11/02/2015 SIGNORET Marie L2 (CR : Hamza Berguigua) Digestif Pr.GRIMAUD 10 pages DIGESTIF Douleurs abdominales Douleurs abdominales Plan A. La douleur abdominale (interrogatoire) I. Caractérisation de la douleur II. Signes associés à la douleur B. Examen clinique I. Inspection II. Palpation III. Percussion IV. Auscultation V. Examens complémentaires C. Douleurs I. Douleur des troubles fonctionnels intestinaux II. Le reflux gastro-oesophagien III. La colique hépatique IV. La pancréatite V. La colique néphrétique VI.Le syndrome ulcéreux C'est un symptôme qui est capital. Il est à la base de toutes les pathologies que l'on peut rencontrer au niveau du tube digestif. A. La douleur abdominale (interrogatoire) I. Caractérisation de la douleur On parle alors de douleurs abdominales au pluriel car il y a de nombreux types de douleurs. Si on oriente correctement notre examen clinique, grâce à la caractérisation de cette douleur on peut se faire une idée de l'organe en cause. La première partie de l'examen clinique est l'interrogatoire. Cette partie est capitale. Au cours de cet interrogatoire, le patient exprime sa douleur. Il ne faut rien oublier dans l'interrogatoire. Il est très important de caractériser cette douleur par le SITIEC (Siège, Intensité, Type, Irradiation, Évolution, Calmée par). Siège : C'est au médecin de faire dire au patient la région d'où part la douleur. Le patient a mal au ventre, il faut lui demander d'être plus précis. L'abdomen est divisé en plusieurs parties : 1/10
- En haut à droite, l'hypocondre droit contient le foie, vésicule, le duodénum et l'angle colique droit qui remonte. - En haut à gauche, l'hypocondre gauche contient la rate, l'estomac et le colon gauche et l'angle colique gauche. - Dans l'épigastre il y a le foie, l'estomac, le pancréas et la vésicule qui déborde un peu. Souvent la douleur liée à la vésicule se situe dans l'épigastre. - Plus bas, on parle de flan gauche et droit avec au centre la région ombilicale. - En bas il y a la fausse iliaque droite, gauche et l'hypogastre. En fonction de ces zones, il y a des organes différents. Chaque endroit correspond à plusieurs organes. On a besoin de connaître le siège de la douleur mais cela n'est pas suffisant, il faut connaître les autres paramètres. Intensité : douleur insupportable, sourde, qui évolue par paroxysme.. Type : Il peut s'agir d'une sensation de brûlure, de crampe, de torsion, de douleur transfixiante (qui traverse). Irradiation : Cela désigne une douleur qui part d'un endroit et va vers un autre. Par exemple, une douleur qui part de l'épigastre et va dans le fond, c'est une douleur profonde donc pancréatique. Une douleur à type de brûlure qui remonte dans la poitrine, dans l œsophage est caractéristique du reflux gastro-oesophagien. Une douleur dans l'épigastre qui part dans l'épaule témoigne d'un problème de la vésicule biliaire. Évolution : La douleur peut disparaître spontanément, ou après un repas, dans la nuit. Par exemple, une douleur qui réveille la nuit est une douleur organique, liée à une lésion, ce qui est grave. Calmée par : La douleur peut être calmée par des médicaments, la position, l'alimentation. - Par exemple, une douleur calmée par l'alimentation signifie qu'elle est plutôt en relation avec une hyperacidité (l'alimentation tamponne l'acidité de l'estomac, c'est-à-dire la diminue). - Une douleur aggravée par l'alimentation peut être causée par une obstruction du canal de Wirsung (l'alimentation est un stimulant de certaines hormones du pancréas). - Une douleur qui survient à distance du repas et au moment de la digestion est causée par une sténose de l'artère mésentérique inférieure. En effet quand on digère, on a besoin de plus de sang. En cas de sténose d'une artère digestive, le sang n'arrive plus au tube digestif et on digère mal: c'est la claudication intermittente du grêle. - Certaines postures peuvent soulager. - La douleur soulagée par le doliprane est liée à une pathologie inflammatoire d'organe comme le pancréas. On arrive avec ces éléments à cerner l'organe responsable de la douleur. II. Signes à rechercher durant l'interrogatoire 2/10
On cherche les signes associés à cette douleur. Ils peuvent être digestifs (vomissements alimentaires, vomissements sanguins, diarrhée, constipation) ou extra-digestifs (urines claires ou foncées, selles normales ou décolorées, amaigrissement, fièvre). Remarque : Quelle est la différence entre avoir de la température et de la fièvre? Tout le monde a de la température (sinon on meurt! ). La fièvre est une température supérieure à 38,3. Après l'interrogatoire, on examine le patient. B. Examen clinique I. Inspection Elle permet l'observation de l'abdomen. On peut observer une déformation de la cavité abdominale. L'abdomen peut être symétrique, plat, il peut y avoir des cicatrices. Il faut observer la respiration abdominale. Lorsque l'abdomen ne bouge plus au moment de la respiration, c'est le signe d'une péritonite. La péritonite est la perforation d'un organe dans la cavité péritonéale qui va irriter le péritoine. Il y a donc une sidération de la paroi abdominale qui ne respire plus, on ne voit plus de mouvements. II. Palpation Il faut se placer TOUJOURS à droite du patient. Le patient est en décubitus dorsal, les jambes un peu fléchies pour détendre l'abdomen,surtout si il est stressé. Il faut se réchauffer les mains ou avertir le patient si on a les mains froides. On ne commence pas par la zone qui fait le plus mal. On commence à l'opposé et on s'approche doucement de la zone qui fait mal. Il faut y aller doucement pour ne pas provoquer une contraction réflexe. Cela permet de vérifier l'abdomen qui à l'état normal est qualifié par les lettres S.D.I.: Souple, dépressif, indolore. On observe le type de douleur que l'on peut déclencher par la palpation. III. Percussion On recherche un bruit mat ou une sonorité, comme sur un tambour. La main est à plat et avec un doigts on tape sur l'abdomen du patient. IV. Auscultation Si on met un stéthoscope sur le ventre, on entend des bruits, de l'air. Parfois on n'entend plus rien, ce qui est mauvais pour le pronostic. C'est le signe très important et gravissime de l'ischémie qui provoque une absence de vascularisation du tube digestif appelé le silence de mort. On peut rechercher aussi des souffles. Il faut toujours regarder si les orifices herniaires sont libres. L'hernie est une anomalie de la paroi qui fait qu'un viscère va s'introduire dedans et se pincer ce qui provoque la douleur. Il faut regarder les différents orifices comme l'ombilic. Toute douleur abdominale, surtout aiguë, doit aboutir à la réalisation du toucher pelvien (rectal ou vaginal chez la femme). Au toucher rectal (TR), on palpe le cul de sac de Douglas (cul de sac péritonéal). Si ce cul de sac est enflammé, le TR provoquera une douleur. Le TR se fait doucement, sinon on fera forcément mal au patient, même si il n'y a pas d'inflammation. Il ne faut pas oublier de prendre la tension, les constantes. Un individu est un tout, il faut examiner tous les appareils (cœur, poumon..). 3/10
V. Examens complémentaires On va maintenant pourvoir orienter les examens complémentaires pour faire le diagnostic. On peut réaliser des examens biologiques et des examens d'imagerie médicale. En cas de douleur abdominale, les examens biologiques les plus prescrits sont : la formule/numération sanguine (pour doser l'hémoglobine notamment), le dosage de la Protéine C réactive (pour caractériser un syndrome inflammatoire), le dosage des transaminases : en cas de cytolyse (destruction des cellules hépatiques), on observe une augmentation des transaminases. le dosage de la bilirubine conjugué ou non (bilirubinémie), de la gamma GT (GGT), et des phosphatases alcalines (PAL): la bilirubine conjuguée augmente en cas de rétention de bile (le malade présente souvent un ictère), le dosage de la lipase (enzyme du pancréas), des analyses d'urines. Les examens d'imagerie prescrits sont : le scanner qui est l'examen capital. Il peut être injecté (avec de l'iode) ou non, en fonction des contre indications, notamment en cas d'insuffisance rénale (dosage de la créatinine pour mesurer la fonction rénale), l'échographie abdominale : simple, rapide, non irradiante, l'endoscopie oeso-gastro-duodénale ou coloscopie : en cas de pathologie du tube digestif. Il faut choisir les examens en fonction des données recueillies lors de l'examen clinique et de l'interrogatoire (il ne faut pas faire des bilans trop importants, des examens inutiles, pour ne pas augmenter les dépenses de la sécurité sociale). C. Douleurs I. Douleur des troubles fonctionnels intestinaux C'est la douleur abdominale la plus fréquente et la plus bénigne (15 millions de personnes en France). Aux États-Unis,certains considèrent qu'elle est responsable d'une augmentation du coups de la santé de 500 à 600 dollars par an, et d'une augmentation des arrêts de travail. Caractérisation de la douleur Siège : C'est une douleur abdominale de tout l'abdomen (il n'y a aucune caractéristique de localisation). L'intensité est très difficile à chiffrer, et en général les patients dorment normalement, ils ne sont pas réveillés par la douleur mais ils disent que leur vie est un enfer. Irradiation : Il n'y en a pas. Type : mise en tension, colique, spasmes. Évolution : La douleur survient quand les patients sont stressés, fatigués, anxieux. Elle est souvent déclenchée par l'alimentation, ils vont donc moins manger, mais ils ne maigrissent pas. Cette douleur dure dans le temps. Elle est calmée par peu de choses : parfois par les vacances ou les antalgiques. 4/10
Signes associés à la douleur Signes digestifs : ballonnement (symptôme), diarrhée, constipation (la diarrhée et la constipation peuvent être alternées). Signes fonctionnels : C'est un trouble fonctionnel, il n'y a pas de lésions organiques, les examens sont tous négatifs. Il n'y a aucune connotation péjorative de la part des médecins, mais on ne sait pas comment soulager cette douleur, le médecin ne fait rien en général. Remarque : Un symptôme est ce qui est exprimé par la patient. Un signe clinique est ce qui est observé par le médecin lors de l'examen clinique. Par exemple, les météorismes (gonflement de l'abdomen par accumulation de gaz) sont un signe clinique plus ou moins grave de rétrécissement du tube digestif qui va se dilater au delà (bruit de tambour). II. Le reflux gastro-oesophagien C'est la remontée anormale du contenu de l'estomac dans l œsophage. Le péristaltisme œsophagien permet aux aliments de descendre dans l œsophage. Le sphincter qui sépare l œsophage de l'estomac est fermé et ne s'ouvre que quand les aliments passent. Il se referme ensuite pour éviter les remontées acides. Dans l'estomac, il y a deux zones : le fondus et l'antre. Les aliments sont prédigérés avec l'acide chlorhydrique présent dans le fondus. L'estomac est conçu pour recevoir cet acide sur ses parois, mais l œsophage n'est pas fait pour recevoir de l'acide. Si la jonction entre l œsophage et l'estomac est ouverte, on a une irritation des parois de l œsophage par l'acide ce qui provoque des douleurs de reflux gastro-oesophagien. Siège : Douleur rétro-sternale Intensité : Cette douleur réveille la nuit, mais est tolérable dans la journée Type : C'est une sensation de brûlure par l'acide Irradiation : Elle est ascendante (elle remonte dans la bouche). Évolution : La douleur augmente en position allongée ou courbée. Le contenu de l'estomac remonte plus facilement quand on est en position courbée, comme pour lacer ses chaussures, c'est le signe du lacet. On parle de syndrome postural. Elle est calmée par le repas, et des anti-acides, quels qu'ils soient. Cette douleur est le pyrosis, c'est le signe pathognomonique du reflux gastro-oesophagien. Il n'y a quasiment pas de signes associés, ni de retentissement sur l'état général. On ne traite que le symptôme, pas la cause. A partir d'un certains âge (40-45 ans), on fait une endoscopie pour vérifier qu'il n'y ait pas de complications. III. La colique hépatique C'est une douleur qui est en relation avec la mise en tension brutale des parois de la vésicule en relation avec un calcul dans la vésicule qui peut se bloquer dans le canal cystique. 5/10
La vésicule est un organe réservoir de bile qui est synthétisée dans le foie. Elle sert à l'absorption des graisses, à la solubilisation micellaire. Sans bile, on ne digère pas les graisses. En effet, il faut les rendre hydrophiles pour pouvoir être digérées. Ceci est possible grâce à la bile qui est vidangée dans l'estomac. Quand on mange, une hormone, la cholécystokinine va être plus ou moins sécrétée en fonction de la qualité du bol alimentaire. Elle va plus ou moins permettre la contraction de la vésicule et permettre la digestion des graisses par libération de la bile. Les mécanismes d'apparition de certaines pathologies de la vésicule ne sont pas très bien connues. Mais parfois dans la vésicule, il y a formation de calculs (formés par le cholestérol par exemple) : on parle de lithiase vésiculaire. La bilirubine provient de l'hémoglobine au départ. Si il y a une destruction anormale des globules rouges (hémolyse),on observe une augmentation de la bilirubine et la formation de calculs. Il y a dans cette vésicule des débris et des calculs qui circulent plus ou moins gros. Si le calcul se met à l'entrée de la vésicule (dans le canal cystique), elle se met en tension, ce qui provoque une douleur brutale. Caractérisation de la douleur Siège : La douleur se situe dans l'épigastre et parfois dans l'hypocondre. Intensité : Elle est très forte. Type : C'est une douleur violente, sidérante, pathétique (le patient ne bouge plus tellement il a mal). Irradiation : Cette région est très innervée donc cela irradie en bretelle jusque dans le dos ou dans l'épaule droite parfois. Évolution : Elle se déclenche la nuit au moment de la digestion, elle est calmée par les antalgiques essentiellement. C'est une pathologie essentiellement féminine, très souvent chez la femme obèse et multipare. Signes associés à la douleur Souvent une douleur forte déclenche des vomissements. La colique hépatique s'accompagne rarement de fièvre. A l'examen clinique, l'abdomen respire normalement. La palpation vers l'aire épigastrique est très douloureuse. On demande au patient d'inspirer profondément et on palpe en même temps. Le foie descend et la vésicule vient dans notre main, on augmente la douleur en touchant la vésicule (le patient est bloqué par la douleur) : c'est le signe de Murphy. Les examens complémentaires On demande une échographie abdominale (le calcul est liquidien, il n'y a pas d'air, les ultra-sons passent bien) qui nous permet de faire le diagnostic d'une lithiase vésiculaire. On peut demander des examens biologiques complémentaires car si le calcul tombe, il peut se coincer dans le canal cholédoque. Il y a alors une rétention de bile qui provoque un ictère (coloration jaune cutanée, conjonctive due à la bilirubine), les urines deviennent foncées. De plus, la bile est un milieu de culture incroyable, il y aura donc une inflammation. La douleur est donc ici associée à de la fièvre avec des frissons puis un ictère. L'ordre d'apparition de ces symptômes est important : douleurs, fièvres et ictères sont les symptômes d'une complication de la lithiase vésiculaire, on parle d'angiocholite. L'échographie nous montre le caillot, la numération sanguine nous montre une hyperleucocytose, la bilirubine conjuguée augmente dans le sang, tout comme les gamma GT. Une deuxième complication possible est la pancréatite aiguë (quand le calcul tombe dans les voies biliaires et passe dans le pancréas). Enfin, si le calcul ne tombe pas, la vésicule s'infecte : c'est la cholécystite. On ne fait pas de toucher rectal en cas de douleur au niveau du foie! 6/10
IV. La pancréatite Le pancréas est profond, situé près du rachis. Par exemple, en cas de choc, il peut y avoir une fracture du pancréas sur le rachis. Caractérisation de la douleur Siège : La douleur est épigastrique. Intensité : Elle est très importante (intensité entre 8 et 10). Type : C'est comme un pieu qui transperce dans l'épigastre. C'est une douleur transfixiante. Irradiation : Elle est postérieure (dans le dos). Les ganglions sensitifs (semi-lunaires) sont en totale relation avec le pancréas. Évolution : La douleur apparaît après le repas car elle est due à une mise en tension du pancréas. Elle est calmée par des antalgiques majeurs : souvent, il faut plus que de l'aspirine pour calmer cette douleur. Il faut retenir qu'une douleur qui va dans la dos témoigne d'une anomalie du pancréas. Signes associés à la douleur Digestifs : vomissement comme dans toute douleur viscérale, signes d'occlusion (ileus direct) qui entraîne une paralysie du tube digestif, un arrêt des matières et des gaz associés, et un amaigrissement) Signes généraux associés : dans un contexte très aigu lié à un calcul avec une importante inflammation, il peut y avoir des signe de choc, une tension basse, un pouls filant, une insuffisance rénale, une insuffisance respiratoire. La pancréatite aiguë peut être gravissime et parfois mortelle par tous les signes généraux associés. Les examens complémentaires dosage de la lipase qui est le meilleur signe biologique de la pancréatite aiguë (douleur aiguë qui irradie dans le dos+augmentation de la lipase = pancréatite aiguë) scanner : Il n'est pas réalisé en urgence. En effet, en cas d'inflammation, il vaut mieux retarder l'examen pour attendre que la lésion soit plus circonscrite. Le scanner n'est pas nécessaire au diagnostic, il ne sert qu'à évaluer la gravité. échographie Une tumeur du pancréas peut comprimer les ganglions semi-lunaires provoquant la douleur. V. Colique néphrétique Siège : La douleur est lombaire, située dans la fosse lombaire, le flan droit ou gauche, nettement plus bas que pour la vésicule. Intensité : Elle fait très mal, empêche de dormir, aucune position soulage le patient (elle est dite frénétique). Type : globalement c'est une brûlure, une torsion (comme pour la vésicule, c'est une mise en torsion) Irradiation : Elle se dirige vers le bas un peu obliquement, elle suit le trajet urétérale, ce qui est caractéristique de cette douleur. Évolution : Tant que le calcul est présent, la douleur est présente. La disparition du calcul peut se produire spontanément (90% des cas), plus ou moins rapidement. Elle est calmée par la cortisone, les anti-inflammatoires. 7/10
Les signes associés Digestifs : vomissements possibles En général, il n'y a pas de signes généraux sauf en cas de complications. Il y a alors apparition de fièvre. Cette complication de l'arbre urinaire s'appelle une pyélonéphrite. C'est une infection qui peut gagner le rein. Quand la douleur est basse comme dans ce cas là, on peut faire un toucher pelvien, et notamment chez la femme on peut déclencher une douleur au toucher vaginal. Il peut aussi y avoir des troubles urinaires : miction trop importante (pollakiurie), ou problème pour uriner (dysurie). Les examens complémentaires échographie pour rechercher une image de calculs mais souvent on est gêné par l'air devant les reins. l'uro-scanner est l'examen idéal pour voir l'image du calcul sur le trajet de l'uretère. Il est très important dans le diagnostic de la lithiase urinaire entraînant la colique néphrétique. Il faut bien entendu faire une analyse urinaire : globules blancs anormalement présents (leucocyturie), sang dans les urines (hématurie). On recherche aussi une surinfection par les analyse sanguines. VI.Le syndrome ulcéreux C'est un syndrome gatro-duodénal. Il n'y a pas de différence sémiologique entre l'estomac et le duodénum. Siège : C'est une douleur de siège épigastrique et parfois hypocondre droit. Intensité : La douleur est importante car elle réveille la nuit (une douleur qui réveille la nuit est une douleur organique, cela est différent d'une douleur qui empêche de dormir). Type : La douleur est ressentie comme une brûlure le plus souvent et parfois comme une crampe. Irradiation : La douleur est locale, il n'y a pas d'irradiation. Évolution : La douleur vient tous les jours sans exception quand l'ulcère est là et est post-prandial tardive. Elle est calmée par l'alimentation. En effet, l'acide sur l'ulcère fait mal. L'estomac n'a plus d'acide au moment de l'alimentation, la douleur n'apparaît pas. Elle est calmée par le repas et la prise d'anti-acides. Il n'y a pas de signes associés, pas d'altération de l'état général, rien de particulier à l'examen clinique, c'est une douleur isolée qui réveille la nuit. Contrairement au reflux, et comme on ne peut pas faire la différence entre un ulcère à l'estomac ou au duodénum, il faut faire une endoscopie obligatoirement. 8/10
Une petite dédicace pour mes amies avec qui j'ai surmonté la P1 : ma Auriane (petite tortue qui a dépassé le lièvre, ta fidélité et ton soutien sont inestimables!), ma Réhane (chaque jour de bonne humeur, tu trouves toujours le mot ou le geste pour nous faire rire!), et ma Laura, qui nous rejoindra très prochainement en p2! Une pensée pour ma Romane, musicienne en herbe qui a un très bel avenir devant elle, ma Marion avec qui les trajets Pélissanne-Marseille n'ont jamais été aussi passionnant (et long parfois!! ) et ma Jessica, qui ne deviendra jamais gynécologue mais qui n'en a pas fini de nous faire rire! Une pensée à Sanaba et à tout le CCM! Une pensée à tous les P2 en ces temps de dur labeur avec ce ronéo plein de blabla et sans photos pour passer plus vite à la page suivante!! Et pour finir (le meilleur pour la fin??!), au TTK, et à tous ces apéros de folies! Ne changez rien! 9/10
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