DU Soins infirmiers en réanimation SSPI et Urgences Dominique Pateron Service des Urgences Saint-Antoine Faculté Pierre et Marie Curie, Paris VI EPIDEMIOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES Fréquence : entre et % des passages d adultes aux urgences Incidence d hospitalisation : 1 à %. Gravité et taux d hospitalisation augmentent avec l âge Interventions chirurgicales effectuées en urgence : 0% Am J Emerg Med, 1995; 13: 301-3 REPARTITION DES CAUSES EN FONCTION DE L'AGE % Diagnostic Appendicite UGD Occlusion Cholécystite Pyélonéphrite CN Sigmoidite Gynéco Anévrysme Ao Non spécifique <20 ans 37 1 1 0 1 0 33 20-29 31 11 22 1 51 0 2 0-9 3 12 10 20 10 5 0 0-9 2 12 1 27 70-79 3 23 19 23 21 5 3 AURC, 1992 Dombal 1991 Diabète IDM Pneumonie Acido-cétose alcoolique Toxiques CAUSES EXTRA- ABDOMINALES Vascularites Hyperthyroïdie Zona Hématome de paroi MNI Drépanocytose Emerg Med Clin North Am, 199 ORGANISATION DU CHAOS Douleur abdominale aiguë non traumatique Recherche d emblée des signes de détresse mettant en jeu le pronostic vital IAO Des signes de choc des stigmates de déshydratation ou d hypovolémie ECG Signes de choc oui sepsis, hémorragie non oui Masse pulsatile ou Suspicion de grossesse extrautérine non oui Signes péritonéaux non Diagnostic d une douleur abdominale : Examen clinique complet Exploration morphologique : Scanner ++ Surveillance Prise en charge en SAUV Echo en SAUV Avis du chirurgien Ben Vermeulen, SFMU, 2001
PERITONITE Inflammation aigue du péritoine liée à la diffusion d une infection localisée ou de la perforation d un organe creux Origine diverse Contracture Nausée vomissement PERITONITE Forme du sujet agé Formes localisées Urgences Siège Colon Grêle Mécanisme Strangulation Obstruction Mixte Fonctionnelle OCCLUSION Conséquence Intervention OCCLUSION PANCREATITE Inflammation aigue du pancreas et des tissus environnant Brulure intra-abdominale Pancreatite oedémateuse 75% Pancréatite nécrosante 0% mortalité COMPLICATIONS La diffusion des enzymes dans la circulation sanguine notamment par absorption au niveau du péritoine est responsable de lésions à distances : - encéphalique - pulmonaire - rénale
CAUSES L'alcoolisme est la cause principale Les lithiases biliaires par migration du calcul dans le cholédoque lors de son passage il peut se bloquer au niveau de l'ampoule de Vater. Métaboliques : hypertriglycéridémie et hypercalcémie Traumatisme direct Complication chirurgicale post-opératoire : sphinctérotomie, intervention sus méso colique Complication post cœlioscopie après une cholécystectomie Médicamenteuse : Imurel Infection virale : Oreillons, Herpès Maladie auto immunes : Lupus, Sida Diagnostic Clinique Biologique scannographique PANCREATITE PANCREATITE Causes Score HEPATITE AIGUE GRAVE Réanimation DEFINITIONS Hépatite aigue cytolytique Insuffisance hépatique Hépatite aigue sévère Hépatite aigue grave DEFINITIONS Hépatite aigue cytolytique : Transaminases Insuffisance hépatique : TP FV Hépatite aigue sévère : TP ou FV < 50% Hépatite aigue grave : encéphalopathie
CAUSES CAUSES Virus A B D E Herpès Médicament Toxique Vasculaires Grossesse COMPLICATIONS Œdème Infections Hydro-électrolytiques Hémorragies Remplissage Hypoglycémie Infection Transplantation Traitement PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES Dominique Pateron Epidémiologie Incidence en diminution Augmentation de l utilisation des AINS Vieillissement de la population
Epidémiologie Epidémiologie Incidence : 3/100.000 habitants (IC 137-9) USA 1991 Écosse 1993 Angleterr e 1993 Hollande 199 France 199 000 morts après HDA dont 2000 liées à l HDA Hospitalisation par les urgences : % N Incidence (10 5 /an) Age (mediane) Sex ratio 27 102 1 1.7 12 172 0 1.79 15 103 71 1.35 951 2 71 1.50 2133 3 1.72 Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 :175-1 Mortalité (%) 5 Cirrhose (%) Pronostic selon la cause Causes des hémorragies digestives hautes UGD Varices Cancer Oesophagite 0 Diagnostic Récidive (%) 2 59 51 7 3 Mortalité(%) 5 30 3 0,5 Ulcères gastroduodénaux 35% Liées à l HTP 30% Gastrites hémorragiques 15% Mallory-Weiss 5% Oesophagite 5% Tumeurs 5% Autres 5% HD 2000 Gravité de l hémorragie Elle est déterminée par : l abondance le caractère actif du saignement le terrain I II III IV Pertes sanguines (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000 PA systolique PA diastolique Fréquence cardiaque (b/min) Inchangée Inchangée Inchangée Augmentée Diminuée Diminuée < 100 100 > 120 = 0 Pouls capillaire (sec) < 2 > 2 > 2 > 2 Fréquence respiratoire (c/mn) Critères cliniques permettant d évaluer l abondance de l hémorragie - 29 20-30 30-0 > 0 Imprenable Imprenable Etat neurologique Anxiété modérée Anxiété prononcée Anxiété confusion Anxiété obnubilation Br Med J 1990; 300: 53-7 Rea Urg ; 1997, : 331-25
Détermination de l activité de l hémorragie Évolution des lavages gastriques (toutes les 1 / 2 heures) Évolution des paramètres hémodynamiques Hémoglobinémie initiale mauvais reflet de la perte sanguine (car hémodilution spontanée) Appréciation du terrain Facteur pronostique essentiel Existence de : Hépatopathie chronique Cardiopathie (coronaropathie) Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Voie d abord veineuse Périphérique Il est souvent nécessaire d utiliser deux voies d abord Cave supérieur De bon calibre - 1 Gauge TYPES DE SOLUTES Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes Recommandations d experts : cristalloides si pertes < 20% de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d emblée < 0 mmhg Gut 2000; : iii1-iii5 Rea Urg ; 1997, : 331-25 Rea Urg 1997; : 335-31 Préparation de l endoscopie Erythromycine et préparation gastrique Lavage gastrique Pas de CI liée à la cirrhose Erythromycine IV Etude Frossard et al Coffin et al Nombre De patients Nombre De cirrhose Amélioration n (%) Amélioration Chez les patients atteints de cirrhose n (%) Erythromycine 51 13 2 (2)* 12 (92)* Placebo 5 19 1 (33) (21) Erythromycine 19 17 (90)**? Placebo 22 9 12 (55) 5 (55) Gastrointest Endosc 2002; 5: 17-9 Gastroenterology 2002; 123 :17-23
Résultats HD 2000 Prise en charge initiale (n=10) % Voie veineuse périphérique (une) 71 (deux) 29 Oxygène 0 Sonde naso-gastrique 3 Remplissage vasculaire 3 Transfusion 3 Vasopresseurs (cirrhoses=5) 0 Délais de recours aux urgences et à l endoscopie Délai entre les premiers signes cliniques et l arrivée aux urgences : 33 ± 2 heures Délai entre l arrivée aux urgences et l endoscopie: ± 1 heures HD 2000 Facteurs pronostiques : Ulcères Age Choc initial Récidive hémorragique Pathologie associée Signes endoscopiques Scores cliniques ASA, Goldman Gastroenterol Clin Biol, 2000; 2 :193-200 Pronostic endoscopique (Forrest) Propre Taches Caillot Vx visible Saigneme nt actif Prévalence (%) 2 20 17 17 1 Récidive (%) 5 10 22 3 55 Mortalité (%) 2 3 7 11 11 Lancet 197; 2: 39-7 ULCER WITH SPOT ULCER WITH CLEAR BASE
ULCER WITH CLOT VISIBLE VESSEL ACTIVE BLEEDING Traitement hémostatique des ulcères Hémostase endoscopique de première intention Echec < 5% Récidive : nouvelle hémostase endoscopique Antisécrétoires IPP et ULCERES ph et coagulation IPP Voie d administration Doses Durée Traitement chirurgical des ulcères Taille > 2 cm Hypotension initiale Terrain fragile Face postérieure du bulbe Facteurs endoscopiques péjoratifs
Traitement chirurgical des ulcères Exceptionnellement en super urgence Suture de l ulcère et vagotomie Gastrectomie emportant l ulcère DIAGNOSTIC DE L HTP Cliniques : Foie ferme Angiome CVC Ictère Astéréxis Anamnestiques VPP : 9% VPN : 90% Rea Urg 1995; : 23 Variables associées au décès Hémorragie digestive et cirrhose FACTEURS PRÉDICTIFS Âge Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire Score de Child-Pugh Insuffisance rénale Récidive précoce Infection 32 : 19-2 J Hepatol 2000, Prise en charge des hémorragies digestives hautes en urgence Données spécifiques à l HTP Remplissage vasculaire La pression portale varie avec la volémie La restauration volémique doit donc être modérée L objectif est de maintenir une pression artérielle moyenne 0 mmhg Conférence de consensus Gastroenterol Clin Biol 1990; : 25B - 2B. 3rd Baveno International Consensus Workshop. J. Hepatol 2000 ; 33 : -52. Transfusions Préserver l oxygénation des organes «nobles» Transfusion : augmente le contenu en oxygène Maintenir un hématocrite > 25% Hémorragies importantes : Sujet sans atteinte cardiaque : 7g/ 100 ml Sujet sans capacité suffisante d adaptation cardiaque ou respiratoire : 10g/ 100 ml Gastroenterol Clin Biol 1990; : 25B - 2B. J. Hepatol 2000 ; 33 : -52. Rea Urg 1997; : 335-31 Prise en charge des hémorragies digestives hautes en urgence Données spécifiques à l HTP Traitements vaso-actifs Débutés le plus tôt possible, dès que le diagnostic de rupture de varices œsophagiennes est suspecté (domicile, arrivée aux urgences) Les produits Terlipressine : analogue de la vasopressine Somatostatine Octréotide : analogue de la somatostatine
Prise en charge : données spécifiques à l HTP Bénéfices des traitements vaso-actifs Contrôle de l hémorragie dans 0% des cas Efficacité similaire des différentes substances Autres bénéfices : Qualité du transport Qualité de l endoscopie Durée du traitement : jusqu à 5 jours Baveno III, 2000 Endoscopie digestive haute Systématiquement réalisée dans les 12 heures Intérêt diagnostique et thérapeutique En cas de saignement actif : ligature élastique ou sclérose En l absence de saignement actif : pas de traitement endoscopique ou traitement endoscopique des lésions à risque Le traitement endoscopique est plus efficace en association avec un traitement pharmacologique (débuté avant l endoscopie) Baveno III, J. Hepatol 2000 ; 33 : -52 Infection bactérienne et hémorragie digestive EN L ABSENCE D INFECTION À L ADMISSION Prévenir une infection bactérienne d origine digestive Décontamination intestinale Norfloxacine : 00 mg/jour pendant 7 jours Prévention de l encéphalopathie hépatique RÉALISÉE PAR LE LACTULOSE DONNÉ PAR la bouche la sonde nasogastrique ou en lavement Baveno III, J. Hepatol 2000 ; 33 : -52 J Hepatol 2000;32:2-53. Traitement de sauvetage Sonde de tamponnement Shunt Portosystémique Intrahépatique par voie Transjugulaire (TIPS) Baveno III, J. Hepatol 2000 ; 33 : -52 Mortalité, hémorragie digestive et cirrhose Mortalité (%) 195 1995 (n=11) (n=10) Tous les malades 32 1* Grade A 7 0* Grade B 20 9* Grade C 5 23* * p < 0, 05. Classification de Child-Pugh Gastroenterol Clin Biol 199, 22: A27
Orientation des malades HDA Cirrhoses % % Réanimation 22 2 Gastroenterologie 29 2 UHCD 27 21 Médecine Interne 17 13 Chirurgie HD 2000 9 Admission en réanimation Excessif Hémodynamique instable, choc initial Score de Rockall élevé Age élevé et /ou pathologie associée Ulcère avec critères pronostiques HTP Critères locaux Hémorragies digestives basses Hémorroïdes Cause anorectale oui Traitement spécifique Fissure anale fibroscopie oui Traitement spécifique Lésions traumatiques Diverticulose Angiodysplasies coliques Colite ischémiques Hémorragie active oui artériographie non coloscopie Embolisation CHIRURGIE