Maladie coeliaque et hypersensibilité au gluten : même pathologie? Actualités thérapeutiques 6 décembre 2014 Caroline TRANG InsAtut des maladies de l appareil digesaf CHU de Nantes
«Docteur, je me sens mieux quand je ne mange pas de gluten, Qu est-ce que j ai?»
Coupable = Gluten «gluten» = colle, glu, gomme Par$e hydrosoluble des protéines de céréales =prolamines + gluténines 80% des protéines du blé Prolamines du blé = gliadines, orge = hordéines, seigle= sécalines. Protéines insolubles = propriétés visco- élas$ques
DégradaAon digesave du gluten 3 étapes Enzymes luminales :gastriques, pancréatiques (pepsine, trypsine, chemotrypsine, elastase,..) Peptidases de bordure en brosse entérocytaire Pas de dégradation complète physiologique luminale du gluten (proline ++ +, glutamine) Enzymes lysosomales (cathépsines)
MALADIE COELIAQUE
Maladie coeliaque (MC): Entéropathie induite par les protéines du gluten Blé (glutenà gliadine) Atrophie villositaire Lymphocytes T intraépithéliaux (LIE) Hypertrophie des cryptes HLA-DQ2/8 Anticorps: - Anti-transglutaminase
Maladie coeliaque : Symptômes Typiques (20%): - Diarrhée - Amaigrissement - Douleurs abdominales - Asthénie - Signes biologiques de malabsorption (carences)
Maladie coeliaque : Symptômes Typiques (20%): - Diarrhée - Amaigrissement - Douleurs abdominales - Asthénie - Signes biologiques de malabsorption (carences) Atypiques (80%): - Anémie - Intestin irritable - Ostéopénie - Hépatopathie - Aphtose buccale - Cardiomyopathie - Troubles neurologiques - Troubles psychiatriques - Troubles de reproduction
DiagnosAc de la maladie coeliaque Ø Sérologie positive: Ø anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysium Ig A Ø Histologie : examen de référence Ø Multiples biopsies de la muqueuse duodénale (6) Ø atrophie villositaire Ø lymphocytose intra-épithéliale > 30% Ø Génétique compatible (HLA DQ2/DQ8) Ø Réponse au régime sans gluten Ø amélioration clinique et disparition des stigmates histologiques et sérologiques
Traitement de la MC : Régime sans gluten (RSG) strict à vie Blé, Orge, Seigle RSG 12 mois Anticorps ttg, AGA négatifs
HYPERSENSIBILITE AU GLUTEN = INTOLERANCE AU GLUTEN NON COELIAQUE
Intolérance au Gluten Non Coeliaque IGNC: «Nouvelle» enaté Ø De plus en plus souvent rencontrée (0.5-5% de la population aux USA*) Ø Symptômes variés induits par l ingestion d aliments contenant du gluten, disparaissant au régime sans gluten Ø Absence de stigmates histologiques et sérologiques de maladie coeliaque Ø Parfois positivité des anticorps anti-gliadine Ø Mécanismes physiopathologiques inconnus Beck et al, The Wall Street Journal 2012, DiGiacomo et al Scand J Gastroenterol 2013;48:921-5
IGNC : signes cliniques DIGESTIFS - Douleurs abdominales - Diarrhée - Constipation - Nausées - Vomissements EXTRA-DIGESTIFS - Céphalées, fatigue, «malaise» - Anémie, symptômes ORL - Douleurs musculaires et articulaires - Troubles de sensibilité (pieds, mains) - Troubles neurologiques et psychiatriques (neuropathie périphérique, ataxie, schizophrénie, confusion mentale) - Symptômes cutanés («rush»).
DIGESTIFS - Douleurs abdominales - Diarrhée - Constipation - Nausées - Vomissements IGNC : signes cliniques EXTRA-DIGESTIFS - Céphalées, fatigue, «malaise» - Anémie, symptômes ORL - Douleurs musculaires et articulaires - Troubles de sensibilité (pieds, mains) - Troubles neurologiques et psychiatriques (neuropathie périphérique, ataxie, schizophrénie, confusion mentale) - Symptômes cutanés («rush»). Symptomatologie identique à la maladie coeliaque
Intolérance au gluten non coeliaque : existe- elle vraiment?
IGNC: Anomalies histologiques L exposition au gluten induit: - Infiltrat inflammatoire de la muqueuse jéjunale - Augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux - Infiltrat par des éosinophiles de la muqueuse duodénale Cooper et al Gastroenterology 1980;79:801 Troncone et al Gastroenterology 1996;111:318 Carroccio et al Am J Gastroenterol 2012;
IGNC : au carrefour de différentes enatés MC silencieuse MC latente MC active IGNC MC potentielle Allergie aux protéines du blé Troubles fonctionnels intestinaux
gluten et troubles foncaonnels intesanaux - Prévalence de MC chez les patients atteints des TFI: 4% (0-11%) vs 1% dans la population générale - Tableau clinique similaire: douleurs, ballonnements, diarrhée - Positivité des anticorps anti-gliadine dans les TFI: - TFI «classique»: 7% -TFI induit par gluten: 40% à Témoin d une réponse immunitaire au gluten à Notion de «TFI sensibles au gluten» à Amélioration sous régime sans gluten à car moins de fibres, moins de fructose (fermentation) Sanders et al Am J Gastroenterol 2012;107:1908-12; Cash et al Gastroenterology 2011;141:1187-93; Kaukinen et al Scan J Gastroenterol 2000;35:942-6
IGNC et TFI - Etude en double aveugle, randomisée, vs placebo - Patients atteints de TFI améliorés sous RSG, MC exclue - Gluten (n=19) versus placebo (n=15) pendant 6 semaines - Confirmation de l existence de l intolérance au gluten noncoeliaque TFI: Troubles fonctionnels intestinaux Biesiekierski et al Am J Gastroenterol 2011;106:508-514
GLUTEN = VRAI COUPABLE?
Est- ce gluten le «vrai coupable»? Composition de la farine du blé - - - - - - Glucides 70% Eau 15% Gluten (protéines)12% Fibres Lipides Additifs??? (fève, soja, malt, levure)
Substances pouvant déclencher l IGNC GLUTEN ADDITIFS ATIs DU BLE FODMAPs ATIs: Amylase- Trypsin inhibitors FODMAPs: Fermentable di-, mono-, polysaccharides Volta et al Cell Mol Immunol 2013;10:383-392
Est- ce gluten le vrai «coupable»? FODMAPs = «Fermentable by colonic bacteria Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols» Ø Mal digérés et absorbés au niveau de l intestin grêle à passage dans le colon à distension du colon (effet osmotique + gaz de la fermentation) à Troubles Intestinaux
Gluten ou FODMAPs? Ø Etude contrôlé en double aveugle, «cross-over» - 37 patients avec IGNC et TFI à 1 ère phase: 2 semaines au régime pauvre en FODMAPs à 2 ème phase: Groupe I: régime pauvre en gluten (2g/j) Groupe II: régime riche en gluten (16g/j) Ø Résultats: - Diminution des symptômes chez tous les patients pendant la phase 1 - Pas de différence entre les groupes pendant la phase 2 Biesiekierski et al Gastroenterology 2013;145:320-8
IGNC : diagnosac - Absence d argument pour la maladie coeliaque: histologie et sérologie négatives - Absence d argument pour l allergie aux protéines du blé: IgE anti-gliadine, tests cutanés négatifs - Apparition des symptômes à l exposition au gluten et disparition des symptômes à l exclusion du gluten à épreuve d exposition au gluten
Algorithme diagnosaque dans IGNC 1. Eliminer une maladie coeliaque (HAS): IgA anti trasglutaminase (sans déficit en IgA) - + MC HGE D après Lundin et al Gastro Clinics North America 2012
Algorithme diagnosaque dans IGNC 1. Eliminer une maladie coeliaque (HAS): IgA anti trasglutaminase (sans déficit en IgA) 2. Eliminer une allergie au blé: IgE anti-protéines du blé - + Allergologue MC + HGE D après Lundin et al Gastro Clinics North America 2012
Algorithme diagnosaque dans IGNC 1. Eliminer une maladie coeliaque (HAS): IgA anti trasglutaminase (sans déficit en IgA) 2. Eliminer une allergie au blé: IgE anti-protéines du blé - - + Allergologue MC + Régime sans gluten Amélioration Diagnostic préliminaire de IGNC Réintroduction du gluten Récidive des symptômes Diagnostic définitif de IGNC HGE D après Lundin et al Gastro Clinics North America 2012
Prise en charge Pas d évolu$on vers une maladie coeliaque Pas de surveillance recommandée Régime «pauvre en gluten» à discuter au cas par cas régime pauvre en FODMAPS?
Pour la praaque Eliminer une maladie coeliaque et une allergie au protéines de blé Pas de régime d exclusion strict sans diagnos$c de maladie coeliaque +++ Forte pression des pa$ents et industrie agro- alimentaire et coût pour les pa$ents +++