Vous êtes étudiant en médecine, et devez réaliser un dossier sur les différents diabètes, en intégrant et commentant les documents fournis, et en suivant le plan : Introduction/définition, clinique (les symptômes observables, de la maladie), diagnostic (comment établir de façon certaine qu une personne est diabétique, par des analyses par exemple), physiopathologie (causes organiques et phénotypes associés), étiologie (origines génétiques ou infectieuses), épidémiologie (facteurs d environnement, prédisposition), traitements, conséquences économiques et prévention. Vous avez collecté de la documentation au CDI. Malheureusement, suite à une bousculade en amphi, tous les documents collectés ont été mélangés. Vous devez réorganiser les documents suivants. Document 1 Fond d œil d un individu normal (haut) et diabétique (bas) Document 2 Evolution de l insulinémie et de la glycémie sur 3 heures chez un individu normal (haut), diabétique type 1 (milieu) et diabétique type 2 (bas)
Document 3 Document 4 Dosage de la glycémie selon différents protocoles. Dans les pays scandinaves, des diabètes de type 1 ont été rapportés plus fréquemment chez des patients ayant consommé de grandes quantités de viandes fumées [ ] On a aussi mentionné (mais contesté) une fréquence plus élevée de type 1 chez les sujets ayant consommé du lait de vache pendant les premiers mois de la vie par rapport à des «témoins» nourris au lait maternel [ ] On sait aujourd hui que c est une séquence d acides aminés (152-168) de l albumine bovine qui est considérée comme responsable de la stimulation immunitaire car présentant (comme les virus) des analogies de structures avec certaines protéines des cellules β.» Diabétologie clinique. De Boeck
Document 5 Utilisation du glucose entre individu normal et diabétique Document 6 Document 7 Virus de la rubéole (MET colorisée) Le traitement du diabète de type 1 le plus usuel est l injection, à intervalles réguliers, d insuline à l aide d un stylo (qui remplace la seringue, longtemps utilisée). Autre mode de traitement, la pompe à insuline, qui délivre la bonne dose au moment opportun grâce à une détection automatique de la glycémie. Les recherches actuelles s orientent vers les greffes d abord de pancréas, déjà réalisées dans le monde entier, puis d îlots de Langerhans. Document 8 Relation entre poids à la naissance et l apparition d un diabète de type 2
Document 9 Recherche de lymphocytes au niveau des îlots de Langherans d une souris débutant un diabète. Document 10 Document 11 - Prédisposition génétique au diabète de type 1. Les rétrovirus parviennent à intégrer leur génome (la totalité de leur information génétique) dans celui des cellules des personnes qu ils infectent [ ]. Certains de ces gènes viraux sont dormants, d autres s expriment partiellement [ ]. Quand un rétrovirus était dormant, mais qu un facteur environnemental ou endogène (d origine interne) le réveille, il risque d activer le système immunitaire [ ]. Dans le cas du diabète insulinodépendant, [ ] un rétrovirus endogène humain s exprime dans des cellules sanguines, et ces dernières activent des lymphocytes T (lymphocytes détruisant les cellules) spécifiques des cellules β des îlots de Langerhans [ ]. L action du rétrovirus pourrait être déclenchée par une infection simultanée par un virus d une autre famille, ou par des hormones sexuelles (l apparition des diabètes de type 1 est maximale autour de la puberté). Pour la Science. N 244
Document 12 - Le complexe HLA II et la destruction des cellules β. Le complexe HLA est un ensemble de six gènes situés sur le chromosome 6 qui codent pour des protéines exposées à la surface des cellules. Trois d'entre elles, nommées DP, DR et DQ, forment le complexe HLA II et interviennent dans la reconnaissance des cellules de l'organisme par le système immunitaire. Or, pour chacune d'elles, il existe de nombreux allèles, donc de nombreuses protéines de surface possibles. Une anomalie au niveau de l'une de ces trois protéines peut conduire à la destruction de la cellule par le système immunitaire. Par exemple, si les cellules des îlots de Langerhans expriment des molécules HLA II identifiées comme étrangères par le système immunitaire, ce dernier va les détruire. Document 13 - Traitement du diabète de type 2 par des antidiabétiques oraux. Plus de 75 % des diabétiques français sont traités unique ment par des médicaments oraux. Ces médicaments peuvent être pris en plus des injections d insuline. Pour comprendre l'effet de l'un d'entre eux, la metformine, des chercheurs ont cultivé des cellules dans des milieux de compositions différentes et mesuré en parallèle le prélèvement de glucose par les cellules. Document 14 - Une recherche de combinaisons HLA II impliquées dans le diabète de type l. Des médecins ont analysé le génome de 125 enfants DT1 et 78 enfants sains. Ils ont recherché la présence de différents allèles du gène DR pour vérifier si certains étaient liés à un risque élevé de déclenchement du diabète dc type 1.
Document 15 - Les Indiens Pima vivent en Arizona et au Mexique. C'est une population génétiquement homogène et présentant un très fort taux de DT2. En 1962, un chercheur a expliqué ce taux par la possession de gènes permettant un stockage des graisses plus performant que chez les Européens (c'est ce qu'il a appelé le génome de l'épargne). Le même phénomène se retrouve dans des populations polynésiennes également très touchées par le diabète de type 2. Document 16 - Premiers travaux chez l'animal. Des études menées chez la souris ont montré qu'il était possible d'empêcher la destruction des îlots de Langerhans lors du déclenchement du diabète de type 1. Par exemple, les anticorps anti CD3 et CD4, dirigés contre les lymphocytes T responsables de l auto-immunité, permettent le maintien d'une production d'insuline chez la souris. Essais cliniques chez l'homme. Des essais ont été menés sur deux groupes de patients débutant un diabète de type l et traités au début de l'essai par des doses similaires d'insuline. Un groupe a reçu des injections d'anticorps anti CD3, l'autre un placebo. On a ensuite suivi les doses d insuline nécessaires dans les deux groupes pour maintenir une glycémie normale. Les résultats du traitement n'ont pas été jugés suffisants pour poursuivre les tests avec cette molécule. Néanmoins, la piste du rétablissement de la tolérance immunitaire vis=à-vis des cellules des îlots de Langerhans continue à être creusée. Document 17 Test HGPO (HyperGlycémie Provoquée Orale). Document 18 L examen de routine pour le dépistage du diabète est la mesure de la glycémie à jeun, moins coûteuse et plus aisée que l HGPO. Mais la découverte d une valeur anormale doit toujours être confirmée dans les jours suivants par un autre test. Le test HGPO consiste à faire avaler, par un adulte à jeun depuis la veille, 75 g de glucose dissous dans 300 ml d eau en moins de 5 min ; les prélèvements sanguins pour les mesures de glycémie sont faits avant la prise de glucose et 120 min après. Cinq situations différentes permettent d évoquer un diabète sucré que des tests biologiques devront confirmer. 1. C est le «coup de tonnerre dans le ciel serin». Le patient se plaint de symptômes aigus et brutaux, habituellement une polyurie (urines fréquentes), une polydipsie (soif excessive), une polyphagie (prise excessive d aliments) et un amaigrissement. Des signes digestifs s y ajoutent parfois (nausées, vomissements). 2. L ensemble de ces symptômes, ou certains d entre eux, sont présents de façon moins grave, mais parfois plus chronique (plus régulièrement). 3. Le sujet ne présente pas de symptômes, mais consulte pour un bilan de santé ou une glycosurie (présence de glucose dans l urine). Parfois une infection peut être le point d appel. 4. Une complication chronique, par exemple une atteinte de la rétine, amène à découvrir un diabète méconnu. 5. Le sujet ne présente pas de symptômes, mais une glycémie
Document 19 - Des injections quotidiennes d'insuline sont obligatoires pour les diabétiques de type 1, ainsi que pour ceux de type 2 produisant peu d'insuline. Pour reproduire la fonction pancréatique naturelle, il faut avoir dans le sang une insulinémie de base et des pics au moment des repas. Les injections manuelles classiques peuvent être remplacées par une pompe à insuline. Celle-ci, reliée à un cathéter implanté sous la peau, délivre en continu de l'insuline ; le patient déclenche manuellement une libération plus forte au moment des repas. L'intérêt de la pompe est que le patient peut régler très finement débit de base et injections pour les faire correspondre au plus près à son activité. Document 20 Document 21 - La recherche des gènes impliqués dans le DT2 consiste à étudier les mutations des gènes susceptibles d'être impliqués dans la régulation glycémique. À partir d'un gène candidat, on cherche si certaines mutations de ce gène se retrouvent fréquemment chez les personnes malades. Mais ces gènes, probablement nombreux, ne sont pas tous connus et doivent donc être localisés sur le génome humain. Des chercheurs ont sélectionné des membres dc 143 familles françaises touchées par le DT2. Ils ont analysé leur génome grâce à la recherche de marqueurs (séquences de nucléotides faciles à repérer). Ils ont ensuite comparé la fréquence de ces marqueurs (A, B,..., F) chez des individus sains et chez des sujets atteints de DT2 pour calculer une liaison génétique : si un gène muté proche de ce marqueur est impliqué dans le déclenchement du DT2, ce gène et le marqueur associé seront plus fréquents chez les sujets atteints par le DT2. Au voisinage du locus E, il existe plusieurs gènes dont les gènes KNG1 et EIF4A2. On recherche alors, pour 148 familles françaises touchés par le DT2, si il y a une liaison génétique entre la maladie et des variations de séquence de ces deux gènes. anormale bien que faible. On distingue le diabète de type 1 (insulinodépendant ou DID), du diabète de type 2 (non insulinodépendant ou DNID). En 1960, la différenciation entre les deux a été rendue possible par le dosage de l insuline. Dans les dosages présentés, on réalise une ingestion de glucose à t 0 (test HGPO). Document 22 Chez l homme, les observations de diabète à la suite d infections virales (oreillons, rubéole ), la recrudescence saisonnière de nouveaux cas suggèrent aussi un rôle clé de virus ; leur responsabilité pourrait être conditionnée par une «équivalence de structure» contre laquelle se développent les anticorps avec des molécules des cellules b (on parle de mimétisme moléculaire). Diabétologie clinique. De Boeck
Document 23 - Prédisposition génétique et incidence du diabète de type 2 Document 24 Document 25 Document 26 - Evolutions conjointes des pratiques maternelles et des cas de DT1 en Finlande. L'introduction précoce du lait de vache dans l'alimentation du nourrisson pourrait être à l origine de réactions immunitaires qui toucheraient ensuite les cellules insulaires. Les mécanismes précis sont mal connus ; on pense à des protéines du lait de vache allergisantes ou à un effet protecteur du lait maternel. Expérience de «captage» du glucose. La production hépatique de glucose est stoppée par ligature des vaisseaux venant du foie, la glycémie est maintenue stable. On perfuse alors des quantités croissantes d insuline et de glucose pour la maintenir toujours constante. La quantité de glucose perfusée correspond donc à la quantité consommée par les tissus. Une lignée de souris «obèses» se caractérise par un poids élevé, une hyperglycémie constante, une insensibilité relative à l injection d insuline (insulino-résistance). La quantité d insuline fixée aux membranes des cellules hépatiques (sur les récepteurs) apparaît très inférieur chez la souris obèse à celle d une souris normale. Le constat est le même avec des cellules musculaires ou des cellules hépatiques. Document 27 Document 28 Document 29 Le premier type de traitement du diabète de type 2 est le régime alimentaire. Les glucides sont répartis de façon équivalente à chacun des repas. Il est nécessaire d insister sur le respect de la ration glucidique, car celle-ci est souvent abaissée au profit des lipides. La pratique d une activité physique régulière fait partie du traitement du diabète de type 2 car elle améliore l insulinosensibilité. Certains médicaments peuvent dans un deuxième temps aider au traitement. Le diabète de type 2 évolue souvent silencieusement pendant plusieurs années avant d être découvert. Les spécialistes estiment même que 30% des diabétiques ignorent qu ils en souffrent. C est pourquoi la connaissance des facteurs de risque est un aspect essentiel de la lutte contre ce diabète. En cas de maladie auto-immune, les lymphocytes d'un organisme détruisent des cellules reconnues à tort comme étrangères. Ces lymphocytes infiltrent les tissus concernés et on note en parallèle une production d'anticorps dirigés contre les cellules détruites.
Document 30