Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion UNIM Prévoyance Union Nationale pour les Intérêts de la Médecine

c Adhésion Prévoyance Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire COMPLÉTER ET SIGNER les 2 documents prévus pour les prélèvements et joindre un R.I.B. Une autorisation de prélèvement par contrat. Un seul compte Prévoyance. Pas de règlement demandé à la souscription. LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL ET LA LIASSE D ADHÉSION DOIVENT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT COMPLÉTÉS PAR L ADHÉRENT LUI-MÊME (datés et signés et précédés de la mention lu et approuvé ). Transmettre, quand nécessaire, les rapports et dossiers médicaux complémentaires en fonction des seuils de capitaux et montants demandés. Les frais occasionnés par les formalités médicales contractuelles et complémentaires demandées par l Assureur sont pris en charge par ce dernier, sauf si le postulant ne donne pas suite à sa demande pour des raisons non liées aux conditions d acceptation fixées par l Assureur. Choix Madelin : réponse IMPÉRATIVE et, si oui, fourniture d une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO Vieillesse et maladie. En cas de modification(s), rappeler l ENSEMBLE DES GARANTIES choisies et/ou maintenues. La clause bénéficiaire doit être OBLIGATOIREMENT COMPLÉTÉE en cas d adhésion ou de modification Prévoyance. N.B. : Pour l'ensemble des règles de souscription et de gestion se reporter au Tarif. Note de couverture : voir page 1 c Reçu droit d entrée UNIM : voir liasse d Autorisation de Prélèvement Bancaire. IMPORTANT : Veuillez préciser le RIB professionnel (Madelin) ou privé (non Madelin).

ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS PRÉVOYANCE N 693.110/200 et 300-693.111/000 et 100 - N 693.112/000 et 100 - N 693.113/000 N (1) :....................................................................... Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Avenant d augmentation des garanties Avenant de diminution des garanties Adhésion du conjoint GARANTIE ASSISTANCE ET SERVICES ACQUISE GARANTIE OBLIGATOIRE DÉCÈS TOUTES CAUSES page 1 (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT CELLE DE LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT (Cf. tarif page 5) OUI............ Code PAC : ADHÉRENT / REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom :................................................................ Nom de jeune fille :............................................................. Prénom :........................................................... Profession / Spécialité :................................................................................................................................ Exercée : à titre libéral en milieu hospitalier en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET :................................. Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine :................................. Adresse :......Code postal : Ville.............................................................. E-mail personnel :...................................................@........................................... N Tél. personnel :.................................... N Fax :...................................... E-mail professionnel :..............................................@....................................... N Tél. professionnel :.................................... N Fax :...................................... Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? :................................. Sport / Activité de loisirs (pratiqués) :................................. PRÉVOYANCE MONTANTS SOUSCRITS MALADIE ACCIDENT* CIRCULATION* Décès et IAD (Invalidité Absolue & Définitive)................ Montant maladie x 2 Montant maladie x 3 * Remplacé par IPAD pour les non chargés de famille GARANTIES FACULTATIVES GARANTIES FRANCHISES MONTANT SOUSCRIT FISCALITÉ IJ / RI + 3 maxi par INDEMNITÉ RENTE ANNUELLE Incapacité de travail / Invalidité rapport au décès JOURNALIÈRE D INVALIDITÉ si 100 % Durée 1095 jours 15 jours 0 jour 5 jours................................. OUI franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours 90 jours 90 jours 90 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ RELAIS + 1 maxi par INDEMNITÉ Incapacité de travail rapport à l IJ / RI JOURNALIÈRE Durée 90 jours 15 jours 0 jour 5 jours............... Cf choix ci-dessus franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ FRAIS PROFESSIONNELS Libre choix INDEMNITÉ Art. 39 et 93 Incapacité de travail JOURNALIÈRE du C.G. Durée 365 jours 30 jours 30 jours 30 jours OUI franchise à déduire 15 jours 15 jours 15 jours............... GARANTIES MONTANT FISCALITÉ Libre choix CAPITAL si 100 % IPAD Invalidité Professionnelle Absolue et Défénitive............... IPA Invalidité Permanente Accident............... RENTE ANNUELLE Libre choix si 100 % RENTE DE CONJOINT VIAGÈRE TEMPORAIRE 65 ans.................. cf choix ci-dessus RENTE ÉDUCATION.................. cf choix ci-dessus L option Loi MADELIN est choisie ou refusée pour toutes les garanties facultatives énumérées ci-dessus. Si elle est choisie, joindre une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO vieillesse et maladie. BÉNÉFICIAIRE(S) DE L ASSURANCE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent non séparé de corps, à défaut ses enfants légitimes, reconnus ou adoptifs par parts égales entre eux, à défaut son père et sa mère, par parts égales, ou le survivant d entre eux, à défaut ses ayants droit. ou Autre bénéficiaire :................................. J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je reconnais avoir reçu de la part du Conseiller UNIM, avec un exemplaire du présent Bulletin Individuel d Adhésion : la (les) notice(s) résumant la(les) Disposition(s) Générale(s) du(des) Contrat(s) d Assurance n 693.110/200 et 693.112/000 - n 693.110/300 et 693.112/100 - n 693.113/000 et n 693.111/000 et 693.111/100 ainsi que leurs éventuelles annexes ou Dispositions Particulières, confirmation du tarif pour chacune des garanties que j ai souscrites. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art. 132-5.1 du Code des assurances). Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", Fait à :.........................................................le :...................................... Exemplaire destiné à l'unim (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) écrite des mains du candidat à l'assurance)

ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS PRÉVOYANCE N 693.110/200 et 300-693.111/000 et 100 - N 693.112/000 et 100 - N 693.113/000 N (1) :....................................................................... Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Avenant d augmentation des garanties Avenant de diminution des garanties Adhésion du conjoint GARANTIE ASSISTANCE ET SERVICES ACQUISE GARANTIE OBLIGATOIRE DÉCÈS TOUTES CAUSES page 1 a (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT CELLE DE LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT (Cf. tarif page 5) OUI............ Code PAC : ADHÉRENT / REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom :................................................................ Nom de jeune fille :............................................................. Prénom :........................................................... Profession / Spécialité :................................................................................................................................ Exercée : à titre libéral en milieu hospitalier en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET :................................. Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine :................................. Adresse :......Code postal : Ville.............................................................. E-mail personnel :...................................................@........................................... N Tél. personnel :.................................... N Fax :...................................... E-mail professionnel :..............................................@....................................... N Tél. professionnel :.................................... N Fax :...................................... Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? :................................. Sport / Activité de loisirs (pratiqués) :................................. PRÉVOYANCE MONTANTS SOUSCRITS MALADIE ACCIDENT* CIRCULATION* Décès et IAD (Invalidité Absolue & Définitive)................ Montant maladie x 2 Montant maladie x 3 * Remplacé par IPAD pour les non chargés de famille GARANTIES FACULTATIVES GARANTIES FRANCHISES MONTANT SOUSCRIT FISCALITÉ IJ / RI + 3 maxi par INDEMNITÉ RENTE ANNUELLE Incapacité de travail / Invalidité rapport au décès JOURNALIÈRE D INVALIDITÉ si 100 % Durée 1095 jours 15 jours 0 jour 5 jours................................. OUI franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours 90 jours 90 jours 90 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ RELAIS + 1 maxi par INDEMNITÉ Incapacité de travail rapport à l IJ / RI JOURNALIÈRE Durée 90 jours 15 jours 0 jour 5 jours............... Cf choix ci-dessus franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ FRAIS PROFESSIONNELS Libre choix INDEMNITÉ Art. 39 et 93 Incapacité de travail JOURNALIÈRE du C.G. Durée 365 jours 30 jours 30 jours 30 jours OUI franchise à déduire 15 jours 15 jours 15 jours............... GARANTIES MONTANT FISCALITÉ Libre choix CAPITAL si 100 % IPAD Invalidité Professionnelle Absolue et Défénitive............... IPA Invalidité Permanente Accident............... RENTE ANNUELLE Libre choix si 100 % RENTE DE CONJOINT VIAGÈRE TEMPORAIRE 65 ans.................. cf choix ci-dessus RENTE ÉDUCATION.................. cf choix ci-dessus L option Loi MADELIN est choisie ou refusée pour toutes les garanties facultatives énumérées ci-dessus. Si elle est choisie, joindre une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO vieillesse et maladie. BÉNÉFICIAIRE(S) DE L ASSURANCE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent non séparé de corps, à défaut ses enfants légitimes, reconnus ou adoptifs par parts égales entre eux, à défaut son père et sa mère, par parts égales, ou le survivant d entre eux, à défaut ses ayants droit. ou Autre bénéficiaire :................................. J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je reconnais avoir reçu de la part du Conseiller UNIM, avec un exemplaire du présent Bulletin Individuel d Adhésion : la (les) notice(s) résumant la(les) Disposition(s) Générale(s) du(des) Contrat(s) d Assurance n 693.110/200 et 693.112/000 - n 693.110/300 et 693.112/100 - n 693.113/000 et n 693.111/000 et 693.111/100 ainsi que leurs éventuelles annexes ou Dispositions Particulières, confirmation du tarif pour chacune des garanties que j ai souscrites. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art. 132-5.1 du Code des assurances). Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", Fait à :.........................................................le :...................................... Exemplaire destiné à l'intermédiaire (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) écrite des mains du candidat à l'assurance)

ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS PRÉVOYANCE N 693.110/200 et 300-693.111/000 et 100 - N 693.112/000 et 100 - N 693.113/000 N (1) :....................................................................... Date d effet souhaitée : N d adhérent : 1 (cf verso couverture) Adhésion nouvelle Avenant d augmentation des garanties Avenant de diminution des garanties Adhésion du conjoint GARANTIE ASSISTANCE ET SERVICES ACQUISE GARANTIE OBLIGATOIRE DÉCÈS TOUTES CAUSES page 1 b (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT CELLE DE LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT (Cf. tarif page 5) OUI............ Code PAC : ADHÉRENT / REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom :................................................................ Nom de jeune fille :............................................................. Prénom :........................................................... Profession / Spécialité :................................................................................................................................ Exercée : à titre libéral en milieu hospitalier en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Si Société : N SIRET :................................. Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine :................................. Adresse :......Code postal : Ville.............................................................. E-mail personnel :...................................................@........................................... N Tél. personnel :.................................... N Fax :...................................... E-mail professionnel :..............................................@....................................... N Tél. professionnel :.................................... N Fax :...................................... Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? :................................. Sport / Activité de loisirs (pratiqués) :................................. PRÉVOYANCE MONTANTS SOUSCRITS MALADIE ACCIDENT* CIRCULATION* Décès et IAD (Invalidité Absolue & Définitive)................ Montant maladie x 2 Montant maladie x 3 * Remplacé par IPAD pour les non chargés de famille GARANTIES FACULTATIVES GARANTIES FRANCHISES MONTANT SOUSCRIT FISCALITÉ IJ / RI + 3 maxi par INDEMNITÉ RENTE ANNUELLE Incapacité de travail / Invalidité rapport au décès JOURNALIÈRE D INVALIDITÉ si 100 % Durée 1095 jours 15 jours 0 jour 5 jours................................. OUI franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours 90 jours 90 jours 90 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ RELAIS + 1 maxi par INDEMNITÉ Incapacité de travail rapport à l IJ / RI JOURNALIÈRE Durée 90 jours 15 jours 0 jour 5 jours............... Cf choix ci-dessus franchise à déduire 7 jours 0 jour 5 jours FRANCHISES MONTANT FISCALITÉ FRAIS PROFESSIONNELS Libre choix INDEMNITÉ Art. 39 et 93 Incapacité de travail JOURNALIÈRE du C.G. Durée 365 jours 30 jours 30 jours 30 jours OUI franchise à déduire 15 jours 15 jours 15 jours............... GARANTIES MONTANT FISCALITÉ Libre choix CAPITAL si 100 % IPAD Invalidité Professionnelle Absolue et Défénitive............... IPA Invalidité Permanente Accident............... RENTE ANNUELLE Libre choix si 100 % RENTE DE CONJOINT VIAGÈRE TEMPORAIRE 65 ans.................. cf choix ci-dessus RENTE ÉDUCATION.................. cf choix ci-dessus L option Loi MADELIN est choisie ou refusée pour toutes les garanties facultatives énumérées ci-dessus. Si elle est choisie, joindre une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de ses cotisations de RO vieillesse et maladie. BÉNÉFICIAIRE(S) DE L ASSURANCE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent non séparé de corps, à défaut ses enfants légitimes, reconnus ou adoptifs par parts égales entre eux, à défaut son père et sa mère, par parts égales, ou le survivant d entre eux, à défaut ses ayants droit. ou Autre bénéficiaire :................................. J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je reconnais avoir reçu de la part du Conseiller UNIM, avec un exemplaire du présent Bulletin Individuel d Adhésion : la (les) notice(s) résumant la(les) Disposition(s) Générale(s) du(des) Contrat(s) d Assurance n 693.110/200 et 693.112/000 - n 693.110/300 et 693.112/100 - n 693.113/000 et n 693.111/000 et 693.111/100 ainsi que leurs éventuelles annexes ou Dispositions Particulières, confirmation du tarif pour chacune des garanties que j ai souscrites. L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. (Art. 132-5.1 du Code des assurances). Signature de l adhérent (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", Fait à :.........................................................le :...................................... Exemplaire destiné à l'adhérent (accompagné de la demande de prélèvement et du RIB) écrite des mains du candidat à l'assurance)

c Important : Couverture Accident Concerne les conventions n 693.110/200 et 693.112/000 - N 693.110/300 et 693.112/100 - N 693.113/000 N 693.111/000 et 693.111/100 Les garanties énumérées au recto sont acquises au lendemain qui suit la réception de la demande d'adhésion à l'unim, pour les seuls risques d'origine accidentelle, pendant une durée maximale de 90 jours à compter de la date de signature. Il est précisé qu en cas d une augmentation de garantie, la couverture des risques accidentels est à nouveau accordée pour le supplément de garantie demandé, pendant une durée maximale de 90 jours à compter de la date de signature. Toutefois, en cas d'annulation entraînant une mise sans effet de la demande, la nouvelle demande d'adhésion formulée ne prendra effet, en accident comme en maladie, qu'au jour de l'acceptation par l'assureur. L'ensemble des garanties choisies ne sera accordé au postulant qu'après acceptation par l'assureur et sous réserve des restrictions éventuelles dont il sera informé et pour lesquelles il devra accuser réception en cas de surprime. NB : Cette garantie n est pas accordée en cas de demande éventuelle. Renonciation L adhérent reconnaît avoir reçu une information concernant le droit à renonciation. Il peut renoncer à son assurance pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à partir du moment où il est informé que le contrat est conclu, en envoyant une lettre recommandée avec avis de réception (voir modèle ci-dessous) à : Allianz Vie, Tour Allianz Neptune, 20, Place de Seine - 92086 Paris La Défense. Nous lui rembourserons alors, dans son intégralité, la somme qu il a versée, dans un délai de 30 jours à compter de la réception de sa lettre recommandée. Modèle de lettre de renonciation : références du contrat à rappeler :... Je soussigné(e), (nom, prénom, adresse), déclare faire usage de la faculté de renonciation prévue à l article L 132-5-1 du Code des Assurances et demande l annulation ci-dessus à la date de réception de la présente lettre ainsi que le remboursement de la somme de..., que j ai réglée. Datez et signez. Remarque : si le contrat a déjà été remis, il convient de le joindre à la lettre de renonciation. Informatique et libertés (Loi 78/17 du 6 janvier 1978) Le soussigné peut demander communication de toutes les informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à l usage de la société, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : Allianz Vie, Tour Allianz Neptune, 20, Place de Seine, 92086 Paris-La-Défense. Allianz Vie S.A. au capital de 643.054.425 euros 340.234.962 RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu - 75002 Paris www.allianz.fr Association Loi de 1908 1, rue Lançon 57000 Metz unim.asso.fr info-unim@unim.asso.fr

ATTENTION page 3 c (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) QUESTIONNAIRE MÉDICAL : PRÉVOYANCE QUESTIONNAIRE DE SANTÉ À REMPLIR PAR L ASSURÉ (1) (Si plusieurs Assurés, remplir plusieurs bulletins individuels d adhésion) (1) Les réponses à ce questionnaire doivent obligatoirement être écrites de la main de la personne demandant à être assurée, qui doit prendre seule connaissance des questions et y répondre seule, soit sur place, soit à son domicile. En fonction de l âge et des montants souscrits, des formalités complémentaires peuvent être demandées. Nom :.................................................................................. Prénom :............................................................... Date de naissance : Taille (hauteur) : cm poids : kg Répondre par OUI En cas de réponse positive, ou par donner les précisions à chaque question. demandées. 1 Êtes-vous droitier? 2 Êtes-vous consommateur de tabac? Quantité?................................................. A) Avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois. Quantité?................................................. B) Avez-vous arrêté de fumer pour des raisons médicales. POUR FACILITER L APPRÉCIATION DU RISQUE, MERCI DE JOINDRE TOUT DOCUMENT MÉDICAL EN VOTRE POSSESSION 3 Êtes-vous actuellement en arrêt de travail? Motif?..................................................... 4 Avez-vous dû interrompre votre travail plus de 15 jours consécutifs pour une maladie, un accident? Date de l'arrêt de travail, motif?............................. 5 A) Êtes-vous actuellement ou avez-vous été soumis à un traitement médical continu ou discontinu, Date, durée, traitements, examens?......................... Motif?..................................................... B) ou à un régime prescrit médicalement ou à une surveillance médicale ou à des examens........................................................... de laboratoire? Si oui, nom des médicaments prescrits............................................................ 6 A) Un examen suivant a-t-il mis en évidence un résultat anormal et/ou positif : une analyse de sang ou des urines, un test de dépistage de l immunodéficience humaine ou des hépatites, Le ou laquelle?............................................ une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), des examens endoscopiques, gynécologiques? un électro-cardiogramme, une radiographie, une échographie, un scanner, Date, durée, traitements?.................................. B) Devez-vous subir prochainement un ou plusieurs de ces examens? Lequel?................................................... A quelle date?............................................. Pour quelle raison?........................................ 7 Avez-vous effectué un séjour en établissement de soins, hôpital, maison de santé, établissement de cure, La ou lesquelles?.......................................... établissement psychiatrique (y compris en ambulatoire)? A quelle date? :............................................ Pour quelle raison?........................................ 8 Avez-vous subi des interventions chirurgicales? La ou lesquelles?.......................................... A quelle date? :............................................ 9 Devez-vous en subir? Laquelle?.................................................. A quelle date? :............................................ 10 Prenez-vous des anxiolytiques, antidépresseurs ou neuroleptiques, même de façon occasionnelle? Lesquels?............................................................................................................ 11 Avez-vous déjà été victime d'une maladie ou d'un accident ayant entraîné des séquelles, Le ou laquelle?............................................ une infirmité ou une invalidité? En cas d'indemnisation, joindre justificatif d'attribution. Séquelles?................................................. Date?..................................................... Taux de la pension servie?................................% 12 Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs des maladies suivantes : Le ou laquelle, séquelles, durée?............................ A) affection cardio-vasculaire / hypertension artérielle / cholestérol B) affection respiratoire ou ORL / asthme C) affection de l'appareil digestif D) affection de l'appareil génito-urinaire E) affection allergique F) affection endocrinienne ou maladie de système G) affection neurologique H) affection de l'appareil ostéo-articulaire (traumatismes, lombalgies, rhumatisme, affections chroniques) I) diabète J) fibromyalgie K) affection psychiatrique, spasmophilie, syndrome de fatigue chronique L) troubles de l'audition M) cancers, leucémies, autres maladies du sang N) pathologies oculaires, Type de pathologie? Troubles de la vue Précisez acuité visuelle avant correction : OD : OG : après correction : OD : OG : Nombre de dioptries : Nombre de dioptries : OD :........... OG :............. 13 Avez-vous été réformé ou exempté du service militaire? Date, motif, sigle? 14 Êtes-vous enceinte? Depuis combien de mois?.................................. Toute réticence ou fausse déclaration entraîne selon le cas l'application des sanctions prévues par les articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances. L adhérent, seul tenu aux déclarations de l'ensemble de la demande d adhésion, certifie que les réponses aux questions de la demande d adhésion sont, à sa connaissance, exactes et demande qu'elles servent de base à l'établissement de l adhésion qu'il désire souscrire. En outre, conformément à l'article L 113-2 du Code des assurances, l adhérent doit déclarer spontanément les circonstances qu'il doit savoir capables d'influencer l'opinion du risque et d'amener l'assureur soit à refuser le risque soit à majorer le taux de cotisation. Après avoir rempli ce questionnaire, l Adhérent doit le transmettre sous enveloppe confidentielle à l attention du médecin conseil de l UNIM. Il y est fortement invité pour assurer la confidentialité, si au moins l une de ses réponses est positive. Je mets mon questionnaire et les pièces à joindre sous enveloppe confidentielle à destination du médecin conseil de l UNIM. Choix de l Adhérent : Pour des raisons personnelles, je souhaite faxer mon questionnaire et les pièces à joindre au Service Médical de l UNIM Signature de la personne à assurer* * Attention, il s agit bien de la signature de la personne assurée et non celle de l Adhérent. Cette signature s additionne à celle figurant ci-dessous (elle ne s y substitue pas) et se situe immédiatement après ces 2 champs de cases à cocher. Je soussigné, demande à bénéficier de la convention d'assurance de groupe Prévoyance souscrite par l'unim auprès d Allianz Vie et déclare accepter les conditions de l'assurance dont j ai pris connaissance. J atteste être à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes légaux d assurances obligatoires. Si je souscris mon adhésion dans le cadre de la Loi Madelin, je produis, avec la demande d admission, une déclaration signée attestant de pouvoir justifier d être à jour de mes cotisations de RO vieillesse et maladie. En cas de déclaration inexacte ou de non-respect de cette obligation, l adhésion est entachée de nullité et des peines sanctionnant cette infraction sont encourues tant par l assureur que par l assuré (articles L652-4 et R652-1 du code de la Sécurité Sociale) Je certifie, après avoir pris connaissance de l'article L 113-8 du code des assurances (rappelé ci-après) que mes déclarations, contenues notamment dans le questionnaire médical, sont exactes, complètes et sincères. Extrait de l'article L 113-8 du code des assurances : "Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre". Fait à :........................................................ le :..................................................... Signature de l assuré (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance)

CONSEILLER (nom et prénom) Réalisateur :............................. Code : Adresse :.................................................................. Agence : Téléphone :........................................ Fax :................................................... Courtier : E-mail :.................................................................. @........................................................................... Autres réseaux : INFORMATIONS SPÉCIFIQUES AU RÉSEAU AGENCES (à remplir impérativement) Nom de l agence :.......................................................................................... Code agence : Allianz Vie S.A. au capital de 643.054.425 euros 340.234.962 RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu - 75002 Paris www.allianz.fr Association Loi de 1908 1, rue Lançon 57000 Metz unim.asso.fr info-unim@unim.asso.fr

P R É V O Y A N C E 1 U N I M Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) 01 Prière de remettre les 2 parties de cet imprimé SANS LES SÉPARER signées de l adhérent en y joignant obligatoirement un RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) professionnel ou privé, selon le choix fait à la souscription. Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : ASSURANCES MÉDICALES S.A. GESTIONNAIRE DE L UNIM en règlement du montant des cotisations dues au titre des conventions d assurance souscrites par l UNIM auprès d Allianz Vie auxquelles j ai adhéré. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte à débiter AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT 02 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N NATIONAL D ÉMETTEUR 001 768 Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) Nom et adresse du créancier : ASSURANCES MÉDICALES S.A. A............................................. le................................................. Signature du titulaire du compte à débiter. N NATIONAL D ÉMETTEUR 005 962 Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (et, éventuellement, désignation de l agence) RIB (Relevé d Identité Bancaire) N de compte Code Banque Code Guichet N de compte Clé RIB 2 IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, mon compte bancaire ou postal du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par : UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE (UNIM) en règlement du montant des cotisations dues en tant que membre adhérent de l UNIM. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution de ces opérations, hors de l extrait de compte que vous m adressez habituellement, ni éventuellement de leur non-exécution. Nom et adresse du créancier : UNIM A............................................. le................................................. Signature du titulaire du compte à débiter. COMPTE UNIM, pour la cotisation annuelle à l Association UNIM DROIT D ENTRÉE À L ASSOCIATION UNIM si le postulant n est pas déjà adhérent UNIM R E Ç U UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE Reçu de M., Mme, Mlle (1) :................................. NOM (en capital d imprimerie) et prénoms Demeurant à :................................. n et rue UNION NATIONALE POUR LES INTÉRÊTS DE LA MÉDECINE............................................................... code postal localité La somme de :................................. en chiffre la somme en toutes lettres en règlement de son adhésion à l U.N.I.M. qui fera l objet d un prélèvement bancaire Pour l U.N.I.M. : A :.................................................................. Le :.................................................... (1) rayer les mentions inutiles