GUIDE D AIDE A LA PRESCRIPTION DE MORPHINE PAR PCA 1. INTRODUCTION. La PCA (patient controlled analgesia) est un système d'administration de morphine qui permet au patient de recevoir un débit continu de morphine et, a sa demande, par auto administration, des doses unitaires supplémentaires de morphine. 2. PRINCIPALES INDICATIONS. - Douleurs instables et/ou accès douloureux paroxystiques nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces. - Difficultés à poursuivre chez un patient un traitement morphinique oral ou transdermique la voie d'administration devenant impossible ou inadaptée o Voie orale impossible: Dysphagie et difficulté de déglutition, nausées et vomissements non contrôlés, sub-occlusion ou occlusion digestive, malabsorption digestive, anorexie, polymédication gênante pour le malade, o Voie transdermique difficile ou inadaptée: nombre important de patch, risque élevé de décollement des patch (fièvre, sueurs, peau lésée...) risque de surdosage en cas de fièvre par augmentation de l'absorption transdermique. - Effets indésirables ou douleurs non contrôlées après différents traitements opioïdes per os ou transdermique. - Nécessité d'une titration rapide en cas de douleur intense Les principales contre indications sont: - Patient ou sa famille refusant la PCA, non coopérant ou incapable de comprendre la technique. - Patient ayant des troubles des fonctions supérieures. - Absence de formation préalable du personnel médical ou para médical. 3. PRESCRIPTION : 3.1 : PCA chez un patient n ayant aucun traitement antalgique préalable. L initiation d un traitement morphinique est possible, en cas de douleur intense ou très intense, en cancérologie en particulier. Il n existe pas de consensus de titration morphinique en cancérologie. Cette technique est à réserver au milieu hospitalier car elle impose une surveillance quasi permanente du patient dans les premières heures, surveillance difficile à réaliser au domicile.
3.2 : PCA en relais d'un traitement antalgiques préalable (oral ou transdermique). La prescription implique avant tout une conversion de la dose quotidienne d'antalgique pris (LP et LI) en équivalent de morphine per os, puis morphine IV ou SC selon la voie d'administration de la PCA Coefficient de conversion approximatif Dose de morphine orale = 1/3 de la dose IV et 1/2 de la dose per os. Calcul de la dose quotidienne per os Produit Equivalence en morphine per os 6 Efferalgan Codéine/j ou 6 Di-Antalvic 50 à 60 mg /j 400 mg/j de Tramadol ou 6 gel Lamaline 20 mg d Oxycontin /j 40 mg /j 8 mg de Sophidone /j 30 mg /j Durogesic 25 ( = 25 g/h)1 patch tous les 3 jours 50 à 60 mg /j La mise en place d une PCA à domicile implique deux prescriptions. L une (ordonnance) destinée au pharmacien (conformément aux articles R519.4 et R521.3 du code de la santé, sur ordonnance sécurisée, avec les recommandations habituelles). Elle précise une dose quotidienne (si possible arrondie à la dizaine de mg, incluant débit continu et bolus) de morphine et le type d ampoules à délivrer (dose et volume de chaque ampoule). Par exemple : Je dis bien, cent vingt mg de morphine par 24H00 par système actif de perfusion pendant sept jours, soit un total d environ huit cents quarante mg pour sept jours. Cassette de 1000 mg dans 100 ml, soit deux ampoules de 500 mg /10 ml. (règle des 28 jours lorsqu est prescrit un système actif de prescription. Prescrire également des flacons de NaCl isotonique permettant d obtenir la bonne concentration. Dans le cas ci dessus, NaCl : flacon de 100 ml (permettant de compléter le gramme de morphine, contenu dans 20 ml = 2 ampoules, par 80 ml NaCl) L autre (programmation) destinée à l infirmière et à la programmation précise de la pompe à morphine (pouvant être évolutive). Elle doit indiquer : - Le débit de perfusion continue (débit continu) en mg/h. Il se calcule à partir de la dose totale de morphine requise par 24H00. En cas de voie veineuse
centrale il est recommandé (Krakowski et al. 2002) un débit de perfusion supérieur ou égal à 0,3 ml/h afin d éviter une thrombose. Choix de la concentration à faire en conséquence. - Les interdoses ou bolus : selon les auteurs, les doses recommandées sont de 1/24 ème à 1/10 ème de la dose journalière, les deux modalités de prescription n ayant pas fait l objet d un travail scientifique comparatif. En HAD, et par sécurité, nous recommandons de débuter avec un bolus égal à la dose horaire = 1/24 ème de la dose journalière. - Intervalle entre deux bolus (ou intervalle de sécurité ou période réfractaire) Fonction de la posologie du bolus et des antécédents du patient. Le délai d action de la morphine IV étant d environ 8 minutes, il est classique de choisir un intervalle de 10 à 15 minutes. - Nombre maximal de bolus par heure. Permet de limiter la dose maximale horaire autorisée, en tenant compte du débit continu. Défini en prenant en compte les risques d effets secondaires, les fonctions rénales et hépatiques et l age du patient. - La concentration de morphine : la concentration de la préparation de morphine varie selon les patients, elle est d autant plus forte que les posologies sont fortes et que la programmation est faite pour durer plusieurs jours. La stabilité de la morphine est longue, toutefois il paraît raisonnable de ne pas utiliser de préparation pour une durée supérieure à 7 jours. Les ampoules de morphine disponibles à santé service sont : 10 mg dans 1 ml, ou 100 mg dans 10 ml ou 500 mg dans 10 ml (permettant des concentrations finales de 1, 2, 5, 10 ou 20 mg par ml de préparation après dilution dans du NaCl isotonique. La contenance finale de la poche est de 100 ou 200 ml. 3. LA PROGRAMMATION. La programmation d'une PCA est sous la responsabilité de l'infirmière et suit la prescription médicale. Il appartient à l'ide de vérifier que la prescription comporte tout les paramètres nécessaires à la programmation: débit continu, ou débit de base (en mg/heure), dose des bolus (en mg), période réfractaire et nombre de bolus autorisés. L'IDE a le choix de la préparation de la poche. Concernant la préparation de la perfusion (tubulure et poches ou K7) il appartient à l'ide de vérifier que les consommables dont il dispose sont ceux recommandés (++ tubulure anti-reflux avec valve anti-siphon placée au plus prés du cathéter, aucun robinet entre le cathéter et la tubulure. Par voie SC il est recommandé de limiter le volume horaire à 0,5 voir 1 ml/heure ainsi que le volume des bolus de manière à assurer une bonne diffusion du produit, de préserver le site d'injection et de limiter les douleurs au niveau du point de piqûre.
4. EDUCATION DU PATIENT Le patient doit être préparé à faire face à d'éventuelles alarmes: hyper pression en rapport à une tubulure coudée, alarme d'air et changement de piles,...). 5. SURVEILLANCE 5.1 : Evaluation de l'analgésie: Analgésie considérée comme suffisante si EVA < 4 pour un nombre limité de bolus administré par 24H. 5.2 : Recherche d effets indésirables de la morphine: somnolence, troubles cognitifs, constipation, prurit, rétention d'urine 6. ADAPTATION DU TRAITEMENT : - Le débit continu est adapté en fonction du nombre de bolus reçus et de leur répartition dans la journée. Si le décalage entre le nombre de bolus demandé et reçu est important une réévaluation des caractéristiques de la douleur est nécessaire. - La dose des bolus est adaptée : Chaque fois que le débit continu est modifié, afin de respecter les règles ci dessus (adaptée au débit horaire). Si le patient doit systématiquement faire deux bolus afin d être soulagé (dose bolus augmentée). En cas de somnolence ou effets secondaires dose dépendants (dose bolus diminué) 7. SURDOSAGE ET SON TRAITEMENT: On reconnaît le surdosage à l'apparition d'une somnolence qui précède toujours la survenue d'une bradypnée pouvant aller jusqu'à une dépression respiratoire. Selon la clinique et le contexte le médecin posera ou non l'indication de Naloxone (Narcan). Score de Sédation de Rudkin 1. Patient éveillé orienté. 2. Somnolant. 3. Yeux fermés, répondant à l appel. 4. Yeux fermés, répond à une stimulation tactile légère ( traction lobe de l oreille) 5. Yeux fermés, ne répond pas à une stimulation tactile. A partir du Score 2, surveiller la fréquence respiratoire (FR) CAT si surdosage - Score >2 et FR < 10 : appel médecin - Score >3 et FR < 8 : appel médecin et avec son accord téléphonique débuter protocole Naloxone jusqu'à récupération d une FR >10. - Si FR < 8 et autres symptômes appel SAMU
Protocole Naloxone :1 ampoule de Naloxone à 1 ml = 0,04 mg, ramené à 10 ml avec NaCl 0,9% injection IV de 1 ml de cette préparation toues les 2 min jusqu'a récupération d'une FR à 10/min. Cette titration vise à faire disparaître la dépression respi mais pas l'antalgie.puis perfusion de la dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4H00.Dans l'impossibilité de voie veineuse, la Naloxone peut être administrée par voie SC en débutant avec 1/2 ampoule (soit 0,2 mg) qui sera renouvelé si besoin.... : Dr Pailler 01.08.2007