Méthodes radiographiques d évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures

Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397 404 Mise au point Méthodes radiographiques d évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures Franck Grados a,b,, Jacques Fechtenbaum c, Elisabeth Flipon a,b, Sami Kolta c, Christian Roux c, Patrice Fardellone a,b a Inserm, ERI 12, faculté de médecine et de pharmacie, 1, rue des Louvels, 80037 Amiens, France b Service de rhumatologie, hôpital Nord, CHU Amiens, 80054 Amiens cedex 1, France c Service de rhumatologie, hôpital Cochin, AP -HP, université Paris 5, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France Accepté le 17 juillet 2008 Disponible sur Internet le 23 février 2009 Résumé Une définition précise et une évaluation radiologique reproductible des fractures vertébrales ostéoporotiques sont indispensables pour la pratique clinique, les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques. Objectifs. Décrire et analyser les différentes méthodes d évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques basées sur la radiographie standard ou l absorptiométrie biphotonique à rayons X ; préciser leur place respective dans la pratique clinique, les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques. Méthodes. Cette mise au point a été rédigée par un rhumatologue à partir de son expérience et de l analyse de la littérature, puis confrontée à l avis de quatre experts. La recherche d articles publiés en anglais ou en français a été faite dans la base de données Medline de 1975 à février 2008 en utilisant les mots clés suivants : vertebral fracture, osteoporosis, vertebral deformity, vertebral fracture assessment. Résultats. Cent quarante-neuf articles ont été sélectionnés pour être lus dans leur intégralité. Il n y a toujours pas de critère universellement admis pour définir une fracture vertébrale ostéoporotique. Nous avons analysé les différentes méthodes proposées : lecture visuelle, analyse semiquantitative de Genant, analyse qualitative de Jiang, radiomorphométrie digitalisée et analyse vertébrale par absorptiométrie biphotonique. En pratique quotidienne, il peut être utile pour évaluer la gravité et le pronostic de l ostéoporose d utiliser l analyse semiquantitative de Genant sur les radiographies standard. L analyse par absorptiométrie biphotonique peut permettre le dépistage de fracture vertébrale à l occasion d une densitométrie osseuse chez des patient(e)s asymptomatiques. En cas de suspicion clinique de fracture vertébrale (rachialgie dorsale ou lombaire, perte de taille, cyphose dorsale), l analyse des radiographies standard demeure la méthode de référence. Pour les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques, la préférence va également à l analyse semiquantitative de Genant réalisée par un lecteur expérimenté et entraîné, car elle possède une reproductibilité satisfaisante et contrairement aux méthodes basées sur la radiomorphométrie digitalisée, elle permet le diagnostic différentiel des déformations vertébrales. Certaines études peuvent concerner plusieurs milliers de radiographies et il n est pas toujours possible matériellement de faire lire toutes ces radiographies par un expert. Dans ce cas, on pourra trier les vertèbres par une analyse visuelle semiquantitative en normale, douteuse ou fracturée avec relecture par un expert limité aux vertèbres douteuses ou fracturées ou utiliser la radiomorphométrie digitalisée associée à une analyse semiquantitative avec relecture par un expert, limitée aux résultats discordants. Nous ne recommandons pas pour l instant d utiliser l analyse qualitative de Jiang qui est en cours de validation. 2009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Fracture vertébrale ; Ostéoporose Keywords: Vertebral fracture; Osteoporosis; Vertebral fracture assessment Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi:10.1016.j.jbspin.2008.07.017). Auteur correspondant. Adresse e-mail : grados.franck@chu-amiens.fr (F. Grados). 1169-8330/$ see front matter 2009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2008.07.022

398 F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397 404 1. Introduction Le diagnostic radiographique des fractures vertébrales ostéoporotiques est important à plus d un titre. En pratique clinique, il permet le diagnostic de l ostéoporose fracturaire vertébrale. Il s agit d une pathologie sous-estimée [1,2] et fréquente : 22,8 % (IC 95 %, 19,8 25,8 %) des femmes françaises ambulatoires âgées de plus de 75 ans présentent au moins une fracture vertébrale ostéoporotique [3]. En complément et de façon indépendante de la densitométrie osseuse [4], le diagnostic de fracture vertébrale est utile au pronostic de l ostéoporose : la présence d une fracture vertébrale multipliant par 4 à 5 le risque de survenue d une nouvelle fracture vertébrale [5 8] et par 3 le risque de fracture du col du fémur [6,7]. Les femmes présentant une fracture vertébrale ostéoporotique ont une altération de la qualité de vie [9,10] et une mortalité accrue [11,12]. Un diagnostic fiable des fractures vertébrales est également indispensable à la conduite des études épidémiologiques sur l ostéoporose et à l évaluation de l efficacité des traitements antiostéoporotiques. Pourtant, il n existe à l heure actuelle aucun critère universellement admis pour affirmer l existence d une fracture vertébrale. Cette difficulté diagnostique provient des caractéristiques qui la distinguent des fractures périphériques [13] (Tableau 1). Les fractures vertébrales ostéoporotiques surviennent en effet le plus souvent sans traumatisme déclenchant. Elles peuvent être pauci ou asymptomatiques. Leurs signes cliniques ne sont pas spécifiques : les rachialgies et perte de taille liées à d autres étiologies sont fréquentes chez les sujets âgés. Leur degré de sévérité est variable. Certaines fractures vertébrales sont infraradiologiques visibles uniquement initialement en IRM [14]. Trente-cinq pour cent des fractures vertébrales sont mobiles [15]. L aggravation d une fracture vertébrale préexistante est fréquente. Il existe, en plus, fréquemment, des problèmes de diagnostic différentiel avec des déformations vertébrales (variantes de la normale, séquelles de maladie de Scheuermann, remaniements arthrosiques), des artéfacts liés à l obliquité des rayons X ou bien encore avec des fractures vertébrales d origine tumorale. L analyse des radiographies ne permet pas non plus aisément de distinguer les fractures vertébrales récentes des fractures vertébrales anciennes et les fractures vertébrales ostéoporotiques des fractures vertébrales traumatiques. Nous proposons de décrire et analyser les différentes méthodes d évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques reposant Tableau 1 Caractéristiques des fractures vertébrales et des fractures périphériques d après Kleerekoper et al. [13]. Fractures vertébrales Fractures périphériques Absence de douleur Possible Rare Sévérité Variable Loi du tout ou rien Infraradiologique Possible Rare Récupération anatomique Impossible Le plus souvent Nouvelle fracture au même Fréquent Rare site Traumatisme Absent ou minime Souvent sévère Persistance à distance d une mobilité de la fracture Possible Rare sur la radiographie standard ou l absorptiométrie biphotonique à rayons X, puis de préciser leur place respective dans la pratique clinique, les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques. 2. Méthodes Cette mise au point a été rédigée par un rhumatologue (FG) à partir de son expérience et de l analyse de la littérature (FG, EF), puis confrontées à l avis de deux rhumatologues experts en évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques (JF, SK) et deux professeurs de rhumatologie spécialistes de l ostéoporose (PF, CR). La recherche d articles publiés en anglais ou en français s est faite sur Medline pour la période allant de 1975 à février 2008 en utilisant les mots clés : vertebral fracture, osteoporosis, vertebral deformity, vertebral fracture assessment. Les articles évaluant d autres technologies que la radiographie standard et l absorptiométrie biphotonique n ont pas été retenus. Ce travail a été réalisé sans soutien financier ni influence de l industrie. 3. Résultats Cent quarante-neuf articles ont été sélectionnés pour être lus dans leur intégralité. Nous allons décrire et analyser les différentes méthodes proposées : lecture visuelle, analyse semiquantitative de Genant (ASQ), analyse qualitative de Jiang, radiomorphométrie digitalisée et analyse par absorptiométrie biphotonique. En l absence de méthode de référence admise universellement, nous nous sommes attachés à étudier la reproductibilité de ces différentes méthodes, analyser les comparaisons avec une lecture consensuelle d experts et regarder si les fractures vertébrales détectées par ces méthodes étaient prédictives du risque ultérieur de fracture. 3.1. Lecture visuelle subjective La lecture visuelle des radiographies est la méthode qui est utilisée le plus souvent en pratique courante. Elle est très dépendante de l expérience de l examinateur. Elle est simple et indispensable au diagnostic différentiel avec les déformations vertébrales d autres origines, mais elle soufre d une mauvaise reproductibilité : concordance intraobservateur = 87 %, score Kappa ( ) = 0,62 ; interobservateur = 75 %, = 0,47 [16] (le score permet de tenir compte de la proportion de réponse concordante obtenue par chance, sa valeur va de 0 [accord nul] à 1 [accord parfait], une valeur supérieure à 0,8 est considérée comme satisfaisante, une valeur inférieure à 0,6 est considérée comme mauvaise). Cette méthode ne doit pas par conséquent être utilisée dans les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques. 3.2. Analyse semiquantitative de Genant Genant et al. [17] ont proposé d évaluer le type morphologique de la fracture vertébrale (cunéiforme, concave ou en galette) et la gravité de la fracture (cotée de 0à3)defaçon

F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397 404 399 Fig. 1. Analyse semiquantitative de Genant et al. [17] reproduite avec la permission de l auteur. séparée (Fig. 1) : grade 0 : vertèbre normale ; grade 1 : fracture minime : réduction approximative de 20 à 25 % d une ou plusieurs hauteurs (antérieure, moyenne ou postérieure) ; grade 2 : fracture modérée : réduction de 25 à 40 % d une ou plusieurs hauteurs ; grade 3 : fracture sévère : réduction supérieure à 40 % d une ou plusieurs hauteurs. La somme des grades des vertèbres de D4 à L4 permet de calculer le spinal deformity index qui reflète le nombre et la sévérité des fractures vertébrales. La mise à disposition d un atlas illustré d exemples [17] et l adjonction à l analyse visuelle d un critère quantitatif améliore la reproductibilité à la fois pour le diagnostic des fractures vertébrales prévalentes (Tableau 2) et incidentes (Tableau 3) [17 19]. Cette approche demeure dépendante de l expérience et de l entraînement des lecteurs. La concordance intraobservateur est de 97 % ( = 0,89) pour un lecteur expérimenté et de Tableau 2 Reproductibilité de l analyse semiquantitative de Genant pour le diagnostic d une fracture vertébrale prévalente. Auteurs Concordance (%) Intervalle de confiance 95 % Genant et al. [17] Intraobservateur Lecteur peu 93 0,73 0,66 0,80 expérimenté Lecteur expérimenté 97 0,89 0,84 0,94 Interobservateur 94 0,74 0,67 0,81 Wu et al. [18] Interobservateur 94,2 94,3 94,4 Entre un lecteur et une lecture consensuelle de quatre radiologues Grados et al. [19] 95,5 96,2 96,3 0,80 0,80 0,81 0,84 0,87 0,87 Intraobservateur 96,4 0,91 0,87 0,95 Entre un lecteur et une lecture consensuelle de trois experts 98 0,95 0,92 0,97 93 % ( = 0,73) pour un lecteur non expérimenté [17]. L ASQ est simple, accessible à tout médecin mais, nécessite une période d apprentissage. Elle permet pour un lecteur entraîné et expérimenté le diagnostic différentiel par rapport à des déformations vertébrales d autres origines. Le nombre et la sévérité des fractures vertébrales a un intérêt pronostic complémentaire et indépendant de la densitométrie osseuse [4]. À chaque augmentation d une unité de la valeur initiale du spinal deformity index le risque d une nouvelle fracture vertébrale dans les trois années suivantes augmente de 0,05. [20]. Les patientes qui ont seulement des fractures vertébrales prévalentes de grade 1 ont un risque accru de fracture vertébrale à quatre ans (RR = 1,8 [1,3 2,4], p < 0,001) mais ce risque est encore plus grand si elles ont au moins une fracture vertébrale prévalente de grade supérieur ou égal à 2 (RR = 2,7 [2,3 3,3], p < 0,001) [21]. Les patientes qui ont initialement des fractures vertébrales de grade 3 ont une incidence de fracture périphérique à trois ans significativement plus grande comparativement à celles qui au départ n ont pas de fracture vertébrale ou qui n ont que des fractures vertébrales de grade 1 (p < 0,05). Cette augmentation du risque de fracture en fonction de la sévérité de fracture vertébrale persiste même après ajustement aux valeurs de densitométrie osseuse Tableau 3 Reproductibilité de l analyse semiquantitative de Genant pour le diagnostic d une fracture vertébrale incidente. Auteurs Concordance (%) Intervalle de confiance 95% Genant et al. [17] Intraobservateur Lecteur peu 98 0,76 0,63 0,90 expérimenté Lecteur expérimenté 99 0,93 0,86 1,00 Interobservateur 99 0,80 0,68 0,92 Wu et al. [18] Entre un lecteur et une lecture consensuelle de quatre radiologues 99,6 0,86 0,79 0,93 99,7 0,87 0,80 0,94 99,7 0,96 0,90 0,99

400 F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397 404 Tableau 4 Indications de vertebral fracture assessment selon un panel d experts de l International Society for Clinical Densitometry [51]. 1. Des femmes ménopausées présentant une ostéopénie à la densitométrie osseuse et un des critères suivant : l âge supérieure ou égale à 70 ans ; une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l adulte jeune>4cm; une perte de taille supérieure à 2 cm sur deux mesures successives ; l antécédent rapporté par la patiente de fracture vertébrale (non documenté) ; au moins deux critères parmi les suivants : - l âge entre 60 et 69 ans - l antécédent rapporté de fracture périphérique - une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l adulte jeune entre 2 et 4 cm - une pathologie chronique associée à une augmentation du risque de fractures vertébrales (par exemple) Niveau de preuve = assez bon, force de la recommandation = B 2. Des hommes présentant une ostéopénie à la densitométrie osseuse et un des critères suivant : l âge supérieure ou égale à 80 ans ; une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l adulte jeune supérieure à 6 cm ; une perte de taille supérieure à 3 cm sur deux mesures successives ; l antécédent rapporté par le patient de fracture vertébrale (non documenté) ; au moins deux critères parmi les suivants : - l âge entre 70 et 79 ans - l antécédent rapporté de fracture périphérique - une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l adulte jeune entre 3 et 6 cm - une prise d anti-androgènes ou antécédent d orchidectomie - une pathologie chronique associée à une augmentation du risque de fractures vertébrales (par exemple Niveau de preuve = assez bon, force de la recommandation = C (avis d expert) ; Des femmes ou hommes sous corticothérapie (à dose équivalente supérieure ou égale à 5 mg de prednisone par jour pendant au moins trois mois). Niveau de preuve = assez bon, force de la recommandation=b; Des femmes ménopausées ou hommes présentant une ostéoporose à la mesure de la densitométrie osseuse si la découverte d une ou plusieurs fractures vertébrales modifie la stratégie thérapeutique. Niveau de preuve = bon, force de la recommandation = C. [22]. Les patientes qui ont des fractures vertébrales de grade 3 ont des altérations plus importantes de la microarchitecture osseuse. [23]. L ASQ présente donc, un réel intérêt diagnostic et pronostic tant en pratique courante que dans les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques. 3.3. Analyse qualitative de Jiang Elle permet de classer grâce à un arbre décisionnel basé sur l analyse de la partie centrale du plateau vertébral les vertèbres en trois catégories : une fracture ostéoporotique (enfoncement du plateau vertébral), une déformation non liée à l ostéoporose (réduction supérieure ou égale à 15 % de la hauteur vertébrale sans enfoncement du plateau vertébral) et une vertèbre normale [24]. Comme dans l ASQ, la sévérité des fractures vertébrales est évaluée en trois grades à la différence qu il n y a pas de seuil minimal pour définir une fracture vertébrale de grade 1 : réduction de hauteur inférieure ou égale à 25 %, grade 2 supérieur à 25 %, grade 3 supérieur à 40 %. La reproductibilité interobservateur de cette méthode est bonne ( = 0,74) [25,26], mais on ne dispose pas encore de données de reproductibilité intraobservateur. Il a été démontré chez la femme [27] et chez l homme [25] que contrairement aux fractures vertébrales ostéoporotiques, les déformations vertébrales non liées à l ostéoporose diagnostiquées par cette méthode n étaient pas associées avec des valeurs basses de densité minérale osseuse. Des études prospectives chez la femme [27] et chez l homme [25] dont l objectif est de démontrer que la présence de ces déformations vertébrales non liées à l ostéoporose n est pas associée avec une augmentation du risque de fracture sont en cours. Dans l attente de cette validation, nous ne recommandons pas pour l instant l utilisation de cette méthode. 3.4. Radiomorphométrie digitalisée Elle consiste à mesurer après digitalisation des radiographies de profil les hauteurs vertébrales : hauteur antérieure (HA), moyenne (HM) et postérieure (HP) (Fig. 2). On calcule des indices de forme vertébrale : indice de cunéisation HA/HP, de concavité HM/HP, de déformation postérieure HP/HP de la vertèbre sus- et sous-jacente. La reproductibilité des mesures des hauteurs vertébrales est bonne chez les sujets sains avec des coefficients de variation (CV) inférieurs à 2 % [28]. La reproductibilité est moins bonne chez les patientes présentant une ostéoporose fracturaire vertébrale (CV interobservateur HA=3,6; HM=5; HP=3,8%), surtout pour la mesure de la hauteur moyenne sur des clichés successifs (CV intraobservateur longitudinale de HM = 6,3 %) [19]. On définit une fracture vertébrale prévalente en cas de diminution d au moins un des trois indices de formes vertébrales de plus de 15 % [29] ou de plus de trois écart-types [30] par rapport à la moyenne de ces indices dans une population de référence. Des algorithmes

F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397 404 401 plus complexes [31,32] ont été proposés, mais ils ne donnent pas de meilleurs résultats en terme de concordance avec l ASQ consensuelle de trois experts [19]. Le choix de la population de référence doit tenir compte de l origine ethnique [33], de l âge et du sexe de la population étudiée [34]. Il a été démontré que la présence de fracture vertébrale prévalente définie par une variation d au moins un des trois indices de forme vertébrale de plus de trois écart-types [30] était associée à une augmentation du risque ultérieur de fracture vertébrale et fémorale [6]. On définit une fracture vertébrale incidente en cas de variation sur deux clichés successifs d au moins une des trois hauteurs par rapport à sa valeur initiale d au moins 15 ou 20 % et/ou de 3 ou 4 mm. La mise en place des points pour les mesures des hauteurs vertébrales demeure en partie subjective, surtout pour la hauteur moyenne, où la mise en place des points peut varier selon que l on considère qu il s agit d une fracture concave ou un aspect en double contour du plateau vertébral lié à un problème d obliquité des rayons X (problème fréquemment rencontré pour les vertèbres situées sur les bords du cliché). La radiomorphométrie digitalisée n est pas applicable en cas de scoliose même modérée. En dépit des efforts de standardisation dans la réalisation des clichés, elle est pénalisée par la difficulté d obtenir des clichés de bonne qualité dans les mêmes conditions d obliquité des rayons X et de positionnement des vertèbres chez des sujets âgés ostéoporotiques. En conséquence, il est nécessaire d utiliser des seuils relativement élevés qui empêchent la détection de certaines petites fractures uniconcaves. La simplification de la forme de la vertèbre en une mesure de trois hauteurs fait perdre des informations visibles à l œil nu comme la perte de parallélisme des plateaux vertébraux. La radiomorphométrie digitalisée ne permet pas de faire la distinction entre une déformation liée à une fracture ostéoporotique et une déformation d une autre origine. Par exemple, dans l étude européenne sur les fractures vertébrales (EVOS) 31 à 68 % selon le critère utilisé (Eastell et al. [30] trois ou quatre écart-types, McCloskey et al. [32]) des femmes ayant une déformation vertébrale prévalente détectée par radiomorphométrie digitalisée sont considérés par une lecture combinant méthode qualitative et quantitative comme ayant des déformations vertébrales non liées à l ostéoporose [35]. La radiomorphométrie digitalisée doit donc être obligatoirement couplée à une analyse visuelle des radiographies. 3.5. Analyse par absorptiométrie biphotonique L analyse de la morphologie vertébrale est possible sur des images de profil obtenues avec les appareils d absorptiométrie biphotonique de dernière génération soit grâce à un bras rotatif (Hologic : QDR 4500 A, QDR Delphi), soit en positionnant le patient en décubitus latéral (Hologic Discovery (Fig. 3), Lunar Prodigy). De nombreux termes pour définir cette technique ont été auparavant utilisés (instant vertebral assessment [IVA], lateral vertebral assessment [LVA], dual-energy vertebral assessment [DVA], morphometric X-ray absorptiometry Fig. 2. Mesures de la hauteur vertébrale antérieure (HA) et postérieure (HP) par radiomorphométrie digitalisée. Fig. 3. Fracture cunéiforme de grade 2 de la première vertèbre lombaire (L 1 ) visible sur une image obtenue en absorptiométrie biphotonique.

402 F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397 404 [MXA]), mais sa dénomination actuelle internationale est désormais vertebral fracture assessment (VFA) [36]. Le faisceau de rayons X est parallèle aux plateaux des vertèbres alors qu il se déploie en éventail en radiologie. Pour cette raison, la VFA ne souffre pas des problèmes inhérents à l agrandissement et à la distorsion géométrique de l image. Le même appareil permet d obtenir de façon simultanée les deux éléments clés du diagnostic et du pronostic de l ostéoporose : la densitométrie osseuse et la présence de fracture vertébrale prévalente. L acquisition des images est rapide ne demandant que quelques minutes seulement [36]. L irradiation est faible trois micro-sieverts ( Sv) alors que la dose absorbée par la réalisation d une radiographie de profil du rachis dorsal et lombaire est de 600 Sv [36]. Cette technique est remboursée aux États-Unis par le «medicare» sur la base de 40 $, soit deux fois moins chère que des radiographies du rachis dorsal et lombaire [37]. La résolution de l image est moins bonne qu en radiographie standard [38]. Pour que l image soit de la meilleure qualité possible avec les appareils Hologic Discovery et Lunar Prodigy, il est important que le patient soit bien positionné de profil sur la table. L image obtenue peut être analysée en pratique clinique en utilisant l ASQ [36]. Une analyse quantitative morphométrique ne doit pas être réalisée isolément en raison de nombreuses possibilités d erreur (problèmes de placement des points de repères vertébraux, variantes anatomiques déformations arthrosiques...) [36]. En cas de détection d une déformation vertébrale en VFA, des radiographies standard du rachis doivent être réalisées pour confirmer la déformation et en Tableau 5 Méthodes d évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques incidentes utilisées dans les principaux essais thérapeutiques. Nom de l étude Médicament Critères de détection des fractures vertébrales incidentes FIT [54] Alendronate Radiomorphométrie (diminution moins 20 % et 4 mm par rapport à sa hauteur initiale) confirmée par ASQ VERT [55] Risédronate Radiomorphométrie (diminution moins 15 % par rapport à sa hauteur initiale) confirmée par ASQ BONE [56] Ibandronate Radiomorphométrie (diminution moins 20 % et 4 mm par rapport à sa hauteur initiale) confirmée par lecture qualitative MORE [57] Raloxifène Combinaison radiomorphométrie (diminution d une des hauteurs vertébrales d au moins 20 % et 4 mm par rapport à sa hauteur initiale) et ASQ SOTI [58] Ranélate de strontium Radiomorphométrie (diminution moins 15 % ou 3 mm par rapport à sa hauteur initiale) confirmée par ASQ NEER [59] Tériparatide ASQ HORIZON [60] Zolédronate Radiomorphométrie (diminution moins 20 % et 4 mm par rapport à sa hauteur initiale) confirmée par ASQ Tableau 6 Résumé des caractéristiques des différentes méthodes d évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques. Avantages Inconvénients Reproductibilité Applications Routine Épidémiologie Essai thérapeutique Lecture visuelle Simple Subjective Mauvaise Oui Non Non Très bonne Oui Oui Oui Nécessite un lecteur entraîné et expérimenté Simple valeur prédictive du risque de fracture ultérieur démontrée permet le diagnostic différentiel Analyse semiquantitative de Genant Bonne Oui Non Non Technique en cours de validation valeur prédictive du risque ultérieur de fracture non encore démontrée Analyse qualitative de Jiang Simple permet le diagnostic différentiel Bonne Non Oui Oui si lecture qualitative associée Fastidieuse ne permet pas le diagnostic différentiel Radiomorphométrie digitalisée Mesure objective des hauteurs valeur prédictive du risque de fracture ultérieur démontrée Moyenne Oui Non Non Ne permet pas le diagnostic différentiel mauvaise lisibilité en dorsal Mesure simultanée de la densitométrie osseuse irradiation et coût moindre Analyse par absorptiométrie biphotonique

F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397 404 403 préciser sa nature. La concordance est assez bonne entre VFA et radiomorphométrie (94,8 % = 0,70 [IC 95 % = 0,65 0,76] [39], = 0,67 [40]) entre VFA et lecture consensuelle qualitative de deux experts ( = 0,71 [IC 95 % = 0,66 0,75]) [41] entre VFA et analyse qualitative de Jiang ( = 0,62 0,81 dans une population à faible et fort risque de fracture, respectivement) [26] mais, moins bonne entre VFA et ASQ (95 % = 0,545) [42]. La VFA a une valeur prédictive négative élevée (supérieure à 80 % entre D 7 et L 4 [43] 95,5 % [44]), c est-à-dire, si le test est négatif, la probabilité de trouver une fracture vertébrale est faible. La lisibilité de l image en absorptiométrie est insuffisante, particulièrement au rachis dorsal supérieur [43]. Ainsi, le score entre VFA et radiomorphométrie est de 0,32 pour les vertèbres de D 4 àd 7 contre 0,71 pour les vertèbres de D 8 à L 4 [40]. La VFA a une sensibilité insuffisante (50 %) pour le diagnostic des fractures vertébrales de grade 1 [26,42,45]. Le nombre de vertèbres illisibles est beaucoup plus élevé en VFA : patiente adressée pour densitométrie osseuse = 11 % [45], 13% [38], population générale = 14 %, sujets ostéoporotiques = 15 % qu en radiomorphométrie (inférieure à 1 %, 1 % respectivement) [41]. La concordance interobservateur est moins bonne en VFA qu en ASQ sur des radiographies standard ( = 0,56 [IC 95 % = 0,541 0,580], = 0,599 [IC 95 % = 0,580 0,618] respectivement) [45] ( = 0,69 ; = 0,86 respectivement) [44]. La VFA n est pas interprétable en de scoliose ou de discarthroses sévères multiétagées. La VFA semble prometteuse, mais des progrès technologiques sont nécessaires. Elle pourrait contribuer à dépister les fractures vertébrales qui passent cliniquement inaperçues du corps médical dans environ deux tiers des cas [46] et devenir complémentaire de la densitométrie osseuse qui utilisée seule n est pas suffisante pour dépister les femmes à risque de fracture vertébrale puisque la moitié des fractures vertébrales surviennent chez des femmes simplement ostéopéniques [47,48]. La VFA est utile actuellement en pratique clinique lorsqu elle permet la découverte d une fracture vertébrale méconnue à l occasion d une densitométrie osseuse, chez des femmes (et même chez des hommes [49]) asymptomatiques sans antécédent connu de fracture avec un T score < 1 [50] ou lorsqu elle révèle une deuxième fracture vertébrale chez une patiente ostéoporotique ayant un antécédent connu d une seule fracture vertébrale sur des radiographies anciennes. Car, dans ces situations, la découverte d une nouvelle fracture vertébrale si elle est confirmée par des radiographies standard modifie la stratégie thérapeutique. Un panel d experts [51] a récemment essayé de préciser les indications de la VFA (Tableau 4). En revanche, en cas de suspicion clinique de fracture vertébrale (rachialgie dorsale ou lombaire chez une femme ménopausée ou un(e) patient(e) avec des facteurs de risque d ostéoporose, cyphose dorsale, perte de taille supérieure à 6 cm entre la taille mesurée et la taille rapportée de l adulte jeune [52], perte supérieure ou égale à 2 cm sur deux mesures successives [53]), l analyse des radiographies standard demeure la méthode de référence. Nous ne recommandons pas, compte tenu des performances actuelles des appareils, l utilisation de la VFA dans les essais thérapeutiques ou dans les études épidémiologiques. Le Tableau 5 présente les méthodes utilisées pour diagnostiquer les fractures vertébrales incidentes dans les principaux essais thérapeutiques [54 60]. Le Tableau 6 résume les principales caractéristiques des différentes techniques d évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques. La préférence globale issue de notre expertise est en faveur de l ASQ réalisée par un lecteur expérimenté et entraîné. Certaines études nécessitent plusieurs milliers de radiographies et il n est alors pas toujours possible matériellement de faire lire toutes ces radiographies par un expert. Dans ce cas, on pourra trier les vertèbres par une analyse visuelle semiquantitative en normale, douteuse ou fracturée avec relecture par un expert limité aux vertèbres douteuses ou fracturées [61] ou utiliser la radiomorphométrie digitalisée associée à une analyse semiquantitative avec relecture par un expert, limitée aux résultats discordants. La morphométrie par absorptiométrie biphotonique peut permettre le dépistage de fracture vertébrale à l occasion d une densitométrie osseuse chez un ou une patient(e) asymptomatique. Nous ne recommandons pas pour l instant d utiliser l analyse qualitative de Jiang qui est en cours de validation. Conflits d intérêts Les auteurs ne déclarent aucun conflit d intérêt. Références [1] Delmas PD, van de Langerijt L, Watts NB, et al. Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem: the IMPACT study. J Bone Miner Res 2005;20:557 63. [2] Fechtenbaum J, Cropet C, Kolta S, et al. Reporting of vertebral fractures on spine X-rays. Osteoporos Int 2005;16:1823 6. [3] Grados F, Marcelli C, Dargent-Molina P, et al. Prevalence of vertebral fractures in French women older than 75 years from the EPIDOS study. Bone 2004;34:362 7. [4] Siris ES, Genant HK, Laster AJ, et al. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral status and BMD. Osteoporos Int 2007;18:761 70. 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