Ateliers Santé Ville de Marseille QUESTIONS-REPONSES SUR LES DROITS A LA COUVERTURE MALADIE Dernière mise à jour : 07 mars 2011 Préambule Ce document est destiné aux professionnels concernés par les questions d accès aux droits de santé. Elaboré par les Ateliers Santé Ville de Marseille, validé par le Département Prévention de la CPCAM 13, ce document vise à répondre aux questions les plus fréquemment évoquées par les participants lors des réunions organisées par les Ateliers Santé Ville de Marseille sur le thème de l Accès aux Soins depuis 2005. L étude de l accès aux droits d une personne est toujours un cas individuel. Les questions-réponses qui suivent ne remplacent donc pas une analyse individuelle des demandes. Tout dossier doit être adressé à l unité de gestion de l Assurance Maladie dont dépend l assuré. Par ailleurs, la réglementation évoluant, il est nécessaire de se renseigner régulièrement sur les éventuelles modifications auprès de l Assurance Maladie Pour plus d informations : 36 46, service téléphonique de l Assurance Maladie *coût d une communication locale depuis un poste fixe ameli. fr : le site de l Assurance Maladie accueils des unités de gestion de la CPCAM Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 1/13
CMU Quelles sont les conditions d obtention de la Couverture Maladie Universelle (CMU «de base»)? La CMU «de base» est un régime de base de la sécurité sociale : Critères d éligibilité : - Ne pas avoir de droits à l assurance maladie à un autre titre. - Résider en France de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois. Droits (l étude des droits est revue chaque année) : - Affiliation au régime général d'assurance Maladie. - Garantie d'accès aux soins et au remboursement des prestations en nature maladie et maternité (soins, médicaments ) sans exonération du ticket modérateur CMU-C Quelles sont les conditions d obtention de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)? La CMU complémentaire ou CMU-C est soumise aux conditions de ressources et de résidence stable et régulière en France depuis plus de 3 mois. Les ressources sont évaluées sur les revenus perçus dans les 12 derniers mois. Seuil annuel au 01/07/2010( pour une personne seule) = 7611,36 Droits validité 1 an renouvelable - Dispense de toute avance des frais - Prise en charge à 100 % dans la limite du tarif sécurité sociale - Prise en charge du forfait journalier, panier de biens et services (optique, prothèses dentaires et auditive au tarif sécurité sociale). Quelles sont les conditions d obtention de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) pour les bénéficiaires du RSA? La généralisation du revenu de solidarité active (RSA) au 1er juin 2009 modifie les conditions d attribution de la CMU-C, notamment pour les personnes isolées assumant la charge d un ou plusieurs enfants (ex API) ou en état de grossesse. Les bénéficiaires du RSA «socle» et RSA «majoré» ne percevant aucun autre revenu ont droit à la CMU-C (sans réexamen des conditions de ressources). Pour les autres situations (RSA «Activité» et RSA «Activité Majoré») : les droits sont soumis aux conditions de ressources et examinés individuellement. Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 2/13
ACS Que proposer à une personne dont les revenus dépassent le seuil d éligibilité à la CMU-C? Il existe une Aide pour la Complémentaire Santé (ACS) qui concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures, dans la limite de 26% du plafond ouvrant droit à la CMU-C. Pour en bénéficier, il faut résider de manière stable en France depuis plus de 3 mois, être en situation régulière et percevoir des ressources ne dépassant pas de 26% le plafond d attribution de la CMU-C. Ce seuil sera porté à 30% à compter du 01/01/2012. Pour une personne seule, le seuil annuel au 1er janvier 2011 est 9590,31 euros. Selon l âge, une déduction annuelle est accordée pour payer la cotisation à une complémentaire santé (exemple : mutuelle). Cette aide est versée directement à l organisme complémentaire. Depuis le 1er juillet 2010, elle s élève à 100 annuel forfaitaire pour un jeune de moins de 16 ans, 200 pour les 16-49 ans, 350 pour les 50-59 ans, 500 pour les personnes de plus de 60 ans. Dans le cadre des prestations supplémentaires de l action sanitaire et sociale, des prestations exceptionnelles peuvent être accordées après enquête sociale au cas par cas. Exemples de besoins auxquels peuvent répondre ces prestations exceptionnelles : prothèses et orthèses (dentaire, optique, visuelle ), fauteuils roulants, et autres matériels Pour plus de renseignements, s adresser au service Action Sanitaire et sociale de la CPCAM. AME Quelles sont les conditions d obtention de l Aide Médicale d Etat (AME)? L Aide Médicale d Etat est destinée à permettre l accès aux soins des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d aucune couverture sociale. Conditions d attribution : - résider de manière stable en France depuis plus de 3 mois. - avoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition du foyer révisable chaque année. Seuil annuel valable au 01/07/2010 pour une personne seule = 7611,36 L AME prend effet à compter de la date de dépôt du dossier. Elle est accordée pour 1 an. Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 3/13
Bénéficiaires: Dans le cadre d une même demande, les personnes suivantes peuvent être bénéficiaires de l AME : - Le demandeur et son conjoint (mariage, vie maritale, PACS) - Ses enfants à charge sans activité - Les autres personnes à sa charge (sous certaines conditions) Prestations: - Prise en charge à 100% de tous les frais médicaux et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité délivrés en ville ou dans les établissements de santé dans la limite des tarifs de responsabilité. Spécificités : - Pas de délivrance de carte Vitale - Pas d application du dispositif du médecin traitant Dans quelles situations l Aide Médicale d Etat (AME) «Urgence Vitale» s applique t-elle? Dans le cas où une personne étrangère en situation irrégulière, résidant en France depuis moins de 3 mois ou de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois mais ne bénéficiant pas de l AME a besoin de soins urgents (maladie ou accident de façon imprévue). Cette personne peut bénéficier à titre exceptionnel d une prise en charge des soins urgents à l hôpital avec dispense totale d avance des frais. Dans quelles situations l Aide Médicale d Etat (AME) «à titre humanitaire» s applique t-elle? Dans le cas d une personne de passage en France ne bénéficiant ni de la couverture sociale de son pays d origine, ni d une assurance privée et dont l état de santé nécessite des soins imprévus. Cette personne peut exceptionnellement bénéficier de soins à titre humanitaire. La décision à titre humanitaire ne relève pas de l Assurance Maladie mais du ministre chargé de l Action Sociale. L AME humanitaire n est pas un droit mais une possibilité Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 4/13
PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS Qu est-ce que le parcours de soins coordonnés? En choisissant un médecin traitant, l assuré bénéficie d un suivi médical coordonné : Le médecin traitant devient le spécialiste de premier recours, il organise le suivi médical du patient en s'appuyant sur un réseau de professionnels de santé, en ville ou à l'hôpital. Ainsi : - Il assure les soins courants et de prévention du patient, (dépistage, éducation sanitaire, etc.), - Il l accompagne et l oriente, si son état de santé l exige, vers d'autres praticiens généralistes ou spécialistes dits alors «médecins correspondants». - Il participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel du patient. Les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont concernés par le dispositif du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés dans les mêmes conditions que les autres assurés sociaux. En consultant le médecin traitant déclaré et un médecin correspondant sur avis du médecin traitant, le taux de remboursement habituel des consultations est maintenu : 70% si l assuré ne bénéficie pas d une exonération du ticket modérateur. Si l assuré n a pas déclaré de médecin traitant ou consulte directement un spécialiste en dehors du parcours de soins coordonné, le taux de remboursement des consultations est de 30% Situations particulières : Gynécologues, ophtalmologues :Si l assuré a désigné un médecin traitant, il peut consulter directement ces spécialistes pour un suivi régulier.dans ce cas,le taux habituel de remboursement s applique. Psychiatres : les assurés de 16 à 25 ans peuvent consulter directement ces spécialistes sans effet sur le montant de remboursement des consultations. Dérogations : En cas d urgence ou si le médecin traitant est absent, ou lorsque l'assuré est éloigné de son domicile habituel, et donc de son médecin traitant désigné, il peut s'adresser au médecin de son choix, sans effet sur le montant de ses remboursements. Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés :ils bénéficient déjà d'une coordination des soins grâce à leur carnet de santé renseigné par le pédiatre ou le médecin de famille. Ils peuvent être emmenés directement chez le pédiatre, chez un médecin généraliste ou chez un médecin spécialiste. Les bénéficiaires de l'ame sont exclus du dispositif du médecin traitant dans la mesure où ils ne sont pas assurés sociaux. Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 5/13
Qui pratique les dépassements d honoraires? sont-il remboursés? Un médecin est dit conventionné quand il a choisi de signer avec l Assurance Maladie une convention. Les médecins conventionnés sont classés en deux catégories : secteur 1 et secteur 2, ce dernier autorise la pratique de dépassement d honoraires. Dans les deux cas, la Sécurité Sociale rembourse sur la base du tarif conventionnel de responsabilité. Quel que soit son secteur, un médecin conventionné recevant un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ne peut pratiquer de dépassement d honoraires et doit faire bénéficier son patient de la dispense d avance des frais. Pour plus de détails sur les coordonnées d un médecin, son secteur de conventionnement et les tarifs des consultations, consultez le site de l assurance maladie www.ameli.fr Que faire en cas de refus de soins? Comment faire reconnaître ses droits? Légalement, la circulaire de la Direction de la Sécurité Sociale n 2001-81 du 12/02/01 qualifie d infraction le refus de soins. Le refus de soins est donc théoriquement passible de sanction (y compris pénalement) par l ordre disciplinaire du praticien. Toute personne confrontée ou ayant connaissance d un refus de soins peut faire remonter par écrit l information en précisant la date, le lieu et le nom du praticien. : 1) Au conciliateur de la CPCAM Service des Relations Professions de santé 56 chemin Joseph Aiguier 13009 MARSEILLE 2) à l Ordre professionnel concerné pour un refus de soins impliquant un médecin - au Président de l ORDRE DES MEDECINS 555 av. du Prado 13008 MARSEILLE tél : 04 96 10 10 20 fax : 04 96 10 10 26 pour un refus de soin impliquant un chirurgien dentiste - au Président de l ORDRE DES CHIRURGIENS DENTISTES 162 rue Consolat 13001 MARSEILLE tél : 04 91 50 12 89 fax : 04 91 50 49 56 Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 6/13
RESTE À CHARGE Que sont les «reste à charge» pour le patient? - Le ticket modérateur - Le forfait journalier, en cas d hospitalisation - La participation forfaitaire (limitée par an et par personne à 50 ) - Les franchises médicales (limitées par an et par personne à 50 ) * Ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et les franchises : - Les personnes mineures - Les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire et de l AME - Les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement) - Les personnes en arrêt maladie depuis plus de 6 mois. Qu est-ce que le ticket modérateur? Le ticket modérateur est la part financière qui reste à la charge de l assuré après le remboursement de l Assurance Maladie*. L application du ticket modérateur varie en fonction de : - La nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) - Des prestations. * La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur Certains cas ou situations génèrent l exonération totale du ticket modérateur, par exemple : - Les bénéficiaires de la C.M.U-C et de l AME - Les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité, du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement - Les patients en arrêt maladie depuis plus de 6 mois Certains cas ou situations génèrent l exonération partielle 1 du ticket modérateur, par exemple : - Les enfants et les jeunes âgés de moins de 18 ans - La perception d une pension d'invalidité - Une affection de longue durée exonérante 1 Il est conseillé aux assurés en exonération partielle de garder leurs mutuelles. Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 7/13
Les affections de longue durée (ALD) ouvrent droit au remboursement à 100% des frais de santé liés à la maladie qui fait l objet d un protocole signé par le patient, son médecin traitant et un médecinconseil de l assurance maladie. Une fois l ALD reconnue, le patient a tout intérêt à conserver sa mutuelle qui rembourse le ticket modérateur des soins liés aux autres pathologies. Qu est-ce que le forfait hospitalier? Le forfait hospitalier représente la participation financière à la charge du patient pour les frais de son hospitalisation. Ce forfait est parfois pris en charge par les mutuelles. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé et s élève à : -18 euros* par jour en hôpital ou en clinique ; -13,50* euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. *Tarifs en vigueur au 01/01/2010 Sont exonérés du forfait hospitalier : - Les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l AME - Les femmes enceintes hospitalisées à compter du 6 ème mois de la grossesse et pendant douze jours après l'accouchement- Les nouveau-nés hospitalisés dans les trente jours suivant leur naissance - Les enfants handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle - Les personnes titulaires d'une pension militaire (si affection liée art. 115 du Code de la Sécurité Sociale)- Les hospitalisations dues à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. Qu est-ce que la participation forfaitaire? La participation forfaitaire s'applique à tous les assurés âgés de plus de 18 ans pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin ainsi que les examens radiologiques ou les analyses. La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que le parcours de soins coordonnés soit respecté ou non. Une participation forfaitaire de 18 est appliquée sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91. Cette participation forfaitaire est à régler directement au professionnel de santé ou à l'établissement de santé concernés. Certaines mutuelles prennent en charge la participation forfaitaire de 18. Actes non concernés par la participation forfaitaire de 18 euros : - Actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie supérieurs à 91. Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 8/13
- Frais de transport d'urgence, en cas d hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est égal ou supérieur à 91 ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. - Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif. - Frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses, de véhicules pour handicapés physiques. - Frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cyto-pathologie. - Frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés, et de lait humain. Que sont les franchises médicales? Depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale s applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 euros par an. Le montant des franchises est de : - 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou tout autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ; - 50 centimes d'euro par acte paramédical ; - 2 par transport sanitaire. Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 9/13
PREVENTION : Bilan de santé Qu est-ce que le bilan de santé proposé par l Assurance Maladie? Le bilan de santé est un examen médical préventif gratuit réalisé par une équipe de professionnels de santé, dans un centre d examens de santé géré par l Assurance Maladie. Les résultats sont adressés par courrier au domicile de l assuré dans la quinzaine qui suit le bilan. Si une pathologie nécessitant un suivi médical est dépistée, une consultation "gratuite" auprès du médecin généraliste de son choix sera proposée à l'assuré et un suivi sera organisé par le centre d examens de santé. Des réunions d'informations sont également organisées sur différents thèmes : tabagisme, dépistage du cancer du sein, dépistage du cancer colorectal, ménopause, attitudes à risque Pour qui? Le bilan de santé est offert à tous les assurés sociaux du régime général et leurs ayants droit tous les 5 ans. Une priorité est donnée aux personnes qui ne bénéficient pas d'un suivi médical et à celles qui se trouvent en situation sociale difficile. Comment? Il peut être réalisé sur proposition de la CPCAM ou en en faisant la demande auprès de l unité de gestion locale. Où? Pour le Département des Bouches du Rhône,contacter : le Centre d Examens de Santé (CESAM 13), 72, traverse des Bonnets 13383 - MARSEILLE CEDEX 13 Métro ligne 1 Station La Rose - tel : 04.91.61.69.16 Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 10/13
PREVENTION : Hygiène buccodentaire Qu est-ce que le dispositif» M T DENTS»? Il s agit d un Examen Bucco- Dentaire (EBD) qui est proposé aux enfants et adolescents aux âges les plus exposés au risque de caries : 6, 9, 12, 15 et 18 ans. Dans le mois qui précède l anniversaire visé, l Assurance Maladie envoie un courrier d invitation pour réaliser l examen de prévention bucco dentaire. Pris en charge à 100% (avec dispense d avance des frais à 6 et 12 ans), cet examen doit être réalisé dans les 6 mois suivant la date anniversaire, par un chirurgien dentiste choisi par le bénéficiaire. Pour bénéficier d une prise en charge à 100% des soins dentaires consécutifs éventuels (sauf orthodontie et prothèses) le programme de soins doit débuter dans les 3 mois suivant la date de l examen de prévention bucco dentaire et s achever dans les 6 mois suivant la date du début des soins. PREVENTION : Dépistage des cancers Comment s organisent les dépistages du cancer du sein et colo-rectal? Dépistage du Cancer du sein Tous les 2 ans, à partir de 50 ans et jusqu à 74 ans, les femmes reçoivent une lettre d invitation pour réaliser gratuitement une mammographie de dépistage du cancer du sein chez le radiologue agréé de leur choix. En cas d absence d anomalie, la mammographie est examinée en seconde lecture par une équipe de radiologues experts. Les résultats de l examen sont envoyés systématiquement à l assurée et à son médecin traitant. Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 11/13
Dépistage du cancer colo rectal Tous les 2 ans, à partir de 50 ans et jusqu à 74 ans les femmes et les hommes reçoivent une lettre d invitation pour retirer un test Hémoccult auprès de leur médecin traitant qui explique l intérêt de ce dépistage précoce et la façon de procéder. Indolore, le test se réalise à la maison. il permet de détecter la présence de polypes dans l intestin par le recueil des selles. Il est ensuite analysé dans un centre de lecture spécialisé. Les résultats de l examen sont envoyés systématiquement à l assuré (e) et à son médecin traitant. Pour le département des Bouches du Rhône, c est l association ARCADES qui est chargée de gérer le dépistage des cancers en partenariat avec le département Prévention de la CPCAM et le CESAM 13 qui est centre de lecture des tests Hémoccult. Afin de nous aider à améliorer la qualité de ce document, merci de répondre au questionnaire d évaluation et de nous l adresser : par fax : 04 91 55 90 71 ou par mail : lpralin-externe@mairie-marseille.fr Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 12/13
Questionnaire d évaluation du questions-réponses sur les droits à la couverture maladie élaboré par les Ateliers Santé Ville de Marseille Version du document mise à jour le 07 mars 2011 Q1 : Nom de la structure : Coordonnées mail : Q2 : Selon vous, quels sont les thèmes qui intéressent le plus votre public (3 réponses maximum)? CMU/CMU C Reste à charge Complémentaire santé Refus de soins AME Bilan de santé gratuit Parcours de soins coordonnés Prévention bucco-dentaire Dépassement d honoraires Dépistages des cancers Q3 : Dans ce document, y a t-il des thèmes qui manquent?, si oui merci de les indiquer. Q3 : Avez-vous des questions qui n ont pas trouvé de réponses?, si oui merci de les indiquer. Q5 : Selon vous, ce document est plutôt (merci de cocher pour chaque item, une seule case) : 1/ Utile Pas utile 2/ Complet Pas complet 3/ Actualisé Pas actualisé 4/ Clair Pas clair 5/ Bien présenté Mal présenté 6/ Facile à utiliser Difficile à utiliser Q6 : Si vous avez des suggestions pour améliorer la qualité de ce document : présentation, contenu, mode de diffusion, merci de nous les indiquer : Merci d avoir répondu à ces questions (Coordonnées des Ateliers Santé Ville de Marseille pour renvoyer le questionnaire: fax : 04 91 55 90 71 mail : lpralin-externe@mairie-marseille.fr) Ateliers Santé Ville de Marseille Accès aux droits de santé 07/03/2011 page 13/13