Atelier santésuisse du 23.11.2005 Expériences en Grande- Bretagne: Mesure des résultats au niveau du NHS

Atelier santésuisse du 23.11.2005 Expériences en Grande- Bretagne: Mesure des résultats au niveau du NHS Exposé de Robert Dobler PHD / NHS

Mesure des résultats NHS, Grande- Bretagne Mon cabinet médical Historique de la mesure de la qualité au niveau du NHS Cabinets PMS The new contract (GMS) Composition des honoraires Indicateurs de qualité Comment fonctionnent la qualité et sa preuve dans la pratique?

Mesure des résultats NHS, Grande- Bretagne (2) Indicateurs non cliniques Problèmes Perspective d avenir

Nuffield Road Medical Center Cabinet médical à Cambridge (ville) 11 000 patients Dans une partie de Cambridge plutôt défavorisée socialement (aucun étudiant)

Personnel 6 associés 5 médecins salariés 1 gestionnaire du cabinet 6 administrateurs, secrétaire 8 réceptionnistes 3 infirmières 2 infirmières auxiliaires Egalement: 4 infirmières communales «Child and Family Team»

Structure des consultations 10 minutes par rendez-vous 15 rendez-vous par demijournée Plus téléphones Plus visites à domicile Environ 200 rendez-vous par jour, répartis entre tous les médecins Advanced Access 40% réservations préalables 60% rendez-vous libres le matin

Fichier de patients Informatisé à 100% Toute la correspondance est scannée Toutes les valeurs sanguines, la pression sanguine, la FEVG (fonction diastolique ventriculaire gauche), les fonctions respiratoires, les électrocardiogrammes, l aptitude visuelle, etc. sont codés Chaque consultation doit présenter au moins un, voire plusieurs «headings» / problème sous forme de code Les problèmes de chaque patient sont résumés sous forme de codes Tous les médicaments sont mémorisés sur ordinateur

Historique de la mesure de la qualité au niveau du NHS Auparavant: impossible de récompenser la qualité, la pratique consistait à «compter les moutons» et à donner de l argent par patient Introduction des cabinets PMS: Le cabinet propose des objectifs, négociés avec le NHS au niveau local Contrôles via un rapport annuel complet à envoyer au NHS local (Le NHS a directement accès aux données figurant dans nos ordinateurs)

«The new contract» En vigueur depuis avril 2004 Obligatoire pour tous les généralistes établis Le NHS propose aux cabinets de nouveaux ordinateurs et une offre de formation Principe actuel: cabinet de médecine générale evidence based Mesure de la qualité et non de chiffres (QOF) Nos honoraires sont désormais directement liés à la qualité des résultats

Composition des honoraires Other 11% Enhanced Services 6% QOF 21% Baseline 62%

QOF Quality Outcome Framework 1050 points au total 130 50 36 100 550 Niveau clinique Niveau organisationnel Expérience patients Services supplém. Autres points Accès 184

Oui à la qualité, mais comment la mesurer? Indicateurs de qualité! Exemple: maladies cardiaques coronariennes Qu est ce qu une bonne qualité dans le traitement des patients atteints de troubles coronariens? Evidence Based Medicine NICE Sign British Hypertension Society Le NHS établit des indicateurs Mise en place d un système de points

Indicateurs de qualité Indicateurs cliniques - 76 indicateurs - 10 domaines cliniques (maladies cardiaques coronariennes, attaque, tumeur, hypothyreose, diabète, hypertension, santé mentale, asthme, BPCO et épilepsie) - 550 points Indicateurs organisationnels - 56 indicateurs - 5 domaines (dossiers des patients, informations pouvant être extraites, communication avec les patients, formation et entraînement, administration et gestion des prescriptions) - 184 points

Indicateurs de qualité 2 Satisfaction des patients - 4 indicateurs - 2 domaines (enquête auprès des patients et consultations) - 100 points Services supplémentaires - 10 indicateurs - 4 domaines (frottis, examens de prévoyance pour les enfants, prise en charge des femmes enceintes et contraception) - 36 points

«What is the evidence?» Indicateurs et leur preuve

Les bêtabloquants après un infarctus SIGN GUIDELINES 5.2 Beta-blockers Early studies consisted of the use of oral beta-blockers initiated 5-28 days after myocardial infarction. The Norwegian Multicentre Study using timolol resulted in a 39% reduction in overall mortality and a 28% reduction in re-infarction at 33 months, 69 with an absolute risk reduction of 4.6%. Similar results were reported in the beta-blocker heart attack trial (B-HAT) using propranolol, in which a 28% reduction in mortality was found in the propranolol group, with an absolute risk reduction of 2.6%. Rates of mortality from cardiovascular cause and sudden death were lower in the propranolol group. 70 Evidence level Ib A meta-analysis of 25 randomised trials involving over 20,000 patients on long term beta-blocker therapy after myocardial infarction showed a 23% reduction in total mortality (NNT = 51) and a 32% reduction in sudden death. 71 Evidence level Ia Beta-blocker therapy should be considered for patients following myocardial infarction unless there are contraindications. 69 Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med 1981; 304: 801-7. 70 A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA 1982; 247: 1707-14. 71 Held PH, Yusuf S. Effect of (-blockers and calcium channel blockers in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1993; 14 (suppl F): 18-25.

Calcul de la «récompense» Points pour les indicateurs cliniques Points pour les indicateurs organisationnels Points pour la satisfaction des patients Points pour les services supplémentaires X Formulaire Carr Hill X Prévalence X Nombre de patients (pondéré) X Valeur des points en livres (124,60) TOTAL

Pondération Formulaire Carr Hill: Structure de l âge et du sexe Etablissements médico-sociaux Défis particuliers Liste des changements Ruralité Taille du cabinet

Indicateurs de qualité dans la pratique quotidienne Mon système informatique attire mon attention sur les indicateurs Mes collaborateurs établissent des listes de patients ne donnant pas de points Notre secrétaire envoie des invitations pour des consultations sur l asthme ou la vaccination contre la grippe.

Quality Management Analysis System (QMAS) Transfert automatique de tous les indicateurs cliniques depuis l ordinateur de notre cabinet vers l ordinateur central QMAS Rapport manuel pour les indicateurs non cliniques: notre gestionnaire de cabinet complète des formulaires en ligne

Indicateurs non cliniques

Satisfaction des patients Un questionnaire est remis une fois par an. Plusieurs questionnaires sont disponibles sur les sites internet correspondants. Dans notre cabinet, nous payons les autorités locales sanitaires qui font une enquête chez nous. Ils nous donnent un feedback: sur le cabinet en général, la gestion des rendez-vous, les locaux, mais aussi au niveau personnel

GPAQ 2005 Report on questions relating to individual doctors Dr Dobler Question 11. Thinking of the doctor you saw today, how do you rate the following: 11a. How thoroughly your doctor asks about your symptoms and how you are feeling? Individual Doctor % Good / Excellent rating Practice Overall average 73% (11/15) 90% 91% 11b. How well your usual doctor listens to what you say? 80% (12/15) 92% 94% 11c. How well your doctor puts you at ease during your 79% (11/14) 93% 93% physical examination? 11d. How well your doctor explains your health problems or 73% (11/15) 90% 92% any treatment that you need? 11e. How well your doctor involves you in decisions about 73% (11/15) 88% 91% your care? 11f. Your doctor s patience with your questions or worries? 73% (11/15) 92% 93% 11g. Your doctor s care and concern for you? 80% (12/15) 92% 93% 11h. The amount of time your doctor spends with you? 73% (11/15) 89% 87% Never or almost never 12. How often do you leave with unanswered questions after seeing the doctor you saw today? 60% (9/15) 75% 78% Much more than before the visit 13. After a visit to the doctor you saw today, would you say that you generally feel: 55% (6/11) 52% 55% 13a. able to understand your problems or illness 13b. able to cope with your problems or illness? 36% (4/11) 47% 51% 13c. able to keep yourself healthy? 30% (3/10) 45% 47%

Visite QOF Nous recevons la visite d une équipe QOF une fois par an. Elle se compose: d un représentant des autorités sanitaires (PCT) pour la gestion, normalement un généraliste d un représentant des patients «lay assessor» d autres personnes compétentes, comme p. ex. un analyste de données Ils rédigent un rapport pour les autorités sanitaires et nous donnent aussi un feedback voire éventuellement de l aide

Problèmes L ensemble du système se concentre toujours plus sur les domaines qui rapportent des points et donc de l argent. Les domaines plus limités, parfois très demandeurs, sont relativement négligés. La charge de travail est importante pour les petits cabinets qui doivent souvent engager du personnel pour s occuper de la gestion des points.

Perspectives d avenir Toujours plus de domaines cliniques s efforcent de trouver un consensus de «best practice», afin de faire partie des indicateurs cliniques. De nouveaux domaines sont pris en compte. Les objectifs attendus augmentent, ainsi que la rémunération pour les différents points

Aides gouvernementales Expenditure England (in Million Pounds) 2005/06 Global sum payments 2,674 Quality payments 1,022 Enhanced primary care services 631 Premises 711 IT 109 Other PCT administered funds 355 MPIG adjustment 293 Other (R&R & OOH DF) 90 Demand Management 5 Dispensing 917 Total expenditure 6,806

Ia Ib Evidence obtained from meta-analysis of randomised controlled trials. Evidence obtained from at least one randomised controlled trial. IIa Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomisation. IIb I I I Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study. Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies. I V Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. Grades of Recommendations Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation. (Evidence levels Ia, Ib) Requires the availability of well conducted clinical studies but no randomised clinical trials on the topic of recommendation. (Evidence levels IIa, IIb, III) Requires evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. Indicates an absence of directly applicable clinical studies of good quality. (Evidence level IV) Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group