CAS CLINIQUE
R. Ahmed né le 01/10/2013 consulte aux urgences à J18 de vie pour : «Fièvre aigue» J17 de vie : Fièvre aigue chiffrée à 38,5 c + vomissements évoluant 24 heures Notion de contage virale ( Syndrome grippal sœur). 2
ANTECEDANTS 3 ème fratrie de 2 sœurs Non consanguins âge GS ATCDs Mère 39 ans A positif Opérée fibrome utérin Père 41 ans Non précisé RAS Grossesse: Sans complications Grossesse Suivie Toxoplasmose et Rubéole:? Accouchement: Ces à froid à 37SA +6 jr / utérus bicicatriciel Apgar 9-10-10 PN 3480g ; T 53 cm et PC 34 cm Allaitement maternel exclusif Vaccination : BCG et HBV Sterogyl: 3 gouttes/j
EXAMEN ADMISSION: J18 vie : P=4000g, T=53 cm, PC=35 cm T 38,4 C Dextro : 0,65g/l Phototype claire, yeux bleus Absence de dysmorphie craniofaciale Pas d hépato-splénomégalie Paramètres vitaux: Stables 4
CONDUITE A TENIR??
Hospitalisation? Bilan en urgence? Antibiothérapie?
BILAN GB: 5 000/mm 3, Hb: 11g/dl PQ: 263 000/mm 3 CRP: 8mg/l ECBU : GB: 10/mm 3 Culture: polymorphe
EVOLUTION Demeure fébrile à 39 c + légère hypotonie axiale, Épisodes de vomissements répétitifs et diarrhée liquidienne à raison de 4 à 5 selles par jour,
2 HC: - PL
J3 d hospitalisation (J21 vie): PL GB GR G mmol/l 500 PNN 15% L 85% Culture =0 P g/l Cl mmol/l 120 2,5 1,09 120 J4 d hospitalisation GB GR G mmol/l 390 PNN 10% L 90% Culture=0 P g/l Cl mmol/l 100 2,1 1 117
NORMES LCR CHEZ NN AG GB P g/l mmol/l < 37 SA 50 0.25-1.3 1.38-2.22 0.25-0.4 37 SA 30-40 0.20-1.2 1.11-2.22 0.2-0.4 3 ème J 27 (4-112) 1.5 (0.57-2.92) 11 ème J 20 (3-56) 1.1 (0.74-1.89) G g/l
+ PCR Entérovirus, Herpes 1 et 2, Adénovirus
PCR : ARN ENTEROVIRUS + méningite virale Coxsackie B3 (Sensibilité 910cp/ml) PCR entérovirus dans un contexte évocateur de méningite virale est un facteur précieux d économie en termes de coûts de santé Épargner une prescription antibiotique
EVOLUTION Apyrexie à J5 d hospitalisation Sortie à j25 de vie. Durée totale hospitalisation: 6 jours Antibiothérapie =0 Prix PCR: 151 Frais Hospitalisation sans ATB: 500Dt
NN FEBRILE MENINGITE VIRALE NEONATALE
Recommandations de la prise en charge du nouveau-né fébrile Ne sont pas tout à fait claires
Recommandations de la prise en charge du NN fébrile Expérience du médecin prenant en charge NN dans le dépistage de ceux dont l état clinique suggère un risque élevé d IB. Ainsi: Persistance d une fièvre, Signes cliniques associés à la fièvre Impression NN «va mal» («not looking well» Anglo-Saxons) Bilan infectieux ± antibiothérapie.
NN FEBRILE Hospitalisation du NN fébrile pour une prise en charge adaptée. Ne seront pas hospitalisés systématiquement : 1-NN séjournant près de leur mère en maternité universitaire, surtout en saison chaude, si la fièvre est isolée et qu une IMF est éliminée par une CRP sériée. Ces NN seront admis si : fièvre persiste malgré les moyens physiques ou développent d autres signes ou CRP se positive au cours de la surveillance ; S. Nouri-Merchaoui. Journal de pédiatrie et de puériculture 2009; 22: 182 192
NN FEBRILE 2- NN quatre jours, consultant pour fièvre si : Fièvre est isolée, évoluant depuis < 24 heures, Apparence clinique NN «non infecté», Absence examen clinique de signes suggestifs d IB: HMG, SMG, ictère pathologique, pétéchies, symptomatologie respiratoire ou neurologique, Domicile des parents proche ou bon niveau socioéconomique et culturel (thermomètre, téléphone, moyen de transport), CRP négative, Possibilité de revoir NN dans 24 heures suivant la première consultation pour évaluation clinique et éventuel dosage de la CRP. S. Nouri-Merchaoui. Journal de pédiatrie et de puériculture 2009; 22: 182 192
OBJECTIFS DE L HOSPITALISATION Faire baisser la fièvre (moyens physiques et antipyrétiques) BILAN : Tous les NN : NFS et CRP, Reste du bilan infectieux (HC, ECBU, PL, radio thorax) Non systématique d emblée. A faire si on décide de mettre le NN sous antibiotiques, Ionogramme sanguin et fonction rénale si signes de déshydratation ou perte pondérale ;
CÉFOTAXIME + GENTAMICINE Fièvre Isolée CRP > 20 mg/l Examen normal + CRP < 20 mg/l + NFS normale! Examen anormal et/ou NFS anormale (GB ou ou PQ ) CRP <20 mg/l Non systématique Oui Non avec contrôle CRP à H24 si fièvre persiste Oui 48 heures + contrôle CRP et NFS à H48 de traitement. S. Nouri-Merchaoui. Journal de pédiatrie et de puériculture 2009; 22: 182 192
MENINGITES VIRALES NEONATALES
Méningites lymphocytaires aiguës INFECTIEUSES Virales Entérovirus Virus ourlien Herpès virus Virus à tropisme respiratoire Arbovirus Autres virus Bactériennes Spirochètes Rickettsies Autres parasitaires Cysticercose Toxoplasmose Paludisme mycosiques Cryptococcus neoformans Candida albicans NON INFECTIEUSES Maladie de still Maladie de kawasaki Certaines connectivites: maladie de harada, de vogt-koyanagi et de Behçet, lupus érythémateux disséminé. Lymphohistiocytose, Les hémopathies malignes C. Chalouhi. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-098-C-10, 2007.
MÉNINGITES VIRALES Entérovirus : Première cause virale de méningite 80 % des cas: pathogène est isolé. Ces virus se retrouvent dans le monde entier et atteignent plus particulièrement les petits enfants. Echovirus (sérotypes 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 21, 30) virus Coxsackie (sérotypes B1, B2, B3, B4, B5, A9). Diagnostic par PCR: Simple et rapide. Préconisé en cas de doute diagnostic afin d épargner une prescription antibiotique
ENTÉROVIRUS Famille des Picornaviridae sont: Virus à ARN Cinq espèces (Poliovirus - Entérovirus humains A à D) 110 sérotypes. Andréoletti L. Entérovirus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-056-A-10, 2010
Virus herpès : MÉNINGITES VIRALES Herpes simplex 1 et 2 (surtout ce dernier), CMV, EBV, VZV et Herpès 6 (HHV6 : human herpes virus). Impliqués dans 0,5 à 3 % des méningites non bactériennes. Méningite aiguë à CMV ou EBV est le plus souvent associée à un syndrome mononucléosique. Virus Herpès simplex et EBV peuvent être impliqués dans certains cas de méningites récurrentes. Virus HHV6 est identifié par PCR.
MÉNINGITES VIRALES Primo-infection VIH: Méningite aiguë virale est concomitante de la primo infection par le VIH dans 24 % des cas. Autres virus : plus rares, peuvent être discutés devant un tableau de méningite virale en fonction du contexte et des circonstances : Arboviroses (dengue, west nile, fièvre jaune), Virus de la chorioméningite lymphocytaire, Poliovirus, Adénovirus, Parvovirus B19.
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE Infections a` entérovirus (EV) sont fréquentes pendant la période néonatale. Pays Etats-Unis Pays-Bas France Organisme réseau National Entérovirus Surveillance System (NESS) CH de Versailles Période 1983 et 2003 2003 1 er mai - 30 septembre 2005 NN 11,4 % 10 % Nrs 57 % Sérotypes Coxsackie virus B1 a` B5 et échovirus 11 Morbidité Mortalité 74 % 10 % C. Farcy. Archives de Pédiatrie 2012;19: 921-926
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE Parmi les infections néonatales sévères, 2 tableaux cliniques parfois chevauchants prédominent : Atteintes du système nerveux central + atteintes cardiaques et Atteintes hépatiques avec CIVD
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE Printemps et automne: infection fébrile associée dans 70% des cas à une méningite. Début: Précoce: j5, témoignant d une contamination familiale précoce et intense, Premier mois. Infection se révèle par: Fièvre (93%), Irritabilité (66 %), Refus des tétées (55 %), Troubles respiratoires (21 %), Diarrhée (17 %), Exanthème maculeux, souvent associé à des Œdèmes des extrémités. Aujard Y. Infections néonatales virales. EMC - Pédiatrie 2013;8(1):1-9 [Article 4-002-R-91].
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE BILAN BIOLOGIQUE : est le plus souvent normal mais une augmentation des transaminases : 21% des cas. Syndrome inflammatoire: modéré CRP est parfois très élevée, > 80 mg/l. Procalcitonine, habituellement normale, peut être également. DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ: Méningite lymphocytaire, PL étant réalisée dans le bilan de la fièvre. LCR : anormal dans 90% des cas, avec une réaction cellulaire parfois très élevée >1000 cellules/mm3. Bilirubine, GB sanguine: possibles. Atteinte pulmonaire : 38% des cas. CONFIRMÉ PCR spécifique réalisable dans le LCR et dans le sang. Absence de spécificité de la symptomatologie clinique et biologique implique d éliminer, à la phase initiale et en cas de négativité de la PCR à entérovirus, une infection herpétique qui débute au même âge. Aujard Y. Infections néonatales virales. EMC - Pédiatrie 2013;8(1):1-9 [Article 4-002-R-91].
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE EVOLUTION: Spontanément favorable et traitement symptomatique. Formes graves: (méningo-encéphalite, myocardite) exceptionnelles Discuter une chimiothérapie antivirale : Pléconaril, 5 mg/kg une à trois fois par jour selon les études, non disponible en France. Gamablobulines polyvalentes Aujard Y. Infections néonatales virales. EMC - Pédiatrie 2013;8(1):1-9 [Article 4-002-R-91].
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