LES MUSCLES FLECHISSEURS COMMUNS DES DOIGTS

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D ANATOMIE, D IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES LES MUSCLES FLECHISSEURS COMMUNS DES DOIGTS Par Pierre LHOMMET LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D ANATOMIE, D IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES LES MUSCLES FLECHISSEURS COMMUNS DES DOIGTS Par Pierre LHOMMET LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

Nous tenons à remercier : Monsieur le professeur Rogez pour nous avoir confié ce sujet et nous avoir guidé tout au long de cette étude. Mr Blin Yvan et Mr Lagier Stéphane pour leur aide et leurs conseils. Le Dr E. Gaisne pour le temps qu il m a donné et la qualité de son accueil.

SOMMAIRE INTRODUCTION I- RAPPELS ANATOMIQUES 1)- Anatomie descriptive des muscles fléchisseurs communs des doigts A- Le muscle fléchisseur superficiel 1) Insertions proximales 2) Faisceaux et tendons B- Le muscle fléchisseur profond 1) Insertions proximales 2) Faisceaux et tendons C- Les muscles lombricaux 2)- Gaines ostéofibreuses des doigts 3)- Vascularisation 4)- Innervation 5)- Anatomie fonctionnelle des fléchisseurs communs des doigts II- RESULTATS 1)- Matériel et méthodes 2)- Dissections III- APPLICATIONS CLINIQUES ET CHIRURGICALES CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION La main est un organe complexe, véritable outil pour l Homme, tant par son aspect sensoriel que par sa fonction motrice. Celle-ci est principalement centrée sur sa capacité de préhension, permise par un ensemble complexe de structures osseuses, fibreuses et musculaires. Dans cette organisation interviennent de façon essentielle les muscles fléchisseurs communs des doigts. C est pourquoi nous avons voulu étudier ces deux muscles, ainsi que les lombricaux qui leur sont associés. Nous avons essayé, au cours de ce travail, de mettre en évidences les données classiques concernant ces muscles et nous sommes intéressé au phénomène particulier qu est le doigt à ressaut. Pour cette étude nous analyserons d abord l anatomie descriptive de ces muscles de manière séquentielle, puis nous étudierons leur vascularisation, leur innervation et leur rôle fonctionnel. Nous conclurons ensuite sur ce phénomène de ressaut.

I- RAPPELS ANATOMIQUES 1)- Anatomie descriptive des muscles fléchisseurs communs des doigts A- Le muscle fléchisseur superficiel 1- Insertions proximales Le fléchisseur superficiel des doigts appartient à la catégorie des muscles épitrochléens, comprenant aussi, de dedans en dehors : le fléchisseur ulnaire du carpe, le long palmaire, le fléchisseur radial du carpe et le rond pronateur. Ces muscles forment un tendon commun au coude, rendant difficile toute différentiation nette des tendons entre eux. Notre fléchisseur superficiel trouve sa place entre le fléchisseur ulnaire du carpe médialement et le fléchisseur radial latéralement, partiellement recouvert par ces muscles et par le long palmaire. Son insertion se fait sur une arcade tendineuse concave en haut et en dehors, partant de la face antéroinférieure de l épicondyle médial et de l apophyse coronoïde de l ulna en dedans, jusqu au premier tiers proximal de la diaphyse radiale en dehors. Ses insertions se continuent le long de la ligne oblique du radius (bord antérieur) ainsi que sur la partie latérale de la membrane interosseuse tendue

entre radius et ulna. Elles sont comprises entre le fléchisseur propre du pouce (au dessous et en dedans) et le supinateur (au dessus et en dehors). Quelques rapports importants peuvent déjà être remarqués à ce niveau. Ainsi passant dans l arcade tendineuse, le nerf médian va s accoler au fléchisseur superficiel, circulant dans sa gaine pour ne s en séparer qu au niveau du poignet. Comme nous avons pu le noter sur l un de nos sujets, il pourra également être accompagné de façon variable, d une artère interosseuse dont l origine est à la fois ulnaire et radiale. 2- Faisceaux et tendons Le corps musculaire se divise assez rapidement en 4 faisceaux : 2 faisceaux superficiels provenant des fibres épitrochléo-ulnaires superficielles et 2 faisceaux profonds provenant des fibres radiales et des fibres épitrochléoulnaires profondes du muscle avec 2 configurations rencontrées lors des dissections. Sur 2 sujets, on a retrouvé la disposition la plus fréquente, les faisceaux superficiels étant à l origine des tendons du III et du IV alors que les tendons du II et du V dérivaient de faisceaux plus profonds d aspects digastriques. Sur un troisième sujet, une variation révélait un IV et un II superficiels alors que les faisceaux profonds donnaient le III et le V. Sur les trois pièces cependant nous avons pu remarquer que le faisceau du V se séparait de façon tardive de la face postérieure de celui du IV. Cette disposition peut expliquer la difficulté à séparer les mouvements de flexion du IV et du V. On note également une nette différence de calibre entre les tendons, avec un tendon du V de diamètre toujours très faible. Les tendons, très longs, formés avant le retinaculum des fléchisseurs, passent sous celui-ci puis s insèrent par 2 bandelettes distales sur les bords latéraux des deuxièmes phalanges des 4 derniers doigts. Au niveau du poignet, sous le retinaculum, ces tendons se disposent selon la configuration des faisceaux dans l avant-bras et ont un important rapport, le nerf médian, qui, lorsqu il sera trop comprimé, sera responsable d un syndrome du canal carpien. Au niveau du carpe, les tendons, se déploient en éventail dans un même plan et s engagent dans les poulies métacarpiennes, puis phalangiennes et se divisent vers le tiers supérieur de la première phalange en deux languettes qui, laissant passer le tendon du fléchisseur profond par un mouvement de torsion (les bords internes deviennent externes et inversement) se réunissent, échangent des fibres, formant ainsi le chiasma tendineux de camper, puis se séparent à nouveau pour finalement s insérer au niveau des crêtes marginales qui bordent latéralement la face antérieure de la deuxième phalange.

Le tendon du fléchisseur superficiel est ainsi «perforé» par celui du fléchisseur profond. B- Le muscle fléchisseur profond 1- Insertions proximales Le muscle fléchisseur profond présente plusieurs insertions osseuses, membraneuses et aponévrotiques. a) osseuses - sur les 2/3 supérieurs des faces antérieurs et internes de l ulna ainsi que sur ses bords antérieurs et postérieurs. Ses insertions se font en au-dessous de l apophyse coronoïde et entre les insertions du brachial antérieur (en dedans) et du supinateur (en arrière et en dehors). - Sur le versant antérieur du bord interne ou interosseux du radius au-dessous de la tubérosité bicipitale. Entre ces insertions osseuses, la continuité est assurée par une arcade fibreuse d où partent quelques fibres charnues.

b) Membraneuses et aponévrotiques Un mélange de fibres charnues et de courtes fibres tendineuses vont s insérer sur la moitié interne de la face antérieure de la membrane interosseuse. Ces insertions se font au même niveau que les insertions ulnaires, c'est-à-dire sur le 1/3 supérieur de la face profonde de l aponévrose antébrachiale. 2- Faisceaux et tendons Le corps charnu ainsi constitué se divise en trois ou quatre faisceaux accolés les uns aux autres dont le premier, pour l index, sera d un calibre supérieur aux autres. Une lame tendineuse leur fait suite jusqu à la partie inférieure de l avant bras où apparaîtront les tendons.. Contrairement au fléchisseur superficiel, les tendons, plus volumineux, restent ici dans un même plan et descendent vers la main, étroitement serrés entre audessus, le fléchisseur superficiel, et au-dessous, le carré pronateur. Dans le canal carpien, toujours dans un même plan, le tendon le plus interne va se diviser et donner les tendons pour le IV et le V (uniquement s il n y avait que 3 faisceaux, ce qui est la configuration la plus courante.) ce qui explique encore une fois la difficulté à séparer les mouvements de flexion des deux derniers doigts. Au niveau de la paume de la main les muscles lombricaux s attachent aux tendons fléchisseurs communs dont chacun diverge vers le doigt correspondant. Il peut ainsi parcourir la face antérieure des deux premières phalanges, «perforer» le tendon du fléchisseur superficiel, auquel il sera fixé au niveau du chiasma tendineux par un frein ou vinculum, et devenant superficiel, il s aplatit légèrement, puis s étale pour s insérer finalement sur la face antérieure de la base de la phalange distale.

C- Les muscles lombricaux Les deux premiers lombricaux naissent sur les bords externes et antérieurs du tendon du II et du III. Les deux derniers s insèrent sur les bords latéraux et sur la face antérieure des tendons entre lesquels ils sont compris c'est-à-dire sur les tendons fléchisseurs profonds des troisième, quatrième et cinquième doigts. Leur trajet s effectue vers l arrière de la première phalange, vers le tendon de l extenseur du doigt correspondant, sur lequel il va s insérer. 2)- Gaines ostéofibreuses des doigts Les gaines ostéofibreuses des doigts s étendent de l articulation métacarpophalangienne à la partie moyenne de la troisième phalange. Elles présentent un aspect semi-cylindrique dont les limites sont constituées en arrière par le plan osseux des trois phalanges et en avant par une gaine fibreuse épaisse et solide, disposée en gouttière et insérée sur les crêtes marginales osseuses que l on observe sur la face antérieure de chaque phalange. Ceci forme un véritable tunnel dans lequel se logent les tendons fléchisseurs et la gaine synoviale qui les accompagne. La constitution de cette gaine est très variable : - au niveau des phalanges, elle est très résistante, constituée de fibres circulaires disposées en demi-anneaux dont l ensemble forme le ligament vaginal. - Au niveau des articulations interphalangiennes la structure est amincie, composée de fibres obliques entrecroisées formant le ligament crucial. Cette fragilité est due aux mouvements de flexion des doigts et peut être responsable de panaris de la gaine (par infiltration du pus dans la gaine). A sa partie supérieure (au niveau de la tête du métacarpe correspondant) la gaine se continue par une formation analogue évasée en entonnoir. C est par cet interstice que vont passer les tendons fléchisseurs. La paire de tendons sera comprise dans une gaine synoviale, elle-même en contact étroit avec les vaisseaux et nerfs collatéraux palmaires donnant des branches pour la vascularisation des tendons par l intermédiaire de mésotendons ou vincula. En définitive cette gaine jouera un véritable rôle de poulie de réflexion dans les mouvements de flexions de phalanges et principalement dans le mouvement dit de «gâchette» (flexion interphalangienne).

3)- Vascularisation La vascularisation artérielle est faite principalement par l artère radiale et par l artère ulnaire. L artère radiale naît de l artère brachiale au dessous du pli du coude en regard du col du radius, et circule au dessous du brachio-radial, en avant du fléchisseur superficiel. Elle va donner ses branches pour le fléchisseur superficiel puis gagner la tabatière anatomique entre le brachio-radial latéralement et le fléchisseur radial du carpe médialement. Elle contourne alors le carpe et va s anastomoser avec le rameau palmaire profond de l artère ulnaire pour donner l arcade palmaire profonde. L artère ulnaire prend son origine au même niveau que l artère brachiale, puis s engage sous l arcade du fléchisseur superficiel des doigts, lui donne quelques branches et continue son trajet, circulant dans la gaine du fléchisseur profond des doigts, qu elle vascularise, vers le canal de Guyon et s anastomose dans la paume de la main avec le rameau palmaire superficiel de l artère radiale pour former l arcade palmaire superficielle. Les arcades palmaires donnent alors des branches digitales et lombricales qui seront responsables pour la vascularisation des tendons des fléchisseurs (entre autre par l intermédiaire des vincula) et des lombricaux. Pour sa vascularisation, le fléchisseur profond des doigts reçoit par ailleurs des branches venant de l artère interosseuse antérieure située sous lui. Lors de nos dissections, il nous est arrivé également de rencontrer une artère interosseuse naissant à la fois des artères radiale et ulnaire, et circulant avec le nerf médian dans la gaine du fléchisseur superficiel. Cette artère donnait plusieurs branches au fléchisseur superficiel et remplaçait l artère radiale au niveau de l arcade palmaire superficielle qui restait limitée à une simple anastomose entre la deuxième et la troisième artère digitale palmaire commune.

4)- Innervation Les nerfs des muscles fléchisseurs communs des doigts viennent du médian et de l ulnaire. Le médian (C6C7C8Th1) passe entre les deux chefs du pronateur rond et sous l arcade tendineuse du fléchisseur des doigts. Il peut ainsi envoyer des fibres aux deux fléchisseurs communs puis continuer son trajet dans la gaine du fléchisseur superficiel. Un peu au-dessus du retinaculum, il va s extérioriser au bord latéral des fléchisseurs pour ensuite passer dans le canal carpien. Au niveau de la main il va donner les nerfs collatéraux palmaires pour les trois premiers doigts ainsi que le nerf collatéral palmaire externe du IV. Il est également responsable de l innervation des deux premiers lombricaux. Le nerf ulnaire (C8Th1) passe au niveau du coude par la gouttière épitrochléoolécrânienne et suit le trajet de l artère ulnaire dans la gaine du fléchisseur profond à sa face antérieure. Il laisse à ce niveau des branches pour les deux muscles fléchisseurs communs et se termine au niveau de la main en innervant les deux derniers lombricaux et en donnant le nerf collatéral palmaire interne du IV et les nerfs collatéraux palmaires du V. 5)- Anatomie fonctionnelle des fléchisseurs communs des doigts Ainsi que leur nom l indique ces muscles sont des fléchisseurs des doigts (II, III, IV et V), utilisant les gaines fibreuses comme de véritables poulies de réflexion sur lesquelles glissent les tendons et leurs gaines synoviales. Le fléchisseur commun superficiel fléchit la deuxième phalange sur la première et secondairement le doigt sur la main et la main sur l avant-bras. Mais des études électromyographiques ont montré qu il n intervenait que lors de prises de force de la main, les flexions sans résistances dépendant uniquement du fléchisseur profond. Le fléchisseur commun profond, quant à lui, fléchit la troisième phalange sur la deuxième, puis la deuxième sur la première, déterminant ainsi le mouvement de gâchette. Secondairement, il fléchit la première phalange sur la main et la main sur l avant-bras, en coopération avec le fléchisseur superficiel pour des efforts plus violents. En effet celui-ci, immédiatement au-dessous du retinaculum, possède un bras de levier élevé à ce niveau et se montre plus efficace pour, par exemple, le transports d objets lourds et ce notamment, avec un poignet en légère extension.

On note également que pour une bonne flexion des deux dernières phalanges les fléchisseurs communs des doigts nécessitent une immobilisation de la première phalange grâce à une contraction primitive (concentrique ou excentrique suivant le mouvement) des extenseurs. Nous devons remarquer cependant que les véritables fléchisseurs des premières phalanges restent les muscles intrinsèques de la main avec principalement les interosseux palmaires. Associés à eux et attachés aux tendons du fléchisseur profond, les lombricaux sont, pour leur part, fléchisseurs de la première phalange sur la paume de la main et extenseurs des deux dernières. Les mouvements des doigts sont donc le résultat d un équilibre harmonieux entre un ensemble de muscles agonistes et antagonistes, extrinsèques et intrinsèques

II- RESULTATS 1) Matériel et méthodes Notre étude est basée sur quatre dissections : quatre bras gauches de femmes dans un souci de comparaison des pièces entre elles. Les deux premiers sujets étaient formolés. Le troisième sujet était frais. Le dernier a été congelé pour la réalisation de coupes. La dissection s est faite à chaque fois de manière identique. Au niveau de l avant bras, l incision a été effectuée du pli du coude au poignet, de façon médiane, avec deux incisions transversales aux extrémités afin de dégager le plan cutané. Sur chaque pièce nous sommes allés de la superficie vers la profondeur en essayant de mettre le plus d éléments possibles en valeur. Au niveau de la main nous avons procédé en deux temps : dans un premier temps, pour la paume, nous avons effectué une incision médiane reliant deux incisions transversales au niveau du poignet et à la base des doigts. Ensuite on a pu disséquer chaque doigt un par un. 2) Dissections Sur cette dissection nous avons cherché à mettre en valeur l insertion proximale des fléchisseurs sur l épitrochlée et leur environnement vasculaire et nerveux. Nous n avons pas pu prendre de photos de la vascularisation veineuse de l avant-bras car les vaisseaux de petits calibres séchaient trop vite. Cependant sur deux pièces nous avons noté la densité de leur réseau, soumis à de multiples configurations, et nous avons pu remarquer la convergence du réseau superficiel vers les veines céphaliques et basiliques que nous avons mises en valeur sur cet avant bras gauche en vue antéro-médiale.

Haut Gauche Veine basilique Artère brachiale Tendon commun des muscles épitrochléens Nerf médian Veine céphalique Muscle biceps brachial Sur la photo suivante nous avons mis en évidence la vascularisation du fléchisseur superficiel par l artère ulnaire ainsi que son innervation par le nerf médian qui court dans sa gaine synoviale (que nous avons ouverte ici) et le nerf ulnaire inclus dans la gaine du fléchisseur profond.

Haut Gauche Nerf ulnaire et branches Fléchisseur commun superficiel des doigts Fléchisseur ulnaire du carpe Artère ulnaire Nerf médian

Ici nous avons réséqué le fléchisseur ulnaire du carpe, afin de mettre en évidence la vascularisation du fléchisseur profond des doigts par l artère ulnaire. Les deux branches trouvées passent par-dessus le nerf et s enfoncent directement dans le muscle. Haut Gauche Nerf ulnaire Fléchisseur commun superficiel Artère ulnaire et branches Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur commun profond

Sur cette vue d avant bras en face antérieure, nous avons mis en évidence une artère interosseuse, vascularisant le fléchisseur superficiel, naissant de la radiale et de l ulnaire et circulant avec le nerf médian. Cependant nous n avons pas noté la présence de nerf interosseux associé. Haut Gauche Nerf ulnaire Artère ulnaire Artère interosseuse Fléchisseur commun superficiel Fléchisseur commun profond Nerf médian

Ci-dessous, le fléchisseur superficiel a été enlevé, permettant de voir les insertions latérales du fléchisseur profond, ainsi que sa vascularisation par l artère interosseuse antérieure. On note également le trajet de l artère radiale en dedans du brachio radialis et contre le fléchisseur superficiel. Haut Gauche Fléchisseur commun profond Brachio radialis Artère radiale Artère interosseuse antérieure et branches Fléchisseur propre du pollex Carré pronateur

Sur ces deux photos le retinaculum des fléchisseurs est ouvert permettant d apprécier la disposition des tendons des fléchisseurs. Au dessous, le trajet des tendons du fléchisseur profond a été mis en évidence avec ses insertions distales et les insertions des lombricaux. Haut Fléchisseur ulnaire du carpe Tendon du IV Tendon du V Gauche Fléchisseur radial du carpe Tendon du fléchisseur superficiel III Tendon du II Nerf médian Haut Gauche Tendons du fléchisseur profond des doigts dans un même plan Muscles Lombricaux

Sur les deux coupes suivantes nous avons essayé de mettre en évidence les rapports des fléchisseurs et la disposition de leur tendons, un peu au dessus du retinaculum et au niveau de la partie inférieure du retinaculum. Paume Gauche Tendons du fléchisseur commun superficiel Tendons du fléchisseur commun profond Artère ulnaire Nerf ulnaire Artère radiale Carré pronateur Nerf médian Ulna Radius

Paume Gauche Retinaculum des fléchisseurs Nerf ulnaire Nerf médian Tendons du fléchisseur commun superficiel Tendons du fléchisseur commun profond

Pour pouvoir mettre en valeur les insertions distales du fléchisseur commun superficiel, nous avons retiré les tendons du fléchisseur commun profond, ce qui nous a permis de noter également l épaisseur et la rigidité des poulies ostéo fibreuses. Haut Gauche Poulie ostéofibreuse Insertions du fléchisseur commun superficiel Sur cette photo, nous avons voulu montrer les muscles interosseux qui sont des fléchisseurs des premières phalanges et des rapports postérieurs du fléchisseur commun profond. Un fil de fer a été installé afin de séparer les interosseux dorsaux des interosseux palmaires. Haut Gauche Les 4 interosseux palmaires Les 4 interosseux dorsaux

Cette vue palmaire nous montre l arcade palmaire superficielle ainsi que l innervation palmaire superficielle de la main et des doigts. Cette arcade donne des artères digitales palmaires qui donnent à leur tour deux artères palmaires. On note le grand réseau d anastomoses tant nerveuses que vasculaires. Haut Gauche Nerf ulnaire Nerf médian Artère ulnaire Arcade palmaire superficielle Artère digitale palmaire commune Rameau palmaire superficiel de l artère radiale Artère digitale palmaire

Lors de notre dissection sur le deuxième sujet, nous avons rencontré cette artère interosseuse déjà vue au niveau de l avant-bras et entraînant une absence d arcade palmaire superficielle. Elle donne deux artère digitales communes palmaires, les autres naissant de l artère ulnaire. Haut Gauche Artère ulnaire Artère interosseuse Anastomose entre les artères ulnaires et interosseuses

Sur cette dernière photo, les fléchisseurs des doigts et les muscles des éminences thénar et hypothénar ont été enlevés, permettant de voir l arcade palmaire profonde dérivant de l artère radiale et d un rameau de l artère ulnaire. De plus on distingue également l innervation profonde de la paume de la main provenant du nerf ulnaire (qui a été coupé). Haut Gauche Rameau profond de l artère Branche profonde du nerf ulnaire Arcade palmaire profonde Artères palmaires métacarpie Artère principale du pouce

III- APPLICATIONS CLINIQUES ET CHIRURGICALES LE DOIGT A RESSAUT Le doigt à ressaut se manifeste par un phénomène de blocage intermittent d un tendon fléchisseur dans sa gaine ostéofibreuse. Cliniquement, le doigt à ressaut se traduit par une sensation de ressaut (ou ressort) souvent nettement perçue par le patient en voulant plier ou étendre le doigt. A un stade plus avancé, par un blocage du doigt le plus souvent en flexion nécessitant l'aide de l'autre main pour le débloquer, cette manœuvre étant douloureuse. Lorsque le phénomène est ancien et évolué il peut déjà s'accompagner d'une raideur articulaire qui ne rétrocédera pas avec le seul traitement du doigt à ressaut mais pourrait justifier d'un traitement spécifique. Ceci peut concerner un ou plusieurs doigts, l'affection pouvant être, dans le temps, bilatérale et symétrique. Les doigts ne sont pas forcément atteints au même moment. Le diagnostic reposera essentiellement sur l'examen clinique. Son origine est généralement une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur ou ténosynovite. Cette inflammation crée un véritable nodule à l'intérieur du tendon qui va progressivement constituer un obstacle mécanique à la mobilisation du doigt par la difficulté à passer dans la gaine ostéofibreuse. Ce nodule peut être perçu à la paume en regard du dernier pli de flexion palmaire. L origine en est le plus souvent rhumatismale. Il existe des formes, où l'inflammation tendineuse est liée à des gestes mécaniques répétitifs. Dans des cas plus rares - le doigt à ressaut fait suite à une plaie partielle d'un tendon fléchisseur - Il existe une forme particulière de doigt à ressaut, congénitale, se révélant dans la petite enfance, réalisant souvent la camptodactylie du pouce. Le traitement : 1) Le traitement peut être dans un premier temps médical. Il consiste en la réalisation d'une dilatation de la gaine tendineuse avec un produit d'infiltration à base de corticoïdes dont l'efficacité sous 8/10 jours peut être aussi temporaire.

2) Le traitement chirurgical peut être proposé en première ou seconde intention. L'opération consiste en une incision de quelque cms à proximité du pli de flexion palmaire pour ouvrir partiellement la gaine du tendon fléchisseur et éventuellement opérer la ténosynovite. Il s'agit d'un geste rapide, non douloureux. Il est habituellement radical et définitif. Les suites opératoires : Dès la levée de l'anesthésie, le blocage ou ressaut disparaît. Recommandations post-opératoires : mobiliser activement le doigt opéré. Cette mobilisation doit être progressive mais entreprise le jour même de l'opération pour récupérer au plus tôt toute la flexion et surtout toute l'extension de son doigt. Si l'on hésite à retendre complètement son doigt, il y a un risque d'enraidissement secondaire rapide de l'articulation. Si tel est le cas il est alors nécessaire de porter en post-opératoire une orthèse qui contribuera à redresser le doigt pour éviter l'ankylose articulaire. Sur cette photo le chirurgien opérait un doigt à ressaut sur une ténosynovite du quatrième doigt de la main gauche. Après une incision à la base du doigt, la poulie a été ouverte permettant une incision de la gaine synoviale et une résection d une partie de celle-ci. Effectivement le phénomène de ressaut, palpable avant l opération chez cette dame, a finalement disparu de façon immédiate dès la levée de l anesthésie.

CONCLUSION Ce travail nous a permis de dégager les principales caractéristiques anatomiques et fonctionnelles des muscles fléchisseurs communs des doigts. Finalement ceux-ci présentent une vascularisation et une innervation relativement proches et vont avoir une action conjointe qui leur permettra de transférer une puissance formidable au niveau des doigts, tout cela grâce à un réseau très complexe de gaines fibreuses et synoviales agissant en poulies de réflexions. Ces dissections nous ont également permis de voir la place qu occupaient les tendons des fléchisseurs au niveau de la main et d en déduire les difficultés d abord et les problèmes que pouvaient rencontrer les chirurgiens face aux exigences de respect de l intégrité des structures adjacentes. On voit ainsi toute la complexité de cette région et donc la nécessité de maîtriser et de posséder à fond son anatomie afin de conserver à l Homme ce fabuleux outil qu est la main.

BIBLIOGRAPHIE 1- BOUCHET A., CUILLERET J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle du membre supérieur et du membre inférieur. Simep Ed. Paris 1990 2- PATURET G. Traité d anatomie humaine. Tome 2 : Membres supérieur et inférieur Masson et Cie Ed. Paris 1951 3- KAMINA P. Anatomie, introduction à la clinique : myologie des membres. Maloine Ed. Paris 1987 4- ROUVIERE H. Anatomie humaine descriptive et topographique. Tome 3 : Membres, système nerveux central. Masson et Cie Ed. Paris 1970 5- MC MINN R.M.H., HUTCHINGS R.T., KAMINA P. Atlas photographique en couleurs d anatomie humaine. 2 ème édition. Delta et Spes Ed. Lausanne 1985 6- ROHEN J.W., YOKOCHI C., LUTJEN-DRECOLL E. Atlas photographique d anatomie systématique et topographique. 3ème édition Maloine Ed. Paris 1999 7- CENTRE DE LA MAIN Doigt à ressaut Publications Internet du centre de la main (Medline) 8- BOUTOLEAU C. Le muscle fléchisseur superficiel des doigts MSBM 1991/1992 9- TUBIANA R. THOMINE J.M. La main. Anatomie fonctionnelle et examen clinique. Masson Ed. Paris 1990