Programme de formation et inter-formation sur l initiation du diagnostic de lymphome en médecine générale 2012 Partenariat SFMG et association de patients France Lymphome Espoir (FLE) Avec le soutien de la Société Française d Hématologie (SFH) et de ROCHE
Plan 1. Présentation des principes et objectifs généraux du programme 2. Votre expérience personnelle et choix face aux cas cliniques 3. Epidémiologie et classification des lymphomes 4. Bilan diagnostique et pronostique 5. Les éléments de prise en charge diagnostique et thérapeutique 6. La coordination des acteurs impliqués 7. En guise de conclusion 8. Bibliographie et documents téléchargeables
Présentation des principes et objectifs généraux du programme Société Française de Médecine Générale
Pourquoi ce programme? Des besoins de prise en compte de données récentes qui modifient les stratégies de soins en médecine générale. 1) Les lymphomes, une forme de cancer dont la fréquence épidémiologique augmente 2) Des progrès importants dans le domaine thérapeutique avec une espérance de vie moyenne à 5 ans de plus de 80 % 3) Le constat : si les médecins généralistes connaissent les services d onco-hématologie, ils n ont pas de référent hématologique 4) Le renforcement de la place du médecin généraliste comme médecin traitant dans le parcours de soins 5) La place désormais incontournable des associations de patients dans le champ de la santé, comme ressource supplémentaire pour les malades et les professionnels de la santé
Echanges professionnels / usagers Des échanges entre associations de patients et sociétés savantes (SFMG SFH) aboutissant à un programme d actualisation et d optimisation des procédures médicales focalisées sur la phase diagnostique Un programme téléchargeable sur site internet de la SFMG et des actions régionales de formation pour : o Une meilleure visibilité des acteurs impliqués o Le développement d une circulation des informations utiles à tous pour des soins de qualité
Rappel important Ce programme vise à sensibiliser à certains des aspects diagnostiques et thérapeutiques actualisés liés aux problèmes posés par les lymphomes dans les pratiques de médecine générale. Il s inscrit dans une réflexion professionnelle sur la gestion des risques fréquents ou rares en médecine générale : o Il incite à un usage optimisé des ressources disponibles selon les cas. o Il participe à la réflexion du MG sur son exercice et ses choix dans une situation donnée. Ce programme sera le plus souvent lu en plusieurs temps. Les réponses de chaque médecin aux questions posées participent à une approche réflexive : s interroger sur ce que je fais ou ferais et sur ce qui pourrait l être. Les documents bibliographiques téléchargeables sont en nombre volontairement limité, pour préciser les aspects évoqués dans le diaporama.
Logique de recherches utiles Dans un grand nombre de consultations, le doute et/ou l inquiétude du patient comme du médecin sur une éventuelle évolution et/ou émergence d une pathologie grave ou/et handicapante conduit le médecin à investiguer la situation cliniquement et par des examens et demandes d avis de diverses spécialités. La gestion de ces risques prend implicitement en compte la fréquence du problème mais surtout sa gravité et l intérêt d un diagnostic précoce pour initier un traitement spécifique et efficace quand cela est devenu possible. Identifier ce que le «patient n a pas» est aussi important qu établir «ce qu il a». Cette fonction de repérage et de hiérarchisation des risques possibles, même rares, est un élément central des stratégies de décision en médecine générale.
2009 : des éléments récents Les données de l enquête «Perceptions et pratiques des médecins français pour Initier le Diagnostic de Lymphome en 2009» (IDIL) : o Enquête réalisée auprès de MG, ORL et radiologues suite au sentiment d errance diagnostique exprimé par les patients de l association de France Lymphome Espoir (FLE) o Un polymorphisme symptomatique très important et donc une multiplicité de risques et diagnostics différentiels possibles o Une découverte qui reste fortuite dans un cas sur deux o Un délais déclaré d un mois avant l établissement du diagnostic
Des approches différentes Des changements de perspective : o Les Lymphomes sont d emblée des affections généralisées qui ne correspondent pas aux représentations habituelles des cancers : «tumeur locale» «extension locale» «métastase à distance» Des changements dans les procédures diagnostiques pour réaliser des biopsies : o A coté des techniques chirurgicales traditionnelles o Les évolutions de l imagerie interventionnelle
Objectifs principaux Actualiser des données sur ce thème en particulier sur les procédures et les parcours diagnostiques Optimiser les échanges réciproques entre les acteurs impliqués, principalement les MG, les patients et le réseau des ressources hématologiques et associatives Accroître la lisibilité des responsabilités, des tâches, des missions et des compétences respectives de chacun dans le parcours de soin du patient Améliorer la qualité des soins à la phase diagnostique des lymphomes Faciliter secondairement les modalités du suivi thérapeutique immédiat puis du suivi au long cours Développer son réseau de ressources professionnelles
Votre expérience personnelle et choix face aux cas cliniques Société Française de Médecine Générale
Votre Expérience? Ces dernières années avez-vous été confronté(e) à titre professionnel ou personnel à: o Un patient ayant eu un antécédent de lymphome traité? o Un patient en cours d investigation pour un suspicion de lymphome? o En cours de traitement spécifique pour un lymphome? o Si oui, quel(s) type(s) de lymphome(s)? o Les signes d appel étaient-ils ganglionnaires ou extraganglionnaires? Dans ces circonstances, quelles difficultés particulières avez-vous alors rencontrées : o Pour vous? o Pour le patient?
«Et si c était un lymphome?» (1/2) En tant que médecin généraliste, quelles sont les situations cliniques qui vous conduiraient à évoquer l hypothèse d un lymphome? A qui vous adresseriez-vous dans de telles circonstances compte tenu de votre contexte et lieu d exercice?
«Et si c était un lymphome?» (2/2) Parmi les points suivants, quels sont ceux pour lesquels vous ressentez le plus de besoin d informations? o Les facteurs de risque o Les symptômes des lymphomes o Les examens pour établir le diagnostic o La coordination des soins à l étape diagnostique o L évolution de ces maladies o Leurs traitements o Les effets secondaires des traitements o La coordination de la prise en charge thérapeutique o La physiopathologie o Le pronostic
Cas cliniques Si vous aviez été confronté(e) en tant que médecin traitant aux trois cas cliniques qui vont suivre, qu auriez-vous pensé et fait pour chacun d eux? o Fait d emblée et pourquoi? o Fait dans un second temps et pourquoi? o Fait de votre propre initiative? o Fait après une demande de conseil? (avis labo, pairs associés, correspondant, par entretien direct ou téléphone)
Cas clinique n 1 Monsieur A, agriculteur non fumeur, producteur de pommes à la retraite âgé de 66 ans, suivi pour HTA et dyslipidémie Constat d une fatigue inhabituelle, d un essoufflement et une toux persistante et découverte d une anomalie du médiastin lors d une radiographie pulmonaire
Cas clinique n 2 Monsieur B, professeur des écoles âgé de 23 ans, grand utilisateur d Internet, consulte pour une adénopathie visible, indolore du cou apparue pendant les vacances, il y a moins d un mois L entretien médical et l examen clinique général attentif n apportent pas d autres éléments d orientation
Cas clinique n 3 Madame C, mère de famille de 45 ans avec un tableau clinique de poly-adénopathies Adénopathies multiples axillaires et inguinales non inflammatoires, sans éruption associée avec splénomégalie clinique
Fréquence & Gravité Face à chacune de ces trois situations cliniques avec des adénopathies diverses, à quelles affections auriez-vous pensé selon l âge, la localisation et sa durée (symptomatologie récente puis persistante) : o Les situations les plus fréquentes : A B C etc. o Les situations les plus graves : 1 2 3 etc.
Bilan initial et secondaire (1/2) Bilan initial Bilan secondaire Hémogramme CRP Transaminases LDH Sérologie VIH Sérologie VHB Autre(s) sérologie(s) Cyto-ponction ganglionnaire Β 2 -microglobuline
Bilan initial et secondaire (2/2) Bilan initial Bilan secondaire Radio pulmonaire Consultation ORL Scintigraphie abdominale Scanner abdomino-pelvien Scanner thoracique IRM Consultation interniste Consultation hématologue Autre investigation
Approches diagnostique et pronostique Société Française de Médecine Générale
Une clinique variable Avec des anomalies cliniques palpables et/ou visibles Avec des anomalies non cliniquement visibles et/ou peu accessibles Avec des anomalies persistantes lors de consultations de contrôle et de suivi planifiées Avec des troubles et/ou anomalies non expliqués par les hypothèses, les investigations ou traitements initiaux
Société Française de Médecine Générale Quelques étiologies possibles
L intrication possible des troubles Comme la fréquence des lymphomes augmente avec l âge, les symptômes peuvent être masqués ou être intriqués avec d autres manifestations cliniques non liées, le nombre de problèmes de santé augmentant également avec l âge Graphique du nombre moyen de problèmes pris en charge par consultation de médecine générale en fonction de la tranche d âge du patient. Observatoire de la Médecine Générale SFMG. Exemple de lecture : plus de 2,6 problèmes par acte pour les 60-64 ans.
MG & intrication pathologies chroniques Part des pathologies chroniques (%) Age Nbre de patho chroniques par patient Nbre de patho chroniques par acte Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 37,83 23,14 14,34 13,34 7,52 3,83 > 60 ans Deux tiers de plus de 70 ans < 60 ans, dont la moitié entre 26 et 39 ans De 40 à 69 ans 11-25 ans et 40-59 ans 11-39 ans 4 à 9 7 à 8 1 à 4 4 à 6 1 à 4 1 à 2 3 à5 > 6 1 à2 2 à3 1 à2 1 à2 L association des problèmes est une difficulté à l étape du diagnostic initial, mais aussi dans la gestion des consultations et hiérarchisation de traitements multiples
Escalade des investigations (1/2) Quelque soit le tableau clinique, en dehors de complications urgentes, le bilan ambulatoire initial vise à vérifier par la biologie et l imagerie des hypothèses différentes pour confirmer ou infirmer une maladie infectieuse ou systémique, selon les localisations ganglionnaires et les symptômes associés. Les délais pour obtenir ces investigations et les premiers résultats ne doivent pas conduire à différer une biopsie sur une adénopathie accessible avec les techniques existantes si l évolution clinique persiste ou s aggrave. La diversité des tableaux cliniques des lymphomes peuvent conduire à des recours successifs à différents spécialistes (gastro-entérologue, pneumologue, dermatologue, interniste, etc.) avant confirmation de l origine hématologique des troubles.
Escalade des investigations (2/2) La demande d un avis hématologique est : o Parfois secondaire aux résultats de la biopsie o Parfois plus précoce car la biopsie a été «idéalement» réalisée dans un service d onco-hématologie Compte-tenu des particularités et du niveau de spécialisation des investigations nécessaires au bilan d extension et à la classification du lymphome comme préalable au choix thérapeutique, la coordination et les échanges réguliers d informations entre le médecin traitant et les spécialistes en hématologie sont indispensables.
Bilan initial Lymphome Source : Delarue.R. Devant quel tableau clinique suspecter un lymphome et comment orienter la prise en charge. Rev praticien 2010;80:41-52.
Adénopathies médiastinales Société Française de Médecine Générale
Typologies des lymphomes Le diagnostic de lymphome, le bilan pronostique et le choix des traitements nécessitent : o Une analyse anatomopathologique o Une analyse immuno-histochimique o Une analyse cytogénétique et moléculaire L importance de l analyse histologique dans les choix thérapeutiques impose donc d évoquer explicitement l hypothèse «lymphome» lors de la demande de biopsie : o Conditions du prélèvement o Conservation du prélèvement Biopsies par chirurgie classique ou par radiologie interventionnelle selon les localisations et les ressources des circuits de consultation
Source :??? Techniques de biopsie Société Française de Médecine Générale
Repères épidémiologiques et classification des lymphomes Société Française de Médecine Générale
Lymphomes : quelques chiffres Les lymphomes comme 5 ème cancer le plus fréquent Augmentation de l incidence pendant 40 ans, puis stabilisation récente En France, 15 000 nouveaux cas par an notifiés en 2009 Augmentation des Lymphomes Non Hodgkiniens (LNH) qui sont les plus fréquents des lymphomes (80 %) Stabilité des Lymphomes Hodgkiniens (LH) (20 %) Nombre de nouveaux cas par an (incidence annuelle) des LNH 12/100 000 pour l homme et 8,2/100 000 chez la femme Parfois une susceptibilité génétique avec un risque familial accru
Rappel historique : la maladie de Hodgkin La maladie, décrite en 1832 par Thomas Hodgkin (anatomopathologiste) et caractérisée par les cellules de Reed-Sternberg, a connu des appellations diverses allant de «lymphogranulomatose maligne» à celle «lymphome hodgkinien» Ce type «historique» de Lymphome, aujourd hui minoritaire, présente une incidence bimodale avec deux pics d âges : l un chez l adulte jeune (vers 20-30 ans) et l autre vers 60-70 ans Prédominance masculine Les cellules de Reed-Sternberg sont majoritairement des cellules Lymphoïdes B Le LH peut être classé en 4 sous-types histologiques selon la classification de Lukes-Rye
Evolution des terminologies La variabilité des termes utilisés, selon les périodes, pour désigner les cancers du système lymphatiques ne facilite pas la visibilité des lymphomes : Sarcome, cancer de la lymphe, néoplasie du tissu lymphoïde, hémopathie maligne, syndrome lympho-prolifératif, maladie de Hodgkin, lymphomes indolents, lymphome hodgkinien, lymphome non hodgkinien L évolution des classifications internationales (OMS, Américaine ou Européenne) se fait autour de trois grandes catégories de lymphomes avec des sous-groupes : o Lymphomes hodgkiniens o Lymphomes non hodgkiniens à cellules B o Lymphomes non hodgkiniens à cellules T
LNH agressifs ou indolents? Société Française de Médecine Générale
Des situations d alerte Les formes ganglionnaires : o Apparition d un ou plusieurs ganglions indolore(s) Les formes extra-ganglionnaires les plus fréquentes : o Digestives, découverte lors d une endoscopie pour bilan digestif o ORL au niveau du pharynx ou des glandes salivaires o Hépatiques secondaires o Splénique, mammaire, testiculaire, pulmonaire, cérébrale
Risques & Complications Des tableaux cliniques variés en fonction des localisations et de leur durée d évolution avec des complications révélatrices, parfois urgentes : o Compressions veineuses o Compressions lymphatiques o Compressions des nerfs périphériques o Syndrome obstructif digestif o Complications métaboliques o...
Quid des lymphomes cutanés? Les lymphomes cutanées sont des lymphoproliférations ne touchant que la peau au moment du diagnostic avec une distinction entre : o Les lymphomes à localisation cutanée initiale, o Et les lymphomes initialement extra-cutanés avec extension cutanée secondaire. 2 types : les lymphomes cutanés T (80 %) et les lymphomes cutanés B (20 %) Le pronostic est variable selon les extensions des lésions cutanées, des lésions ganglionnaires, des atteintes viscérales et des atteintes sanguines
Des situations particulières Les patients connus (ou non) ayant des antécédents ou des affections à risque de lymphomes : o Patients VIH + o Patients HTLV+ o Patients VHB+ et VHC+ o Patients exposés aux pesticides o Patients traités par chimiothérapies anticancéreuses o Patients porteurs de certains déficits immunitaires ou pathologies auto-immunes o Patient présentant un syndrome sec o Autres risques
Classification d Ann-Arbor Stade I : atteinte d un seul ganglion ou d un seul site ganglionnaire (médiastin, rate, anneau de Waldeyer) Stade II : atteinte de plus de 2 sites ganglionnaires d un même coté du diaphragme. Stade III : atteinte de part et d autre du diaphragme Stade IV : atteinte extra-ganglionnaire non contigüe d une atteinte ganglionnaire (foie, moelle, etc.) Pour chaque stade, la classification prend également en compte : la présence d extension locale [E], d une atteinte de la rate [S], de l absence [A] ou la présence [B] de signes d évolutivité clinique (fièvre, amaigrissement, sueurs)
ECOG : indice d activité Cet indice permet d apprécier l impact de l affection sur la vie quotidienne : o o o o o Indice 0 : activité normale chez un patient asymptomatique Indice 1 : poursuite de l activité ambulatoire avec symptômes Indice 2 : incapacité à travailler + alitement dans la journée (< 50 % du temps de veille) Indice 3 : incapacité à travailler + > 50% d alitement dans la journée Indice 4 : confinement au lit et besoin d une tierce personne
IPI : Index Pronostique International La définition de l IPI permet de préciser non seulement le pronostic évolutif mais aussi de définir les protocoles thérapeutiques. Il est la résultante des stratégies d investigations dans le cadre du «bilan d extension». L IPI permet de distinguer les LNH indolents des LNH agressifs o IPI des LNH agressifs : 1. Age > 60 ans 2. Stade III et IV 3. Nb localisations extra-ganglionnaires = 2 ou >2 4. LDH > ou = normale 5. Indice d activité (ECOG) > ou = 2
Coordination des acteurs impliqués Société Française de Médecine Générale
Des étapes essentielles Le constat : la déclaration du médecin traitant est effective chez 88 % des femmes et 83 % des hommes ainsi que chez 96 % des plus de 60 ans, 90 % des 41-60 ans mais seulement 72 % des 16-25 ans L organisation des recours et retours d investigations facilitant l accès et le déroulement optimal du parcours de soins pluridisciplinaire impliquant : Le médecin traitant et les autres professionnels consultés Particulièrement le réseau onco-hématologique La rédaction du protocole d ALD par le médecin traitant décrivant les actions et ressources à mobiliser Le bon usage du dossier médical du médecin généraliste avec la disponibilité effective des informations utiles et actualisées pour : Le médecin traitant Son remplaçant ou son associé
Des dispositifs prévus Les réalités et limites variables des dispositifs prévus comme «Le dispositif d annonce» «Le plan Personnalisé de soins» «Les Plans cancers successifs»
Les phases d attente et d incertitude Les doutes, craintes, incertitudes quelles soient diagnostiques, thérapeutiques ou pronostiques concernent : o Le patient o Son entourage o Les soignants eux-mêmes La multiplication des investigations et demandes d avis peuvent participer au sentiment d errance vécu par certains patients. Dans le parcours de soins, importance du recours précoce à des compétences hématologiques pour infirmer ou confirmer le diagnostic de lymphome et définir le projet thérapeutique
Que dire au patient? Quand? Quelles sont les explications nécessaires et utiles en prenant en compte les multiples sources d informations disponibles et/ou les besoins rapportés par les patients au sein des associations? Les explications et réponses aux interrogations du patient varient selon les moments. Elles visent à une optimisation et une cohérence des soins et favorise l observance : Au cours du bilan initial de «débrouillage» pour argumenter les besoins voire l urgence d investigation servant à infirmer ou confirmer une hémopathie ou une autre affection maligne Au cours du bilan complémentaire demandé par l hématologue Au cours du suivi immédiat ou à distance
Lymphome : Google test Société Française de Médecine Générale
France Lymphome Espoir : Société Française de Médecine Générale le point de vue des patients (1/2) Avant le traitement 1. Comprendre ce qu est un lymphome : o Questions à son médecin. o Brochures et site France Lymphome Espoir. 2. Établir une relation de confiance avec l équipe soignante 3. Régler les problèmes pratiques : o Prise en charge 100 % o Rôle de l assistant(e) social(e) o Compatibilité avec l activité professionnelle 51
France Lymphome Espoir : le point de vue des patients (2/2) Pendant le traitement 1. Connaître les effets secondaires : o Les dépister et les signaler o Traitements curatifs et/ou préventifs possibles 2. Adapter son style de vie : o Fatigue et dépression o Diététique o Activité physique o Libido et relations sexuelles o Vie sociale et risque infectieux 3. Coopération médecin référent / équipe soignante / médecin traitant 4. Rôle des associations de patients 52
Le site Internet ACCES MG -Le Lymphome, pourquoi y penser? -Les Lymphomes -Le diagnostic -Rôle du médecin traitant 53
Eventail des thérapeutiques En fonction de la nature, de la classification, du stade évolutif du lymphomes, mais aussi des effets des traitements déjà entrepris,, le service spécialisé et le référent hématologique proposeront des schémas thérapeutiques variés dans le cadre de protocoles bien établis ou parfois dans le cadre d essais thérapeutiques Les moyens mis en œuvre peuvent comporter : o Abstention thérapeutique avec surveillance o Mono ou poly-chimiothérapies o Radiothérapie parfois seule ou plus fréquemment associée o Immunothérapie (interféron, anticorps monoclonal) o Autogreffe o Allogreffe
Un schéma explicatif différent Par rapport aux autres domaines de la cancérologie, le schéma explicatif «atteinte locale métastase ganglionnaire métastase à distance» n est pas applicable aux lymphomes. Ces derniers sont d emblée et toujours une maladie virtuellement disséminée qui ne peut bénéficier d un traitement local ou loco-régional
Pronostics sous traitements (1/2) LH survie à 5 ans selon le stade : o Stade I et Stade II = 80 à 90 % o Stade III A = 75 à 85 % o Stade III B et Stade IV = 60 % Les LNH ont également une survie à 5 ans variant de 30 % à 80 % selon l âge et l index IPI. Ces données sont celles liées aux chimiothérapies standards et elles ne prennent pas encore en compte les bénéfices des nouveaux traitements avec anticorps monoclonaux (Cf. schéma diapositive 58) Source : Cancers. Pronostics à long terme. INSERM 2005
Pronostics sous traitements (2/2) Le risque résiduel de décès* à 10 ans est limité : o Maladie de Hodgkin : risque de 1,24 % pour les hommes et 0,81 % pour les femmes o LNH : risque de 4,28 % pour les hommes et 4,2 % pour les femmes * cancers rarement évolutifs : risque évolutif < 2 % cancers peu évolutifs : risque entre 2 et 5 % cancers avec risque > 5 % incluant les cancers avec métastases et ceux avec évolution chronique stable Source : Cancers. Pronostics à long terme. INSERM 2005
Évolution de la mortalité Source : INVS Cedepic INCA, 2010 Société Française de Médecine Générale
Guérisons? / Rémissions? / Rechutes? La rémission complète est affirmée par le bilan post-traitement et la notion de maladie résiduelle chronique est d actualité dans les formes indolentes La vigilance et surveillance périodique coordonnée contrôle l absence ou l existence d une rechute avec des reprises de traitement La prise en charge et les procédures spécifiques indispensables au suivi d un patient ayant ou ayant eu un lymphome ne doit pas conduire à oublier les autres problèmes de santé non hématologiques ou risques (aigus ou chroniques) associés
Des liens durables et synergiques Développer à toutes les phases de la prise en charge des patients, la logique de mise en réseau des professionnels impliqués est le moyen et la garantie de cohérence des discours et des actions Quelle que soit la nature de la pathologie hématologique en cause, la réciprocité et la traçabilité des échanges sont essentielles, tant du MG vers l hématologue que de l hématologue vers le MG Les transferts rapides et en temps utile des courriers et comptes-rendus, des choix de traitements (avec leurs effets bénéfiques et secondaires), des données de suivi au long cours. Cette communication adaptée illustre la personnalisation des liens impactant la qualité de soins et de vie du patient, mais aussi la qualité d exercice des professionnels eux-mêmes Ces échanges sont les leviers et les marqueurs du développement durable d un réseau de ressources hématologiques pour des aides diagnostiques, des suivis thérapeutiques coordonnés et des suivis au long cours cohérents Mise en place d une communication et d une synergie entre les acteurs des divers niveaux de soins ambulatoires et hospitaliers
En guise de conclusion Société Française de Médecine Générale
Que retenir en pratique Les Lymphomes comme un ensemble hétérogène d hémopathies malignes pouvant présenter un risque évolutif grave à évoquer précocement devant des tableaux cliniques variés ou atypiques Un fil rouge essentiel : «Y penser» Une affection cancéreuse dont les progrès et innovations thérapeutiques ont transformé le pronostic et qui nécessite un suivi très structuré au long cours Des questions transversales au thème général des cancers mais avec des aspects spécifiques aux LNH et LH Un cadre modélisant de parcours de soins associant le médecin traitant aux services spécialisés en onco-hématologie, avec des besoins pour une communication personnalisée réciproque qui reste à optimiser Des dynamiques nouvelles avec les associations de patients comme ressource pour les patients et leurs proches mais aussi pour l ensemble des professionnels de la santé
Bibliographie et documents téléchargeables Société Française de Médecine Générale
Eléments de bibliographie OMS INCA CIRC. «Le cancer dans le monde». IARC Press. Lyon 2005. INCA. «Survie attendue des patients atteints de cancers en France : état des lieux» 2010. www.e-cancer.fr Dossier Lymphome. Monographie. Revue du Praticien; vol 10, 20 janvier 2010. Association FLE. «Comprendre le lymphome non hodgkinien. Un guide d information pour les patients et leurs proches». Site : www.francelymphomeespoir.fr
Documents téléchargeables Détails du dossier Lymphome. Monographie. Rev Prat; vol 10, 20 janvier 2010 o Salles G. Lymphomes. o Maynadier M. Epidémiologie des lymphomes. o Delarue R. Devant quel tableau clinique suspecter un lymphome et comment orienter la prise en charge? o Molina TJ. Classification des lymphomes. o Bachy E, Salles G. Facteurs pronostiques des lymphomes. o Tilly H. Stratégie thérapeutique dans les lymphomes non hodgkiniens. Ingen-Houz-Oro S, Bagot M. Lymphomes cutanés. Mise au point. Rev Prat, vol 59, 20 nov 2009 HAS. Guide ALD LNH, septembre 2010. www.has.fr Feugier F et al. Perceptions et pratiques des médecins français pour initier le diagnostic de lymphome en 2009 : IDIL. Correspondances en Onco-Hématologie, Vol.V, N 1.Jan Fev Mars 2010
La SFMG et ses partenaires vous remercient pour l intérêt que vous portez à ce programme.
Contact : sfmg@sfmg.org Site web : http://www.sfmg.org Société Française de Médecine Générale