La gestion des complémentaires et le cahier des charges 1.40 Préambule : Le tiers payant n est pas obligatoire, ni sur la part complémentaire! Excepté pour les bénéficiaires de la CMU. Il est toujours conseillé de lire les «Droits» du bénéficiaire inscrits sur la carte Vitale. 100% est un mot à bannir de votre vocabulaire : rappelez-vous «Qui paie Quoi?» Dans beaucoup de cas la gestion des complémentaires est inutile! Le régime obligatoire prend en charge la totalité des soins : ALD, bénéficiaire exonéré, soins exonérés, Accident de Travail, Maternité,. Les droits sont valables par rapport à une date de référence qui est : pour les auxiliaires : la date de prescription, pour les prescripteurs : la date de l acte. 1. Deux grandes familles de complémentaires existent : celle du Régime Obligatoire (RO) : Gestion unique. La part complémentaire est directement gérée par l organisme qui se charge du régime obligatoire. Nous retrouvons dans cette catégorie notamment la MSA et les «Mutuelles de la fonction publique» ou assimilées (régimes autres que 01 et 03) telles la MGEN, la MGPTT,. Il n y aura qu un seul règlement concernant la part AMO et la part complémentaire (AMC). celle qui est Séparée du régime obligatoire : Gestion séparée. Nous retrouvons la plupart des complémentaires du marché. On peut classer ces complémentaires en deux catégories : o celles qui ont des accords avec les régimes obligatoires. Les informations concernant la complémentaire d un patient sont connues de sa caisse du régime obligatoire, et des accords sont passés avec la complémentaire pour l envoi automatique des besoins de remboursement. Ces dernières correspondent aux complémentaires pour lesquelles il suffisait de mettre le «Top M» dans l envoi des FSE dans le cahier des charges 1.31. Les accords perdurent pour une «continuité de service», mais disparaîtrons à terme. La plupart des mutuelles ayant un statut mutualiste font partie de cet ensemble. Néanmoins, celles-ci n ont pas obligatoirement des accords avec tous les régimes obligatoires, ni toutes les caisses. o Celles qui n ont pas d accord avec les régimes obligatoires. On trouve ici la plupart des complémentaires fournies par les banques, les assurances, celles qui n ont pas un statut mutualiste. Par ailleurs, beaucoup de complémentaires mutualistes n ont pas d accord avec les régimes obligatoires des autres départements, ni certains régimes obligatoires 2. La gestion du Tiers Payant sur les complémentaires a. Le tiers payant (celui qui paye!) Lorsque l on parle de Tiers payant, cela signifie que c est donc un Tiers qui va vous payer. Par conséquent, vous devez donc vous référencer chez ce tiers! Ce référencement comporte deux volets : Volet administratif comprenant notamment votre RIB pour les paiements.
Volet contractuel dénommé convention. Cette convention peut avoir été signée par vous-même ou un organisme vous représentant tel que syndicat, ordre, Devant la complexité et la multitude des conventions à mettre en place, des organismes de regroupement se sont créés auxquels plusieurs complémentaires ont adhéré. Au mois de juin 2008 il existe seulement quelques organismes : SantéPharma, Viamedis, Almerys, mutualité française, Actyl, Il suffit de passer une convention avec ces organismes pour pouvoir effectuer du tiers payant sur la totalité des complémentaires y ayant adhéré. Les complémentaires mutualistes commencent à mettre en place des organismes de regroupement! Il n y a pas de convention à signer pour les bénéficiaires de la CMU (8888888 et 99999997)! b. Le paramétrage des complémentaires Il faut, dans tous les cas, déclarer dans le logiciel une convention avec chaque tiers qui va vous payer! Le tiers qui va vous payer peut donc être soit un organisme de regroupement, soit directement la complémentaire. Dans le cas d organisme de regroupement, il faut aussi définir la liste des complémentaires faisant partie de ces regroupements. Ce sont les tables de regroupement et/ou de correspondance qui définissent ces liaisons. Afin de faciliter la saisie de ces informations, il existe des fichiers normés qui permettent leur intégration rapide au sein du logiciel. Nous vous conseillons de travailler essentiellement à partir de ces fichiers normés. Vous ne pourrez pas insérer d erreurs dans la saisie, et vous aurez la certitude que cet organisme maitrise suffisamment la gestion des DRE! Une fois que vous avez déjà effectué des télétransmissions avec un organisme de regroupement, il est possible que celui-ci vous envoie automatiquement une mise à jour de ces fichiers normés, à la condition que vous ayez déclaré celui-ci dans vos «Émetteurs de confiance». Vérifiez dans la convention que l information concernant «l usage de l attestation papier» est cochée à «1. Tableconv.». Dans ce cas, tous les renseignements concernant l envoi des DRE est contenu dans la convention, et vous n avez que les informations minimums à saisir dans la fiche patient (voir $2d. ci-dessous). ATTENTION : Une convention peut n être accessible qu à certains assurés. Le champ «critère secondaire» restreint la convention à ces critères! Vous pouvez ainsi être amené à visualiser une même convention plusieurs fois, et qu elle ne fonctionne pas avec votre patient! Visualisez par exemple la MGC code 776678550 (SNCF). Une complémentaire en gestion unique est définie par son MUTNUM ou n préfectoral composé de 8 chiffres. Une complémentaire en gestion séparée est définie par son n AMC composé de 8 à 10 chiffres. Celui-ci peut être égal au MUTNUM. c. L envoi du tiers payant de la part complémentaire La version 1.40 correspond à l arrivée de la Demande de Remboursement Electronique (DRE). C est le pendant électronique de la FSE pour la part complémentaire d une feuille de soins. Aucune information médicale n est envoyée, hormis la catégorie de l acte à prendre en charge et le montant. Il faut envoyer une DRE pour tout tiers payant sur la part complémentaire en gestion séparée. Il ne faut pas envoyer de DRE pour tout tiers payant sur la part complémentaire en gestion unique (RO).
Cas particulier des complémentaires ayant passé un accord avec le régime obligatoire, et n ayant pas de convention pour l envoi de DRE : Se reporter à la fiche «FAC AMO+AMC.pdf». d. La saisie des informations de la complémentaire patient Lorsque vous désirez effectuer du tiers payant sur la part complémentaire pour un patient, vous devez commencer par lui demander sa carte de complémentaire, si les informations ne sont pas présentes sur la carte vitale. Il est conseillé de faire une photocopie de l attestation papier. Vous devez ensuite vérifier si le MUTNUM ou n préfectoral est présent sur la carte et que vos actes sont pris en charge, en tiers payant, par la complémentaire. Vous devez aussi vous assurer que la télétransmission est possible et noter quel est le mode d envoi : FSE seule ou FSE+DRE. Vous devez surtout vérifier les dates de validité en sachant que la date de référence ouvrant les droits de prise en charge est : pour les auxiliaires : la date de prescription de l ordonnance! pour les prescripteurs : la date de l acte. Dans la plupart des cas, sauf indication contraire, il suffira de saisir le MUTNUM et les dates de validité. Ne pas oublier que ce MUTNUM doit être déclaré soit dans la table des conventions, soit dans la table des regroupements, soit dans la table des correspondances. N oubliez pas de sélectionner FSE ou FSE+DRE lors de l étape 4 de la facturation des feuilles de soins! 3. Les complémentaires et MEDICAB / AUXICAB Votre logiciel a un agrément correspondant au cahier des charges 1.40 : il sait calculer la part complémentaire et gérer les DRE. Rappel : vérifiez que vous avez les informations concernant la complémentaire. vérifiez que vous avez besoin d utiliser la part complémentaire. lisez les droits sur la carte vitale Le calcul des droits sur la part complémentaire est effectué par les STS (Services de Tarification Spécifique). Vous devez donc activer les STS, aussi bien lors de la création des FSE que dans la définition des conventions. Nota : Les tables de conventions fournies par les organismes responsables pour le Régime Obligatoire n ont pas les STS activés. Il vous faut donc activer les STS, convention par convention! La version Auxicab 8.20 facilite cette gestion. 4. Comment savoir quelle méthode utiliser pour une complémentaire? Ne jamais oublier de lire les droits inscrits sur la carte vitale à la date de référence. Il faut ensuite rechercher les informations sur la carte (attestation papier) de complémentaire que le patient vous présente. Les logos et informations concernant les «regroupements» sont présents sur les cartes des complémentaires. Une complémentaire peut appartenir à plusieurs «regroupements» et c est sur la carte de l assuré que l on va trouver quel est celui qu il faut utiliser. Il est préférable d utiliser les «regroupements» que signer des accords complémentaire par complémentaire. Vous aurez ainsi moins d interlocuteurs à gérer.
5. Est-on obligé d effectuer des DRE? La DRE (Demande de Remboursement Electronique) est à envoyer dès que l on désire proposer au patient l envoi des informations de remboursement directement à l organisme complémentaire, que ce soit en tiers payant ou non. Il ne faut pas faire de DRE dans les cas suivants : Les soins ou le patient est pris en charge à 100% par le régime obligatoire. La complémentaire est intégrée au régime obligatoire (ou assimilé). L Accident de Travail, la maternité. Le patient a une part complémentaire CMU 9999997 ou 88888888. Dans l évolution des cartes vitale l information concernant la part complémentaire sera de plus en plus présente. 6. Des écrans xxxcab? a. Accès au menu des conventions «Paramètres et utilitaires» / Onglet «Organismes assurance maladie» Bouton «Gestion des conventions AMC» : C est avec l option de la 4 ème ligne (Je veux mettre à jour ) que l on récupère les informations à partir des fichiers normés fournis par les complémentaires.
Chacune des informations correspond à un numéro de champ. Ici le curseur est positionné sur le «Libellé». Nous voyons dans la barre d état que nous sommes sur le «Champ n 7 : Libellé de l organisme signataire». Les numéros des champs, ainsi que leur nom sont normalisés et chaque signataire doit vous donner la valeur à saisir dans chaque champ. Si dans la fiche fournie par l organisme un champ n est pas renseigné ou il n est pas fait mention de ce champ, c est qu il ne faut rien saisir! Une «case à cocher» a la valeur 0 quand elle est vide, et la valeur 1 quand elle est cochée. b. Emetteur de confiance L information à saisir vous est fournie par cet émetteur de confiance.
c. Droits patient Les dernières versions de MEDICAB et AUXICAB simplifient la saisie des informations concernant les complémentaires. En effet, si les conventions sont à jour, il suffit de saisir le n MUTNUM et les dates de validité pour pouvoir télétransmettre. Le nom de la complémentaire ainsi que le n de l assuré peuvent vous être utile, mais n ont pas d influence sur la télétransmission. Le bouton «Avancé» vous permet de saisir les informations de télétransmission si vous n avez pas de convention à jour. Vous aurez alors à saisir ces informations pour chaque patient!