Sensibilisation aux troubles de la déglutition de la personne âgée en EHPAD ou une première approche de troubles bien fréquents dans nos structures Janvier 2012 / Rédacteur : A. Mazoyer médecin coordonnateur I- Pourquoi ce thème? - Ce thème s inscrit dans la logique du travail entrepris sur la nutrition de la personne âgée. - Dans les structures d hébergement pour personnes âgées, ces troubles sont bien plus fréquents que l on croit. - Avec de petits riens, ou de nouvelles habitudes, il est possible de nettement améliorer la qualité de la prise en charge et de limiter les fausses routes si délétères. II- Données générales sur ces troubles : A. fréquence : - Selon les auteurs, 30 à 60 % des personnes âgées en institution ont des troubles de la déglutition. B. La déglutition normale : (figure1) - C est l acte d avaler et de faire passer le bol alimentaire de la bouche à l estomac via le pharynx puis l œsophage. - Il y a 25 muscles et 5 nerfs qui interviennent dans ce processus qui a plusieurs étapes.
- Phase initiale : Introduction de l aliment à la bouche et salivation. La déglutition se prépare déjà. - Phase orale (1): Elle est volontaire. Le bol alimentaire se forme avec la mastication. Cette phase peut prendre du temps. Un état buccal correct est nécessaire à cette étape. - Phase de propulsion (2): Le bol alimentaire est poussé en arrière par la langue. Le rhinopharynx est obturé pour éviter la remontée vers le nez. - Phase pharyngée (3): Propulsion dans le pharynx du bol alimentaire avec fermeture du larynx pour éviter que çà aille dans les voies respiratoires. Ouverture du sphincter supérieur de l œsophage (l oesophage est une cavité virtuelle). C est à cette étape qu il peut y avoir le plus de soucis - Phase œsophagienne (4): Elle est réflexe et termine l acte de déglutition. Le bol alimentaire arrive dans l estomac si tout à bien fonctionné. C. Définition d un trouble de la déglutition - C est une difficulté de synchronisation entre la progression du bol alimentaire vers l œsophage et la protection des voies aériennes. - C est différent d un trouble de la mastication. - On peut avoir un trouble de la déglutition sans tousser après la prise alimentaire Petit atelier pratique 1 : signes cliniques d un trouble - Signes cliniques d un trouble pendant la déglutition : Toux Suffocation Apnée Modification couleur des lèvres Reflux par le nez Décès - Signes cliniques après la déglutition et en dehors des repas : Raclement de gorge Changement de la voix Larmoiement Rhinorrhée Résidus alimentaires en bouche Mauvaise haleine.
D. Origine des troubles de la déglutition - Ces troubles sont liés au vieillissement puisque la fonction devient moins efficiente (moins de salive, altération du goût, hausse du temps de déglutition, moins bonne toux, ensemble moins efficace) : c est la presbyphagie. - Des pathologies aggravent ces tendances : troubles neurologiques (AVC, maladie dégénérative, maladie de parkinson) ; mauvais état bucco-dentaire et troubles rendant la mastication mauvaise (mycose buccale), reflux gastroœsophagien, certains médicaments (c est le boulot du médecin d adapter les choses pour limiter la iatrogénie), déshydratation - Un patient en bonne santé pourra compenser les difficultés liées à la presbyphagie. Ce n est pas le cas pour quelqu un de fragilisé. E. Conséquences de ces troubles : - La principale conséquence est la fausse route (parfois avec étouffement et décès) et la pneumopathie d inhalation (parfois dans un contexte de fièvre inexpliquée). - Les autres conséquences sont : la perte du plaisir, la perte de contact social et la baisse de la qualité de vie, l amaigrissement, la dénutrition, la déshydratation Un cercle vicieux peut s installer. III- Ce qu il faut faire pour les prévenir : Ces conseils sont d ordres généraux. Ils sont à adapter à la dépendance et aux troubles de chaque résident. Petit atelier pratique 2 : mise en scène de l installation d un résident non autonome au fauteuil. Petit atelier pratique 3 : lister les choses à faire et à ne pas faire
A. Au moment du repas (pour l ensemble des résidents) : - Privilégier un maintien de la tête en légère flexion par rapport au tronc pour favoriser au maximum l entrée des aliments dans l œsophage. Ne jamais faire manger une personne âgée la tête en arrière puisque cela favorise les fausses routes comme il est facile de le voir avec le schéma anatomique. (4 travers doigts entre le menton et le sternum serait la position idéale pour limiter les fausses routes). - Position : Bien assis Bassin droit et dos droit Fesses au fond du siège Pieds posés à plat (éventuellement sur un repose pieds) - Equipement optimal : appareils dentaires, visuels et auditifs en place. - Accessoires adaptés : on oublie les «canards» qui sont à l origine de beaucoup de fausses routes. Ils commencent à être «interdits» dans de nombreuses structures gériatriques Il faut préférer les verres échancrés. - S assurer de la bonne coordination main / bouche / mastication. - Texture adaptée au résident : ce sera l objet d une autre formation. Plutôt des textures homogènes mais avec des saveurs prononcées (épices, condiments ). Il convient d éviter l eau à température ambiante et de privilégier les températures plus extrêmes (pour un meilleur reflexe de déglutition). B. Au moment du repas (pour les résidents aidés) - Vérifier que la vigilance du patient est suffisante pour débuter le repas. - La position de l aidant : Jamais au dessus du résident. Il ne faut donc pas être debout mais assis plus bas que lui. En effet, l hyper-extension de la tète lorsque l on est plus haut que le résident favorise les fausses routes en dégageant l entrée du larynx. Intérêt de petits tabourets sur roulettes pour les aidants! - Attendre que la bouche soit vide pour lancer une conversation ou avant de donner une autre bouchée (au moins 5 secondes entre chaque bouchée).
- Cuillère pas trop grosse et pas trop remplie, et présentée d en bas. - Il est parfois nécessaire d expliquer et de stimuler le résident à chaque étape : «mâchez» «avalez».. - Cas de l hémiplégie : toujours tourner la tête du côté de l hémiplégie pour favoriser ce qui marche le mieux. - Cas au lit : dos relevé au maximum (le plus prêt de 90 ) et tête calée par des coussins. Bassin bien à la plicature du lit. Adaptable au plus prêt du résident. C. L environnement des repas : - Lieu calme si possible sans trop de bruit, ni de télévision pour favoriser la concentration du résident. Là encore, il faut s adapter au degré des troubles du résident. - Lieu agréable et donnant envie de manger : bonne lumière, couleurs chaleureuses D. Entre les repas : - Hygiène dentaire et absence candidose - Toujours détecter et signaler maladies pouvant engendrer des troubles. IV- Pour conclure : - Savoir détecter les patients à risques. - Travailler sur la position. - Ne jamais oublier l importance de noter dans le dossier de soins l existence d un trouble de la déglutition ou de fausses routes. Par exemple, en cas de pneumopathie d inhalation, l antibiotique peut être différent d une pneumopathie classique et le seul moyen de faire la différence dès le début est de connaitre l existence d un trouble de la déglutition
- Travail futur : outil de détection des troubles, tests d adaptation des consistances Ne pas hésiter à rechercher des formations professionnelles sur ce thème. V- Références : - Le Reun N. Les troubles de la déglutition de la personne âgée : SGOC, Brest, 18 et 19 juin 2010. http://www.sgoc.fr/brest%202010/communications/ateliers/sgocd-glutition.pdf consulté le 08/01/2011. - Schweizer V. Troubles de la déglutition de la personne âgée : Rev Med Suisse 2010;6:1859-186. http://rms.medhyg.ch/numero-265-page-1859.htm consulté le 08.01.2011. - Saletti A, Johansson L, Yifter-Lindgren E, et al. Nutritional status and a 3-year follow-up in elderly receiving support at home. Gerontology 2005;51:192-8.
1 2 3 4 Figure 1 : coupe anatomique pour comprendre les temps de la déglutition. Source du document : http://www.ldc.upenn.edu/myl/lx1/phonology.html