Les cancers cervico-faciaux Au carrefour des soins

Les cancers cervico-faciaux Au carrefour des soins CHU de Charleroi Dr Dany Brohée Oncologie médicale Chef de service d'oncologie et hématologie Ailier chimiothérapeute de l'équipe Tête&Cou

Le traitement systémique : schémas thérapeutiques et perspectives d'avenir

sites +parotide Sinus piriforme

Sites/histologies particulier(e)s Cancer de la cavité buccale Non inclus dans certains protocoles thérapeutiques par ex Erbitux et radiothérapie Cancer des sinus paranasaux Peu de données validées.cancer nasopharyngé Forme particulière liée au virus de la mononucléose dans des populations différentes

Quelques définitions place des chimiothérapies Néoadjuvante ou d'induction Avant le traitement curatif définitif Thérapeutique Radio-chimiothérapie concomitante première pour tumeurs inopérables ou à visée de préservation d'organe (larynx) Adjuvante Palliative Radio-chimiothérapie concomitante complémentaire au traitement chirurgical chez patients à haut risque, R1, N++, N+ effraction capsulaire, emboles vasculaires ou périnerveux «préventive» après traitement radical Maladie récidivante inopérable ou métastatique

Le socle

Meta-analyses MACH-NC

Schémas néoadjuvants Effet sur la survie globale Néant Pas meilleur que radio-chimiothérapie concomitante d'emblée Rôle possible Fonte tumorale Opérabilité secondaire, moins mutilante Préservation d'organe Traitement de référence «TPF» docetaxel (taxotere) cisplatine (platinol) 5fluorouracile (fluroblastine) (2 schémas ) > PF classique

Neoadjuvant : TPF >PF 2 études randomisées 1 méta-analyse

Chimio d'induction ICT-TPF TPF 75/75/750x5 vs PF classique Puis RxTh ~70Gy

Chimio d'induction ICT-TPF Posner et al 3 TPF 75/100/1000x4 vs 3 PF classique Puis CCRT avec carbopt AUC 1.5 1x/sem 7x et RxTh ~70Gy

Chimio d'induction PF-TPF méta-analyse Blanchard et al JCO 31:2854-60 ; 2013

Chimiotherapie concomitante à la radiothérapie (CCRT) Référentiel= cisplatine 100mg/m² J1 J22 J43 Poids des méta-analyses Schéma Gortec carbo-5fu S1 S4 S7! 1 seule étude, oropharynx, validée à 10 ans Cisplatine 30-40-(50) mg/m² hebdo? Carboplatine hebdo AUC 1.5-2? Cetuximab (Erbitux)? Pas de comparaison avec CCRT/cisplat

Gortec JNCI 1999

Erbitux : Bonner et al NEJM 2006 et Lancet 2009

Anticorps antirécepteur de EGF (epithelial growth factor) «Autre» spectre de toxicité Cetuximab /Erbitux Pas d'atteinte hématologique, ni rénale, ni auditive, ni neuronale Toxidermie Pas de comparaison directe avec platine 8 doses hebdomadaires dés J-7 Prix Homme 1,7 m² Cisplatine 49 /100mg, 3 doses=294 Carboplatine 222 /600mg, 3 doses=595 Docetaxel 500 /140mg, 3 doses=1314 Erbitux 938 /500mg et 188 /100mg, 1ere dose=1314, 7 doses suivantes=6566, total=7880

Comparaisons chimio/erbitux Indirecte Directe mais à valider (pas de publication définitive)

Chimio protocole Chimio hors protocole

Présentation ASCO 2013 : Ghi et coll étude 4 bras : ± induction TPF, Rxthérapie concomitante à chimio ou cetuximab Résultats équivalents/ publication définitive attendue

Radio-chimiothérapie platinol ± cetuximab Pas d'effet additif

Radio-chimiotherapie + autres anti- EGFR Etude Concert-1 avec Vectibix Etude DAHANCA avec zalutimumab Pas d'amélioration du traitement combiné par rapport à la radio-chimiothérapie cisplatine

Radio-chimio post-operatoire

Mai 2004 Radio/Chimiotherapie post-op : RxT ± cisplat 100mg/m2 J1-J22-J43

Cancers récurrents/métastatiques Traitement de référence Le vieux methotrexate (années 1950) Les pas mieux : PF, CABO, taxanes, cetuximab Challengers Chimio P100 ou CBDCA AUC5j1-4 + 5FU1000j1-4+ anti-egfr Schema «Extreme» + cetuximab/ Erbitux : OK Schema «Spectrum» + panitumumab/ Vectibix : KO (Sauf peut-être p16 neg)

ECOG 5397 Cancers récurrents ou métastatiques Platine ± cetuximab : pas d'amélioration EXTREME PF-cetuximab meilleur que PF Et les autres anti-egfr?

R/M tumeurs : EXTREME

EXTREME PFS 3,3 -> 5,6 mois RR 20 ->36%

conclusions Confirmation des bases classiques du socle Pas de révolution thérapeutique Nouveauté : cetuximab Radiothérapie concomitante Cancer récurrent/métastatique

Proposition française Digue et al. Lettre du Cancérologue 2011

Et quoi des merveilleuses molécules «ciblées»? TKI anti-egfr Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) TKI anti-egfr et anti-her-2 Afatinib (Giotrif) Lapatinib (Tyverb) Anticorps monoclonal Doligotuzumab MEHD7945A bi-valent anti EGFR + anti HER-3 Pas d'apport notable dans les situations étudiées

ESMO 2014 Madrid Knoedler et al, pour AIO trial#1108-cefcid Cetuximab us, 5FU 1000 mg J1 J8, cisplatin 30mg J1 J8, docetaxel 30mg J1 J8 vs EXTREME Pas de différence de survie PFS, OS et taux de réponse Machiels et al, pour LUX-Head&Neck 1 afatinib vs methotrexate Gains très marginaux et effets d'annonce

LUX H&N1 : les faits 1 mois de différence Survie globale inchangée : 6,8 mois vs 6 mois

Medscape Medical News > Conference News Afatinib Shows Modest Benefit in Head and Neck Cancer Zosia Chustecka