été définis et le cadre normatif du SIS a été révisé et mise en œuvre. Après la phase test réalisée dans deux îles, la généralisation au niveau de l ensemble de tous les districts. - Des outils de gestion de l information ont été développés. Les installations et les formations du personnel en charge de système d information sont en cours. - La surveillance épidémiologique des maladies, notamment celle des maladies cibles du PEV constitue pour le ministère de la santé un système d alerte précoce. - Des supervisions intégrées se réalisent au niveau régional et périphérique. - La disponibilité des ressources pour la réalisation des activités de surveillance avec l appui des partenaires. - L existence des réseaux communautaires pour le suivi des activités, notamment, de la vaccination, du paludisme et du SIDA. l insuffisance des agents communautaires entrave la pérennité des activités au niveau des familles et communautés. En effet, la majorité des villages et communautés ne possèdent pas encore des agents communautaires et les matrones formées. Il faut ajouter à cela la faible motivation et l absence de moyen de mobilité de l effectif disponible. - Insuffisance intrants indispensables à la mise en œuvre de la prise en charge intégrée des maladies de l enfant au niveau communautaire. - Faible accès aux services programmables : matérialisé par le faible niveau de couverture effective des services orientés vers les populations; en particulier, la qualité des prestations de service n est pas souvent conforme aux normes. La vaccination complète des
enfants avant l âge de 12 mois, bien qu en nette progression, n atteint pas encore le niveau universel recommandé (90% pour Penta 3 et VAR). - Insuffisance de la prise en charge au niveau des établissements de soins des cas de malnutrition aigue sévère des enfants de moins de 5 ans. - Mauvaise répartition et insuffisance des ressources humaines: le personnel peu motivé et mal réparti sur l ensemble du territoire. Il faut noter que le pays dispose de 6 pédiatres et 5 gynécologues dont tous les cas de malformation chez les enfants font l objet d une évacuation systématique par manque d un chirurgien infantile. - Insuffisance de mécanismes de suivi et évaluation des indicateurs de santé avec l absence un Plan national de Suivi et Evaluation. Efficacité et efficience des programmes et interventions Les paquets d interventions ont été définis pour permettre la participation d une gamme élargie de prestataires de soins des enfants de moins de 5 ans, allant des membres de la famille/communauté aux personnes ayant été formés en soin clinique. De même, le modèle de cadre de soins pour l offre de service est agencé selon trois modes généralement appelé mode de prestation de service pour atteindre des résultats optimums en matière de soins à base familiale et communautaire, soins orientés vers les populations, et soins individuels au niveau clinique. Efficacité En tenant compte des données ci-dessus, on peut dire que le pays a fourni beaucoup d effort en matière d efficacité pour maîtriser les déterminants de ces maladies et les facteurs des risques pour les enfants de moins de 5 ans. Les efforts parmi d autres sont: - La Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant (PCIME), que ce soit du point de vue clinique ou communautaire, des formations renforcées par des supervisions. Cela permet de renforcer les capacités des agents de santé communautaire et des formations sanitaires périphériques à prendre en charge précocement et adéquatement les enfants malades. - La nutrition à base communautaire (NAC). - Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) à travers sa politique de vaccination de routine et de campagne contre les maladies traditionnelles (Tuberculose, Diphtérie, Coqueluche, Tétanos et Rougeole) ainsi que l introduction des nouveaux vaccins (anti- Hépatite B et anti Hemophilus influenzae de type b) et l intégration d autres activités de survie de l enfant (déparasitage et vitamine A), a beaucoup contribué à la diminution voire disparition de certaines de ces maladies en tant que problème de santé publique. En maintenant des couvertures vaccinales élevées et en continuant la surveillance de ces maladies évitables par la vaccination, l impact sera des plus bénéfiques. 21
RAPPORT NATIONAL Efficience OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Par ailleurs, certaines actions ont été menées pour faciliter l accessibilité aux soins dans les structures sanitaires dans l équité et l égalité, mais aussi à moindre coût. On peut noter, par exemple : Mécanismes de financement (National, Régional ou International) - La mise en œuvre d un paquet intègre des interventions à haut impact réduit la verticalité des programmes et les couts pouvant être liés à chaque programme. - La gratuité de la vaccination chez tous les enfants dans les structures sanitaires. - La gratuité du traitement des cas de paludisme simple dans toutes les formations sanitaires des districts et les CHRI du pays. - Les campagnes de distribution à grande échelle de Moustiquaires Imprégnées de Longue Durée d efficacité (MILD). - La mise à échelle de la politique de prise en charge gratuite avec les Combinaisons Thérapeutiques à base d Artémisinine (ACT). - La mise à échelle des moyens de diagnostic biologique, le traitement de masse et la Pulvérisation Intra - Domiciliaire d Insecticide à effet rémanent à Mohéli. - La mise en place de l approche performance à Ndzuani et Mwali. Aux Comores, les dépenses de santé sont supportées majoritairement par les ménages suivis respectivement par les bailleurs externes et par l Etat (5,8% en 2010). En regardant le graphique ci-après, les données montrent que la part de budget de l Etat allouée à la santé n est pas stable. Cette instabilité est d autant plus inquiétante que l enveloppe budgétaire globale est en deçà de la recommandation formulée lors du Sommet des chefs d Etat à Abuja, c'est-à-dire investir 15% du budget national au bénéfice de la santé de la population. 22
Graphique 6 : Pourcentage des dépenses totales de santé par rapport au budget de l Etat 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8,6 6,29 5,8 2,19 2001 2005 2008 2010 Sources : Ministère des Finances et du Budget, DNB, TOFE, Statistiques Économiques et Financières, 2010 Il ressort aussi que : - Les ménages représentent environ 68% des dépenses totales de santé pour le paiement direct. On estime que près des deux tiers du financement du système de santé aux Comores y compris les transferts des fonds de la Diaspora. Outre, la part indirecte du financement des ménages ne représente qu environ 7,8% du financement total des ménages, soit 7,2% des mutuelles d entreprises et 0,6% des mutuelles communautaires villageoises. - Le financement extérieur de la santé représente environ 6,8% à 7,4%. Il faut noter que ce financement est difficile à évaluer du fait de la faible coordination de l appui extérieur. Le programme d investissement public (PIP) indique certains appuis financiers des bailleurs, notamment: Agences du Système des Nations Unies, Fonds Mondial, Agence Française pour le Développement (AFD) et quelques projets financés par la coopération bi et multilatérale (en particulier français, japonais, chinois). Les donateurs privés (en particulier du Golf), les ONG (liées à la diaspora par exemple) n apparaissent pas dans ces chiffres. Dans le cadre du suivi des interventions pour la survie de l enfant comorien, les parties prenantes du secteur de la santé doivent multipliés leurs efforts, plus particulièrement, à l accessibilité financière aux soins de santé pour la prise en charge des la survie de l enfant de moins de 5 ans. A cet effet, certaines ressources des fonds extérieurs ont été déjà acquises par le biais des accords bilatéraux et multilatéraux, notamment : PASCO2/AFD pour l appui à la prise en chargé de la santé de la mère et de l enfant, RSIE2/COI pour la surveillance épidémiologique, RSS-GAVI pour la vaccination, Série 9 des programmes SIDA et Paludisme, etc. D autres ressources additionnelles sont probables afin d assurer la continuité des interventions traceurs d ici 2015, suite à la remise de la dette par rapport au point d achèvement de l initiative PPTE. En plus de cela, le gouvernement comorien a lancé un processus de mobilisation de ressources com- 23
RAPPORT NATIONAL plémentaires auprès ses partenaires habituelles pour l augmentation des ressources relatives à l appui technique et financier. Durabilité des progrès réalisés et des stratégies déployées OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS La durabilité des progrès et des stratégies déployées doivent se baser sur des priorités ci-après pour la levée des goulots d étranglement, notamment: - Amélioration de la disponibilité et de l accessibilité du paquet intégré d interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant. - Augmentation de la demande et de l utilisation des services par les populations notamment les groupes vulnérables. - Création d environnements institutionnel, réglementaire et économique favorables au passage à l échelle du paquet d interventions à haut impact. - Renforcement de la communication et du partenariat. Pour accompagner cette durabilité, les principes directeurs des stratégies déployées reposent sur celles retenues pour la région africaine et sur la Convention des Droits de l Enfant (CDE) dont: - Promotion de la croissance, le développement du fœtus et de l enfant de 0 à 5 ans dans les interventions des programmes liées à la santé de l enfant. - Accessibilité aux formations de santé à moindre coût pour la prise en charge des enfants de moins de 5 ans sans distinction. - Mise en œuvre des interventions de santé qui sont basées sur les droits humains afin de garantir la protection des enfants les plus vulnérable. - Mise en place des mécanismes d intégration et coordination pour que les interventions prioritaires proposées par les différents niveaux du système de santé, soient cohérentes, efficaces et mieux adaptées aux besoins de la survie de l enfant. - La collaboration multisectorielle pour la réalisation des interventions liées à la santé de l enfant, notamment, en matière de nutrition et d hygiène, etc. - Promotion de nouveaux partenariats et le renforcement de partenariats existants. 24
4A.III. DEFIS ET PRIORITES Les défis à relever sont les suivants : - L amélioration de la connaissance du problème et des mesures de prévention de l allaitement maternel exclusif. - La mise en œuvre de la PCIME clinique et de l approche Atteindre Chaque District (ACD). - L augmentation des infrastructures et des équipements de prise en charge en base communautaire des maladies de l enfant. - La Prise en charge précoce et efficace des nouveau-nés. - La disponibilité du personnel qualifié dans les formations sanitaires. - Le renforcement du système de surveillance épidémiologique dans toutes ses composantes. - L accessibilité financière universelle à la santé à travers la promotion des mécanismes alternatifs de financement (Mutuelles, assurances maladies obligatoires, fonds extérieurs additionnels, etc). - Le développement des stratégies intégrées pour la promotion de la santé, notamment, en matière de nutrition et de vaccination. - La généralisation de l approche financement basé sur la performance dans les formations sanitaires. - Le renforcement de la coordination des interventions des différents partenaires au développement la survie de l enfant. Les priorités s articulent autour des interventions suivantes : - L augmentation de l accès et l utilisation des services chargés de la santé de l enfant à travers à haut impact, notamment sur la malnutrition, la vaccination, etc. - La production des différentes catégories de personnel requis par l utilisation optimale des opportunités à l intérieur et à l extérieur du pays. - L accessibilité financière universelle à la santé à travers la promotion des mécanismes alternatifs de financement (Mutuelles, assurances maladies obligatoires, etc). - Le développement des approches contractuelles de financement basé sur la performance. - Le renforcement de la coordination des interventions des différents partenaires au développement du secteur de la santé. 25
RAPPORT NATIONAL Conclusions et recommandations OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS En principe, les résultats tendanciels de la revue marquent une détermination forte de la part du Gouvernement comorien et ses partenaires pour l amélioration de la santé de l enfant, presque toutes les proportions des risques de goulot sont significatives. Cela montre une bonne base que d ici 2015, l OMD 4 sera atteint par la mise en échelle des interventions à haut impact définies dans les politiques, les plans et les stratégies de développement sanitaires en Union des Comores. Les principales recommandations prioritaires ci-après doivent être mise en œuvre en faveur de la santé de l enfant pour atteinte les niveaux des indicateurs 4.1, 4.2 et 4.3 de la cible 4A d ici 2015. Il s agit de: - L amélioration des différents mécanismes existants de supervision et de monitorage pour assurer une supervision régulière, une collecte et analyse systématiques des données sur les indicateurs traceurs et l identification des problèmes et la formulation des actions correctrices appropriées. - La réalisation des autres types d évaluation et d enquête pour mesurer l impact des interventions et les progrès réalisés dans la réduction de la mortalité néonatale, infantile et infanto-juvénile. - Le renforcement des capacités techniques des structures sanitaires en matériel et personnel de santé en quantité et en qualité. - La mise en œuvre des interventions à haut impact et à moindre cout, notamment sur la malnutrition, la vaccination et les autres pour le développement de la survie de l enfant. - Le renforcement des supervisions effectives et du système de surveillance intégrée des maladies et nutritionnelle suivant la fréquence requise. - La mobilisation des autres ressources additionnelles pour le financement des interventions à hauts impacts liées à la survie de l enfant. - Le renforcement de l approche financement basé sur la performance à tous les niveaux. 26
RAPPORT NATIONAL Bibliographie OMD 4 : REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Politique Nationale de la Santé 2005-2015. Politique Nationale de la Nutrition et Alimentation,2012. Politique Nationale de la Solidarité. Plan National de Développement Sanitaire 2010-2014. Plan National de développement des RHS 2010-2014, révisé en 2012. Rapport de 1ere année de la mise en œuvre du DSCRP. Plan stratégique de la Survie de l enfant 2013-2015. Plan Pluriannuel Complet 2011 2014, révisé en 2012. Plan Stratégie de la Survie de l Enfant, perspective 2013-2015. Feuille de route pour la Réduction de la mortalité maternelle et infantile. Enquête sur l élimination des tétanos maternels. Enquête Step - Wise sur les Maladies non Transmissibles,2011. Recensement Général de la Population de l Habitat, 1991 et 2003. Plan National de Développement des Ressources Humaines en Santé 2010-2014, version révisée en 2012. Revue du PNLP 2010 2011. Rapport annuel de la Banque Centrale des Comores, 2010. Statistiques Mondiales Sanitaires, OMS, 2013. EDS, Direction Nationale des Statistiques, Comores, 1996. Rapport des OMD, Comores, 2003, 2005 et 2009. Document de Stratégie de Croissance et de Réduction de la Pauvreté, document intérimaire, Juin 2003. Rapport National sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), PNUD, novembre 2003. Rapport de l Organisation Mondiale de la santé, 2011. Enquête STEP Wise sur les facteurs de risque des Maladies non Transmissibles en Union des Comores, 2011. Enquête de séroprévalence de Sherbrooke, 2003. Statistiques Sanitaires Mondiales, OMS, 2013. RGPH, Direction Nationale des Statistiques, Comores, 1991. EDS, Direction Nationales des Statistiques, Comores, 1996. MICS, Direction Nationale des Statistiques, Comores, 2000. Rapport OMD, Comores, 2009, Statistiques du Système des Nations Unies, 2007. EDS-MICS, Direction Nationales des Statistiques, Comores, 2012. Statistiques Sanitaires Mondiales, OMS, 2013. Plan Pluriannuel Complet, perspective 2011-2014, Comores, révisé en 2012. 28
RAPPORTS THEMATIQUES 2013 - OMD 1 ELIMINER L EXTRÊME PAUVRETE ET LA FAIM RAPPORT NATIONAL TOUS ENSEMBLE Union des Comores! " # $ % & ' & () *!"#$%&'"$%()'*+," Le gouvernement de l Union des Comores et le Système des Nations Unies, ensemble avec leurs partenaires au développement, oeuvrent pour un Comores prospère, stable et vert où prévalent l équité et la solidarité.!""" #!""$ #!""! #!""% #!""&# RAPPORTS THEMATIQUES 2013 4 REDUCTION DE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Union des Comores! " # $ % & ' & () *!"#$%&'"$%()'*+,"! " # $ % & ' & () *!"#$%&'"$%()'*+,"!""' #!""( #!"") #!""* #!""+ #!"$" #!"$$ #!"$! #!"#$ #!"$& #!"$'