Item 5 : Scintigraphie thyroïdienne Date de création du document 2008-2009
Table des matières 1 Indications...1 2 Aspects techniques... 2 3 Les pièges... 3 4 Résultats attendus... 4 5 Légendes des illustrations...5 ENC : OBJECTIFS Argumenter et hiérarchiser l'apport des principales techniques d'imagerie En évaluer le bénéfice, le risque et le coût
I INDICATIONS a) Altérations de la fonction thyroïdienne La scintigraphie thyroïdienne est utile dans le diagnostic étiologique des hyperthyroidies, pour identifier les nodules (cf. glossaire) toxiques, les goitres (cf. glossaire) multihétéronodulaires, la maladie de Basedow, la thyroïdite (cf. glossaire) subaiguë, les hyperthyroïdies dans un contexte de surcharge iodée. b) La scintigraphie thyroïdienne dans le diagnostic des hypothyroïdies c) Tumeurs thyroïdiennes Nodules : La place de la scintigraphie est devenue extrêmement modeste dans l exploration des nodules. Elle se limite à l exploration des nodules avec Thyréostimuline basse, c'est-à-dire à la recherche d un nodule chaud, quantitativement minoritaire (5 à 10 % des nodules). Ceci renvoie au diagnostic des hyperthyroïdies, ici hyperthyroïdies frustes, et/ou intermittentes. La majorité des nodules cancéreux sont des nodules froids, et la majorité des nodules sont froids. La scintigraphie est donc peu discriminante en pratique quotidienne. Evaluation des cancers thyroïdiens de souche folliculaire après chirurgie: la scintigraphie, à l iode, permet après chirurgie complète, d évaluer la quantité de tissu thyroïdien résiduel, normal ou pathologique. L administration d iode 131, à plus forte dose, permet également de détruire ce tissu résiduel cervical, ou métastatique. C est l IRAthérapie, ou radiothérapie métabolique, qui est suivie d une scintigraphie postthérapeutique afin de visualiser les reliquats thyroidiens ou métastases iodofixantes.
II ASPECTS TECHNIQUES a) Le traceur Le traceur de choix est l iode 123 qui en étant peu irradiant (moins que l iode 131) explore l étape de captage de l iode et l étape d incorporation dans la synthèse hormonale appelée organification. Le technétium qui n est pas organifié, n explore que l étape de captage. Dans la surveillance des cancers c est l iode 131 qui est utilisé. b) Un nodule de moins de 1cm, n a pas de traduction scintigraphique La scintigraphie doit être associée à une échographie qui permet de corréler les données fonctionnelles aux données anatomiques. c) La scintigraphie doit être réalisé en dehors de toute grossesse et allaitement. d) Dans la cas du cancer thyroïdien, la scintigraphie à l iode 131, comme le traitement à l iode 131, sont réalisés avec une stimulation maximale par la TSH, endogène (interruption du traitement substitutif) ou exogène (injection de TSH humaine recombinante : Thyrogen)
III LES PIÈGES L informativité de la scintigraphie dans la surveillance des cancers thyroïdiens peut être très largement diminuée, voire abolie, par une surcharge iodée (examen radiologique avec injection de produit de contraste iodée dans les semaines qui précèdent, traitement par amiodarone). Toutefois, elle est informative sur le mécanisme d une hyperthyroïdie dans un contexte de surcharge iodée. L échographie associée, permet de vérifier la présence de tissu thyroïdien dans les cas de scintigraphie blanche, ou de fixation unilatérale
IV RÉSULTATS ATTENDUS a) Hyperthyroïdies : Le nodule toxique apparaît comme une fixation focalisée, en regard de la formation nodulaire, avec extinction du parenchyme adjacent et controlatéral (intérêt de l échographie qui identifie le lobe controlatéral). La maladie de Basedow apparaît comme une fixation, diffuse, bilatérale, homogène avec captage et organification élevés. La Thyroïdite subaiguë, de de Quervain, du postpartum, silencieuse, sonne un captage nul, une scintigraphie blanche Le goitre multihétéronodulaire apparaît comme une alternance de zones fixant, (nodules «chauds») et de zones ne fixant pas le traceur (nodules froids). Cet aspect hétérogène, peut parfois être difficile à distinguer d une fixation en damier de thyroïdite chronique de Hashimoto. b) Cancers thyroïdiens Les reliquats cervicaux après thyroïdectomie apparaissent comme une fixation localisée dans la loge thyroïdienne. Les métastases ganglionnaires iodofixantes apparaissent latéralement. Enfin, les métastases à distances (osseuses et pulmonaires en particulier) peuvent être visualisées sur une scintigraphie du corps entier. Seuls les cancers de souche folliculaire captent l iode et les cancers médullaires ne sont pas visualisés. Néanmoins, environ 20 à 30% des métastases de cancer folliculaire ne captent pas l iode et ne seront pas visualisées (notamment métastases osseuses et en cas de contingent carcinomateux mois différencié).
V LÉGENDES DES ILLUSTRATIONS Adénome toxique lobaire gauche, avant chirurgie : extinction du lobe thyroïdien droit Après chirurgie (isthmolobectomie gauche), réapparition du lobe droit. Adénome toxique lobaire droit ; le nodule est autonome, indépendant de la TSH. L hyperthyroxinémie freine la TSH d où l extinction du parenchyme sain. Après injection de TSH (non pratiquée actuellement dans ce contexte), réapparition du lobe gauche. NB, le même type d image, mais moins contrastée peut être observée si l on réalise une scintigraphie avant et sous traitement anti-thyroïdien qui, en corrigeant l hyperthyroïdie augmente la TSH, et réactive le parenchyme sain. Adénome toxique nécrosé, image en cocarde. Le centre nécrotique du nodule, non fixant, est cerné par une couronne de tissu hyperfonctionnel. Le parenchyme sain fixe très peu. Goitre multihétéronodulaire : Un nodule chaud lobaire gauche, un nodule froid lobaire droit. Nodule chaud : l essentiel du captage de l iode par la thyroïde est le fait du nodule. Le tissu sain, ne capte, proportionnellement, quasiment pas le traceur. Maladie de Basedow : Hyperfixation diffuse et homogène Nodules froids et volumineux goitre multinodulaire Cancer thyroïdien : reliquats post-chirurgicaux détruits par le traitement par iode radioactif.
VI ANNEXES GLOSSAIRE goitres : Augmentation de la taille de la thyroïde nodules : Tuméfaction, boule thyroïdite : Inflammation de la glande thyroïde. Elle peut être virale ou autoimmune ABRÉVIATIONS THS : Thyréostimuline