Forum N 4 Quel avenir pour l aide à domicile? Présidence et animation :, membre du bureau de l UNCCAS Intervenants : André FLAGEUL, président de l UNA Michel MARTIN, président de la Mutualité Française Bourgogne Luc BROUSSY, vice-président de la commission "Politiques sociales et familiales" de l ADF Claude PERINEL, directeur général de la CNAV Compte rendu : Les gestionnaires de services d aide à domicile éprouvent des difficultés à équilibrer leur budget. En parallèle, la société doit faire face au vieillissement de la population et à l accroissement du phénomène de dépendance. La politique de maintien à domicile, consacrée par le rapport Laroque de 1962 a été une première réponse apporté par les pouvoirs publics à la prise en charge des personnes âgées. Le récent sondage réalisé par TNS du 31 août au 2 septembre 2010 pour Le Journal du Domicile, Mondial Assistance et Le Parisien montre la préférence des français pour le maintien à domicile. Les pouvoirs publics semblent avoir pris conscience de la nécessité d agir sur l emploi : En février 2008, Valérie LETARD, alors Secrétaire d Etat chargée de la solidarité, a lancé un plan des métiers au service des personnes handicapées et personnes âgées dépendantes. Ce plan devrait permettre de créer, avant 2015, 400 000 emplois et d engager des démarches de formation pour la valorisation des métiers. La caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA) au titre de sa section IV, finance des actions pour la modernisation et la professionnalisation des services d aide à domicile. En parallèle, des plans relatifs aux personnes âgées sont adoptés : Plan Solidarité Grand Age en 2006, Plan Alzheimer 2008-2012 La difficulté s agissant de ces plans c est que les financements alloués ne sont pas à la hauteur des besoins. Il y a également un questionnement sur l APA à engager. La prise en charge par les départements est de plus en plus importante, au regard du désengagement de l Etat, dont la participation est passée de 50% lors de la création de l allocation à 30% actuellement. En parallèle, la solvabilité des familles est de plus en plus difficile à atteindre. Page 1
Autour de nous, nous avons des responsables gestionnaires de SSIAD et des financeurs. Quelle(s) solution(s) commune(s) pouvons-nous dégager ensemble pour l avenir de l aide à domicile? André FLAGEUL C est positif de pouvoir disposer du point de vue des opérateurs. Nous traversons actuellement une véritable crise. L histoire de l aide à domicile est marquée par des poussées et des régressions successives. Ces derniers temps, tout tendait pourtant vers une structuration du secteur (appartenance au champ médico-social, professionnalisation ). Cette crise a des conséquences fortes tant sur les structures privées de l aide à domicile que sur les structures publiques. L ensemble des intervenants est dans une situation déficitaire. Si cela perdure, plusieurs structures vont disparaître. La crise a des effets directs sur la qualité des prestations et sur la professionnalisation. Celle-ci porte un coup d arrêt aux actions de formation du personnel. Les usagers et les aidants sont les premières victimes. C est essentiellement une crise financière : il n y a pas de reconnaissance du coût économique des interventions. Les gestionnaires de service et les financeurs sont en désaccord sur ce coût, par exemple avec la CNAV mais aussi avec certains conseils généraux qui sont asphyxiés. Il y a un grand écart entre les besoins qui augmentent et la solvabilité des personnes qui diminue. Aujourd hui, le système économique est à bout de souffle. Il n est plus efficient ni économiquement, ni socialement. Au chef des premières causes, nous nous confrontons à l éternelle question de ce qui relève de la politique sociale et de ce qui relève de la politique de l emploi. Cette difficulté est issue du Plan Borloo. Les associations ont certes participé à la concertation sur ce plan. Nous y avons vu au départ un intérêt, celui de promouvoir l emploi dans ce secteur. Deux effets négatifs sont à constater aujourd hui : o La banalisation de l idée selon laquelle tout le monde peut tout faire. Or, il y a une confusion entre les prestations de confort et celles à destination de publics fragilisés. S agissant du Plan Borloo, on communique sur les chiffres pour démontrer la création d emploi sur ce secteur mais quand parlet-on d ETP? de qualité de l emploi? o Si l expérience France Domicile a révélé que les services d aide à domicile s inscrivaient dans une dynamique de proximité, elle a surtout montré que le problème de la solvabilité des personnes n est pas réglé. Ainsi, les questions posées par France Domicile restent entières : celle de l avenir des besoins et celle de l accrochage avec les grands comptes sur la question du financement de la dépendance. Face à cette crise, on assiste à la surdité de l Etat. Ce dernier a une vision différente de l ampleur du phénomène. Pour l Etat, s il y a dégâts, c est à cause des problèmes individuels de gestion. Ici, nous n entendons pas faire l économie d une analyse critique sur l efficience de gestion de certaines de nos structures. Qui dit association ne dit pas nécessairement qualité. L Etat dit ne pas avoir d argent. Or, lors des conseils de la CNSA, nous constatons que des ponctions sont réalisées sur son budget. Les pouvoirs publics nous annoncent une multitude de rapports. Tout cela s apparente à un écran de fumée. Page 2
Sur la question du financement du secteur et la création d un cinquième risque, doit-on avoir recours à la solidarité ou aux assureurs privés? En conclusion, je vous propose quelques pistes de solutions : 1. Refaire une distinction entre les interventions à destination du public fragile et les prestations de confort 2. Réexpliquer nos modes d intervention. Notre principal concurrent reste le particulier employeur. 3. Avoir une vision de l état critique de nos structures. Nous avons des améliorations internes à réaliser. Il faut rentrer dans le champ de la modernisation. L UNA sur ce point a d ailleurs signé une convention avec la CNSA. 4. Refaire le débat sur le 5 ème risque. Aujourd hui, on veut nous faire croire que rien n est plus possible. Il faut repopulariser le débat sur le 5 ème risque. Nous n avons pas ici beaucoup d alliés. L Etat n ouvre pas de porte. Une fenêtre s entrouvre avec les discussions engagées entre le collectif de l aide à domicile et l ADF. La question essentielle : quel type d intervention pour quel type de public? Il faut consacrer à nouveau l inscription de nos services dans le champ médico-social. Il faut revoir le champ de l autorisation. Il faut rediscuter autour de la dynamique d une nouvelle vision du mode de tarification de l aide à domicile, même s il convient d adopter une certaine retenue sur des points de complexité. Michel MARTIN La FNMF adhère tout à fait au constat qui vient d être dressé par UNA. Le titre du forum est un titre pessimiste. La création de l aide à domicile date de 1965 sur notre département, donc peu de temps après la sortie du rapport Laroque de 1962. Nous avons 800 salariés (600 ETP) et 7000 bénéficiaires. Jusqu à présent, nous n avions jamais refusé la prise en charge d une personne. Pour la première fois récemment, nous avons du dire non à quelqu un. Concernant les attentes sociales, il convient d apporter des réponses sociales. Le parcours de l aide à domicile est semé d embûches, et nous avons aujourd hui à en affronter une de taille importante : de mon expérience, nous n avons jamais connu ça. Rappelons qu avant le plan Borloo, nous faisions déjà du Borloo. Ce dispositif, en encadrant l activité, tue l emploi. Il ne permet pas d offrir des garanties sur la qualité, la formation, la rémunération. Dans notre département, nous avons monté un collectif pour la prééminence économique, sociale et solidaire dans notre secteur d activité. Ce collectif comprend 9 membres aujourd hui. Nous comptons sur notre département 120 organisations présentes dans le champ des services à domicile, ce qui montre la banalisation dans le secteur. On assiste à un nivellement par le bas. Aujourd hui, nous sommes acculés sur la question du financement. Nous avons d autres activités, c est pour cela que nous nous en sortons. Les services à domicile font partie de l histoire de la FNMF. A la mutualité, nous sommes un peu schizophrènes. Les mutuelles ont des difficultés aussi à reconnaître le juste prix. Faut-il plus de solidarité nationale ou de l assurance? Cela fait beaucoup débat chez nous. Cette question doit pouvoir s insérer dans le débat général sur le financement de la protection sociale : l aide à domicile fait partie de la santé. Le souci, c est que nous savons aujourd hui que les finances actuelles sont inférieures aux attentes et aux besoins. Page 3
Les CCAS/CIAS sont quant à eux davantage sur les prestations à l attention des publics en difficulté et moins sur les prestations de confort. Notre intervention reste très diffuse, nous répondons aux besoins là où les autres acteurs sont peu ou pas présents. Notre offre de service se situe essentiellement sur l aide à domicile, l aide ménagère et le portage de repas. La majeure partie de notre personnel est formé. Le public d encadrement est souvent constitué de rédacteurs territoriaux. Nous avons des contraintes liées au statut de la fonction publique. Le statut d agent social territorial ne reconnaît qu un type d intervention : l accompagnement ou les prestations à l attention de public fragile. Nous connaissons également des difficultés par rapport au transport et à la distance, dans la mesure où nos services sont situés essentiellement en zone rurale/ de montagne. Claude PERINEL La politique de la CNAV tourne autour de la logique de prévention. Nos actions s adressent à nos 13 milliards de retraités. Notre responsabilité, c est d offrir un accompagnement à l ensemble de nos retraités du régime général. Nous travaillons avec les CRAM et l INPES 1. Nous avons trois types d action : 1. Les actions d information et de conseil 2. Les actions de proximité 3. Les actions de prise en charge auprès de retraités en situation de fragilité sociale Les préoccupations de la CNAV sont les suivantes : o Nous avons une responsabilité particulière auprès du public fragile. Il faut faciliter l accès pour les populations précaires. 2/3 des personnes seules vivent avec moins de 1000 euros par mois. Il y a donc dans ces situations des prestations nécessaires à la vie quotidienne. Le défi est de déterminer un montant de prestations commun avec les gestionnaires de services. o Sur la notion de qualité : il est important de distinguer les modalités de réponse. Sur ce point, nous avons beaucoup à construire avec les gestionnaires de services. Les gestionnaires services d aide à domicile sont pris en étau entre la prévention et le travail sur les personnes âgées dépendantes (à partir du GIR 4). Le passage de l un à l autre met en exergue les difficultés liées à l évaluation. André FLAGEUL Nous avons un différent avec la CNAV. Il y a 2 arguments qui se confrontent : 1. Nous comprenons le souci de l égalité de traitement sur le territoire des ressortissants de la CNAV. 1 Institut national de prévention et d éducation pour la santé. Page 4
2. Dans le même temps, le tarif unique appliqué par la CNAV ne prend pas en compte les évolutions. Les structures font du travail à perte. La participation de la CNAV est aussi un tarif plafond! De notre côté, nous sommes prêts à reconnaître qu il existe des différences de nature dans les interventions. Nous sommes prêts à regarder cet aspect plus précisément. La prévention est fondamentalement nécessaire. Le débat sur la prise en charge du GIR 4 est inquiétant pour la continuité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Michel MARTIN Il y a une question que nous n avons pas abordée : pourquoi l Etat français n a pas pris en compte la spécificité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes dans le cadre de la directive services? Claude PERINEL Pour rappel et pour nuancer les propos qui viennent d être tenus, la participation de la CNAV a augmenté de 6% ces 6 dernières années. Nous montrons une politique volontariste sur le terrain, avec un travail continu et des expérimentations. Luc BROUSSY Je tiens à rappeler que le travail engagé par l ADF sur le projet de réforme de la tarification relève d une initiative collective, entre l ADF et les représentants de gestionnaires de services d aide à domicile. Nous avons une entente générale sur ce qu il faut pour demain. La crise de l aide à domicile est d abord une crise existentielle : Les gestionnaires de services ne se sentent pas soutenu par le gouvernement qui se concentre d abord sur la question des établissements. C est un paradoxe que le récent sondage réalisé par TNS met en avant. Les français expriment en effet leur préférence pour le maintien à domicile. La crise de l aide à domicile est aussi une crise organisationnelle, avec l enjeu de l adaptation aux contraintes. C est enfin une crise du modèle économique avec le problème de la solvabilité. Les gestionnaires tentent de cadrer leurs prestations dans des prix qui sont de toute façon inférieurs aux coûts. Depuis un an et demi, le secteur est en crise. Le 22 décembre dernier, une table ronde a été organisée par les pouvoirs publics. Celle-ci n a rien donné. De fait, nous nous entendons sur le peu d issue des groupes de travail menés sous l égide de la DGCS. Aujourd hui, les départements sont les plus gros financeurs de l aide à domicile. Nous montrons, avec les représentants de gestionnaires, des signes volontaristes via la conduite de nos travaux. Nos groupes de travail permettent le développement d un esprit de responsabilité. Page 5
Sur l aide à domicile, il convient de distinguer le moteur de l essence. Les travaux de l ADF et du collectif se situent uniquement sur le moteur. L essence, c est notamment la demande de fonds d urgence formulée par les associations du secteur. Il y a 3 éléments sur lesquels nous avons avancé : 1. La contractualisation : l autorisation serait ainsi accompagnée de la signature d un CPOM 2. Le passage d une tarification horaire à une dotation globale. La difficulté aujourd hui c est que la population souhaite une égalité de traitement sur l ensemble du territoire mais veut également du sur-mesure. Les conseils généraux, dans la nouvelle formule, pourront acheter auprès des prestataires un service global et non plus des heures. 3. La qualité avec l adoption d un décret sur les conditions techniques de fonctionnement d un SAAD (7j/7, télégestion, professionnalisation ). Il convient d insister sur les spécificités des CCAS. La mise en place d un seuil d intervention horaire n est pas pertinente pour une majorité de petits services gérés par des CCAS. Plusieurs exemples montrent que la taille et la fiabilité des services n est pas corrélée. 4. Sur la suite des évènements, le bureau de l ADF a adopté le 5 octobre le projet de texte discuté entre l ADF et le collectif. Nous proposons à présent d adresser un courrier au Ministère pour être reçu en vue de l adoption, dès le PLFSS 2011, de mesures nouvelles concernant le mode de tarification des services d aide à domicile. Le moteur serait ainsi réparé. Il reste à régler la question de l essence. Le rapport Valérie Rosso-Debord est scandaleux de ce point de vue. Celui-ci prévoit de diminuer l APA de 50% tout en rétablissant le recours sur succession. L UNCCAS est favorable à la poursuite des travaux sur la base de ces pistes. Nous sommes d accord avec la mise en place d un tarif global qui prenne en compte l ensemble des coûts de fonctionnement d un service. Notre CA, sur la question du 5 ème risque, s est positionné pour une prise en charge au titre de la solidarité. Il y a 2 zones que nous n avons pas abordées : 1. La réflexion sur les exonérations de charges 2. L inclusion ou l exclusion de la directive services selon le type de prestation que l on apporte Echanges avec la salle. Maire adjoint de la ville des MUREAUX Notre CCAS est également gestionnaire d un service d aide à domicile pour les personnes âgées. Le budget de fonctionnement s équilibre grâce à une aide financière de la ville. J ai deux questions à poser : 1. Pourquoi ne pas citer dans les axes d amélioration les difficultés/lenteurs quant à la prise en charge par la CNAV? Aujourd hui, on constate de 12 à 18 mois de délais entre le traitement du dossier et le paiement des prestations. Page 6
2. Face à certaines rumeurs, peut-il nous être confirmé que les départements réfléchissent aujourd hui à ne plus prendre en charge les GIR 3-4? Claude PERINEL Je suppose que les applaudissements que nous venons d entendre concerne la période passée. Je ne sous estime pas la gravité de la situation, mais je peux vous affirmer que le gros de la crise est derrière nous. Le système d information est en marche désormais avec le but affiché d une simplification administrative. Le conseil de la CNAV a décidé la mise en place d avances de trésorerie. Nous sommes preneurs de vos remontées sur les difficultés que vous rencontrez au plan local dans vos relations avec les CRAM. Nous avons ajouté des moyens supplémentaires afin d accélérer la prise en charge des dossiers en instance de traitement dans les CRAM. Luc BROUSSY Les départements sont contre la suppression de la prise en charge des GIR3-4. Le rapport Valérie Rosso-Debord préconise la suppression de la prise en charge des GIR4 uniquement. Mais même cela, c est scandaleux. Les conseils généraux sont dans une démarche de solidarité avec les publics fragiles. 45% des bénéficiaires de l APA à domicile sont classés en GIR 4. Si on supprimait la prise en charge des GIR 3-4, 1/3 seulement des bénéficiaires actuels toucheraient l APA. En outre, le rapport ne dit pas qui les prendrait en charge. Il y aurait un no man s land. A priori, il ne semble pas que ce soit la CNAV qui récupère cette prise en charge?... En conclusion, il n y a pas de risque que les conseils généraux abandonnent la prise en charge des GIR 3-4. Le seul risque majeur pour les personnes âgées, c est le rapport Valérie Rosso Debord. Directeur du CCAS de LISIEUX Les conseils généraux ne prennent pas en charge l ensemble du personnel qualifié, alors même que l on nous demande d accroître la qualification de ce dernier. Sur certains territoires, cette prise en charge est limitée à 30% des effectifs. Jean Paul CARTERET Je voudrais évoquer avec vous un article paru récemment s intitulant «la double peine de l aide à domicile». Une personne âgée est devenue dépendante suite à un AVC. Cette dépendance a rendu nécessaire l acquisition d un élévateur. Sur 10 000 euros de coût d appareillage, le montant des aides n est au total que de 10%. A quand la création d un cinquième risque? Luc BROUSSY Vous avez citez un exemple de disfonctionnement touchant la formation du personnel de l aide à domicile. Il y en a et il importe de les relever. Page 7
Le paradoxe de la décentralisation, c est que l on souhaite les mêmes règles pour tous mais au plus près du terrain. Le décret sur les conditions techniques de fonctionnement d un service d aide à domicile permettra de solutionner ce type de disfonctionnement, en tentant une harmonisation entre les pratiques. Il conviendra ainsi de déterminer le bon niveau de dotation, les heures nécessaires, la formation du personnel Quant à la question de savoir si l APA sera un jour au même niveau que la PCH, je réponds non. Il faudrait 8 milliards d euros et personne ne les a aujourd hui. Sur la question de la solvabilité, les aides techniques doivent trouver leur place à côté des aides humaines. Nous en sommes sur ce point à la préhistoire. Je souhaite clôturer ce forum sur le volet complémentaire des SSIAD. Le CA et l AG de l UNCCAS se sont prononcés pour une position d attente par rapport aux questionnaires qui vous ont été transmis par les ARS. Nous vous invitons à différer le remplissage de ces questionnaires tant que nous ne disposons pas, au niveau national, des réponses à nos questions comme celle de la garantie de financement ou de l adoption du décret après les résultats de l enquête. La FNMF et l UNA se prononcent également en ce sens. Page 8