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l'indicateur ( du score) Rappel du contexte : L indicateur régional sur la lutte contre l iatrogénie médicamenteuse intitulé «ICALIAM» est calculé depuis 4 ans de 2008 à 2011. La dernière mesure de l indicateur «ICALIAM» a été calculée à partir des données du rapport d étape 2011. Au-delà de cette dernière mesure et en vue d adapter l indicateur avec les priorités en termes de politique du médicament, une nouvelle mesure de l Indicateur Composite "Médicament" sera calculée à partir des critères et indicateurs ci-dessous. Il a vocation à suivre la progression des résultats de chaque établissement et à comparer les établissements de santé. C1.1: L engagement de la Direction et de la CME/CfME sur la politique du médicament et des dispositifs médicaux est formalisé (exemple : traçabilité dans un compte rendu de CME/CfME) Engager la Direction, après concertation avec le Président de la Commission Médicale d Etablissement (CME) dans les établissements publics ou avec la Conférence Médicale d'etablissement (CfME) dans les établissements de santé privés, dans le domaine de la politique du médicament et des dispositifs médicaux : - en lien avec l organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins ; - et dans le cadre du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Cf v2010 avril 2011 1a, 1e, 1f et 20a E1_EA1 - Document écrit sur la politique du médicament et des dispositifs médicaux (ex : Compte-rendu de réunion CME/ CfME) C1: Politique du médicament et des dispositifs médicaux C1.2: La politique du médicament et des dispositifs médicaux est mise en œuvre à partir du bilan annuel de suivi des actions d amélioration prenant en compte en particulier : - le contrat de bon usage (rapports d étape, évaluations) - la procédure de certification, - les indicateurs qualité, - les résultats des contrôles et inspections, - les bilans des améliorations mises en oeuvre à la suite des événements indésirables associés aux soins, - les audits, autoévaluations,... - autres, précisez Alimenter un tableau de bord tenant compte de toutes les composantes de la politique du médicament et des dispositifs médicaux en particulier : - Contrat de bon usage (rapports d étape, évaluations) - Procédure de certification, - Indicateurs qualité, - Résultats des contrôles et inspections - Bilans des améliorations mises en oeuvre à la suite des événements indésirables, - Audits, autoévaluations,... Cf v2010 avril 2011 2e et 20a - Document de suivi actualisé s appuyant sur * Suivi de certification, du Contrat de Bon Usage des Médicaments et des Produits et Prestations (CBUMPP), des indicateurs qualité, des contrôles * Bilan des programmes d actions * Bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l analyse des événements indésirables * Autoévaluations, audits (ex : tableau de bord) Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 1 / 13

l'indicateur ( du score) C1: Politique du médicament et des dispositifs médicaux C1.3: Il existe un programme d actions assorti d'indicateurs de suivi relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux Mobiliser la CME / CfME dans l élaboration d'un programme pluriannuel d actions relatif aux médicaments et aux Dispositifs Médicaux Stériles (DMS). Intégrer dans le programme pluriannuel d'actions relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux en particulier des actions relatives : - Au management de la qualité et de la sécurité notamment les actions de lutte contre les événements indésirables graves associés aux médicaments, les erreurs médicamenteuses ou les dysfonctionnements liés à la prise en charge médicamenteuse concrétisées par un programme de lutte contre le risque médicamenteux évitable, - A l amélioration des indicateurs de qualité nationaux en lien avec les médicaments et les dispositifs médicaux si applicables IPAQSS - ICATB, - Au bon usage des médicaments avec notamment des actions d évaluation de la pertinence des prescriptions selon les priorités de l'établissement, et les priorités nationales et/ou s pour les médicaments : * inclus dans les GHS / GHT, * hors GHS / GHT, (exemples à titre indicatif : AVK, antibiotiques, personne âgée, liste en sus et maladies chroniques) - A la préconisation en matière de prescription des médicaments - Au bon usage des dispositifs médicaux selon les priorités de l'établissement, et les priorités nationales et/ou s pour les dispositifs médicaux : * inclus dans les GHS / GHT, * hors GHS (NA-HAD), avec en particulier des actions d évaluation de la pertinence des utilisations, - A la préconisation en matière de prescription des dispositifs médicaux stériles - Aux engagements de l'établissement au contrat de bon usage - A la contribution aux travaux de l OMEDIT L'évaluation de la pertinence des prescriptions pour les médicaments et l'utilisation pour les dispositifs médicaux en lien avec les priorités nationales et/ou s sont prises en compte dans les travaux de l'omedit. Les travaux menés en lien avec l'omedit sur l'analyse des événements graves associés aux médicaments, erreurs médicamenteuses ou des dysfonctionnements sont pris en compte dans la contribution. - A la performance de l'organsisation de la PECM incluant l'analyse des activités pharmaceutiques Poursuivre le programme de lutte contre le risque médicamenteux, initié dans le premier contrat de bon usage et qui sera intégré dès 2012 dans le programme d'actions susmentionné. Cf v2010 avril 2011 8a - Document actant le programme d actions relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux listant : * le programme d action et leur justification, * le calendrier, * et les indicateurs retenus et mis à disposition de la Direction Générale de l ARS Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 2 / 13

l'indicateur ( du score) C1.4: Préconisation en matière de prescription de médicament Intégrer dans le programme pluriannuel d'actions relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux Elaborer chaque fois que c est possible des protocoles de prescription et des préconisations validés par la CME / CfME en vue d intégration dans les systèmes d information. Cf v2010 avril 2011 8a - Liste des protocoles et des préconisations en matière de prescription (bon usage bénéfice/risque- coût/efficacité) C1: Politique du médicament et des dispositifs médicaux C1.6: L'établissement réalise un bilan annuel ou pluriannuel des actions mises en œuvre Mobiliser la CME / CfME dans l élaboration d'un programme pluriannuel d actions relatif aux médicaments et aux Dispositifs Médicaux Stériles (DMS). Intégrer dans le programme pluriannuel d'actions relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux. Poursuivre le programme de lutte contre le risque médicamenteux, initié dans le premier contrat de bon usage et qui sera intégré dès 2012 dans le programme d'actions susmentionné. Mettre en œuvre le programme pluriannuel d actions relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux. Effectuer un bilan annuel des actions menées, préalablement définies dans le programme par pôle / service / unité fonctionnelle / structure interne / discipline ou par établissement, selon l'établissement. Faire le bilan annuel des actions d'améliorations mises en œuvre. Cf v2010 avril 2011 8a - Bilan annuel des actions mises en œuvre C1.7: L'établissement communique à l ARS / OMEDIT toute information nécessaire: - à l'analyse des pratiques de prescriptions des médicaments Intégrer dans le programme pluriannuel d'actions relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux Tenir à disposition de l ARS / OMEDIT les éléments attestant du respect des engagements liés aux médicaments hors GHS / GHT et notamment toute information nécessaire à l analyse et au suivi des pratiques de prescription si applicable. Contribuer via la CME/CfME aux travaux de l OMEDIT (traceurs nationaux et régionaux) si applicable. - Participation à des groupes de travail - Eléments transmis sur le bon usage et la qualité, sécurité - à la qualité et à la sécurité de la prise en charge médicamenteuse Intégrer dans le programme pluriannuel d'actions relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux Réaliser des audits périodiques au sein des pôles / services / unités fonctionnelles / structures internes / disciplines ou établissement selon l'établissement sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse avec un ciblage sur la qualité et la sécurité de l administration. Commentaires de l'établissement sur le thème de la politique du médicament et des dispositifs médicaux : Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 3 / 13

l'indicateur ( du score) C D - Politique Management du médicament de la qualité et de des la dispositifs prise en charge médicaux médicamenteuse D1: Organisation du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse D1.1: Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est désigné en vue de ses missions Si oui, précisez les missions du responsable du système du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Désigner le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, lorsqu il n est pas le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins disposant d une formation adaptée à l exercice de ses missions. Mettre en oeuvre les dispositions organisationnelles du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Evaluer les dispositions organisationnelles du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse mises en œuvre. Cf v2010 avril 2011 8b, 8c, 8d, 8f et 20a - Fiche de poste avec notification de la fonction et du temps dédié - Copie de la lettre de nomination - Qualité de la personne en charge du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse pour l établissement de santé ou pour plusieurs établissements de santé dans le cadre d une coopération - Qualité de la formation reçue et date D2: Formation D3: Etude des risques, déclaration interne et analyse des causes liées aux évènements indésirables, aux erreurs médicamenteuses et aux dysfonctionnement de la prise en charge médicamenteuse D2.1: La Direction, en accord avec les professionnels de santé, définit un plan de formation pluriannuel afin d assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient D2.2: Les nouveaux arrivants sont formés aux procédures et modes opératoires et à la prévention des erreurs et risques médicamenteux D2.3: L'ensemble du personnel est formé lors de la mise en place d'une nouvelle procédure ou mode opératoire D3.1: Une étude des risques dans le processus global de la prise en charge médicamenteuse est réalisée si oui, l'étude des risques est réalisée à l'aide de l'outils d'interdiag Si non, présiser la méthode D3.2: Identification des points critiques Définir un plan de formation pluriannuel afin d assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient. Former, dans les meilleurs délais, tous les nouveaux arrivants ou lors de la mise en place d'une nouvelle procédure ou mode opératoire le personnel impliqué dans la prise en charge médicamenteuse du patient. Cf v2010 avril 2011 20a E2_EA1 et 20b E2_EA2 Evaluer les risques avec une analyse des modes de défaillances et de leur effet afin de cibler les actions d amélioration prioritaires à mettre en œuvre dans toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse avec un ciblage notamment pour : - les médicaments à risques - les patients à risques dont les personnes âgées - les traitements personnels à l entrée - les prescriptions de sortie - la gestion des interfaces (Hospitalisation et ambulatoire - transfert intra établissement ou inter-établissement) - les systèmes d information d une ou plusieurs étapes du processus - l'identité du patient. Cf v2010 avril 2011 8d et 20a E3_EA3 - Plan pluriannuel de formation prévisionnel - Nombre et qualité des personnes formées et dates des formations - Contenu des formations - Nombre de formations valorisées en EPP/ DPC - Liste des personnes nouvellement affectées impliquées dans la prise en charge médicamenteuse et dates et contenu des formations reçues - Attestation de formation réalisée lors de la mise en place d'une nouvelle procédure ou nouveau mode opératoire - Mise en oeuvre d'interdiag résultats et actions - Document d étude (évaluation) de risques avec Liste : - des propositions - des dispositions prises pour réduire les événements indésirables associés aux soins, les erreurs médicamenteuses ou les dysfonctionnements jugés évitables au vu de l identification des points critiques, - des champs où l'établissement a identifié des enjeux d'amélioration Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 4 / 13

l'indicateur ( du score) D3.3: Priorisation des actions à mettre en œuvre notamment sur les "Never Events" (Evènements évitables qui ne devraient jamais arriver) D3.4: Des mesures correctives sont mises en place en lien avec les points critiques identifiés D3.5: Evaluation des actions mises en place Effectuer un bilan annuel des actions menées, préalablement définies dans le programme par pôle / service / unité fonctionnelle / structure interne / discipline ou par établissement, selon l'établissement. Faire le bilan annuel des actions d'améliorations mises en œuvre. Cf v2010 avril 2011 8d et 20a E3_EA3 Mettre en place des mesures correctives en lien avec les points à sécuriser sur la base de l'étude (évaluation) des risques. Cf v2010 avril 2011 8d et 20a E3_EA3 Intégrer dans le programme pluriannuel d'actions relatif aux médicaments et aux dispositifs médicaux. Poursuivre le programme de lutte contre le risque médicamenteux, initié dans le premier contrat de bon usage et qui sera intégré dès 2012 dans le programme d'actions susmentionné. - Procédures et modes opératoires adaptés aux points vulnérables et aux évènements qui ne devraient jamais arriver (circulaire N DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012) - Mesures correctives retenues et résultats D3: Etude des risques, déclaration interne et analyse des causes liées aux D3.6: L établissement s est organisé pour réaliser des évènements indésirables, aux erreurs réunions pluridisciplinaires d analyse des causes des médicamenteuses et aux événements indésirables impliquant un médicament, dysfonctionnement de la prise en et/ou d analyse des causes des erreurs charge médicamenteuse médicamenteuses D3.7: L établissement réalise au moins 2 réunions pluridisciplinaires d analyse des causes des événements indésirables impliquant un médicament, et/ou d analyse des causes des erreurs médicamenteuses par an D3.8: Précisez la méthodologie d analyse des causes utilisée (Comité de Retour d'expériences (CREX), Revue des Erreurs MEDicamenteuses (REMED, Revue de Morbi-Mortalité (RMM), ALARM: Acronyme de "Association of Litigation And Risk Management, etc ) D3.9: L établissement réalise au moins un CREX sur le médicament suivi de mesures correctives par an D3.10: L établissement réalise un bilan des actions d amélioration mises en œuvre suite à l analyse des causes D3.11: L établissement évalue les actions mises en œuvre Cf v2010 avril 2011 8d et 20a E3_EA3 Réaliser des réunions pluridisciplinaires d analyse des causes d'erreurs avec une approche systémique au plus près de la survenue de l événement, avec l ensemble des acteurs concernés de l établissement et en associant si possible, lorsque concernés, des représentants, des structures externes (ville autre établissement de santé ou établissement médico-social) selon une méthodologie définie : CREX (Comité de Retour d'expérience) - Revue des erreurs liées aux médicaments (REMED) - Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM). Valoriser le partage du retour d'expérience dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP-DPC) et de la politique de gestion des risques. Cf v2010 avril 2011 8f et 26b Formalisation de l organisation adoptée pour traiter les déclarations internes et les transmissions réglementaires - Compte-rendu des Analyses Approfondies des Causes (AAC), des CREX * Méthode utilisée * Participants - Liste des actions identifiées et services, unités fonctionnelles, structures internes ou disciplines et/ou pôles impliqués - Justification des actions mises en œuvre pour réduire les événements jugés évitables Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 5 / 13

l'indicateur ( du score) D3: Etude des risques, déclaration interne et analyse des causes liées aux évènements indésirables, aux erreurs médicamenteuses et aux dysfonctionnement de la prise en charge médicamenteuse D3.12: Un retour d expérience est organisé au niveau de l établissement D3.13: Le partage des retours d'expérience (CREX, REMED, RMM) est pris en compte dans le cadre des EPP D3.14: Nombre d actions de communication sur le médicament menées en direction du personnel Valoriser le partage du retour d'expérience dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP-DPC) et de la politique de gestion des risques. Mener des actions de communication auprès du personnel dans le partage du retour d expérience afin de développer la culture de la sécurité du médicament. Communiquer à la CME/ CfME les résultats des audits internes sur la réalisation des engagements du CBUMPP selon le calendrier attendu. Cf v2010 avril 2011 1f, 8d, 8f et 28a E2_EA3 - Actions de communication mises en place ex : diffusion compte-rendu de réunions, bulletins de vigilance, newsletter - Supports de communication Commentaires de l'établissement sur le thème du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse : E - Processus des médicaments et des dispositifs médicaux/ Amélioration et sécurisation du circuit des médicaments et des dispositifs médicaux E1: Processus des médicaments/ Amélioration et sécurisation du circuit des médicaments E1.1: Nombre de lits et places MCO bénéficiant d'une prescription informatisée sur l'ensemble des médicaments d'un patient Nombre de lits et places MCO E1.2: Nombre de lits et places bénéficiant d'une prescription informatisée sur l'ensemble des médicaments d'un patient Nombre de lits et places installés E1.3: Enregistrement informatisé des administrations : nombre de lits et places MCO bénéficiant d'un enregistrement informatisé des administrations Nombre de lits et places MCO E1.4: Enregistrement informatisé des administrations : nombre de lits et places bénéficiant d'un enregistrement informatisé des administrations Nombre de lits et places installés Borne Basse :70% Borne haute 2016: 100% (100% de conformité par rapport au déploiement prévisionnel de l'année concernée) Mettre en place le projet d informatisation de la prise en charge médicamenteuse du patient intégré au schéma directeur du Système d Information Hospitalier (SIH). Prévoir l'intégration de tous les logiciels concernant la prise en charge médicamenteuse complète avec le dossier patient dans le SIH. Dans le cas où plusieurs logiciels sont utilisés, s assurer de l effectivité des interfaces et mettre en place un suivi de cette effectivité lors des changements de versions des logiciels. Mettre en œuvre ou poursuivre le déploiement effectif du projet d informatisation de la prise en charge médicamenteuse (PECM) complète selon l échéancier défini par l'établissement. Développer les logiciels d aide à la prescription, en priorité avec l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. Enregistrer informatiquement les administrations selon le calendrier défini. Cf v2010 avril 2011 20a E1_EA2 et 20a E2_EA2 A TRANSMETTRE (Pièce à transmettre en double exemplaire si envoi papier) Programme pluriannuel prévisionnel du déploiement de l'informatisation/ automatisation pendant la durée du contrat - Résultats annuels par rapport aux objectifs quantitatifs et qualitatifs 2011 de déploiement et au calendrier prévisionnel - Justification des écarts - Données transmises via l'osis (https://o6.sante.gouv.fr) Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 6 / 13

l'indicateur ( du score) E1: Processus des médicaments/ Amélioration et sécurisation du circuit des médicaments E1.5: L analyse pharmaceutique sur l ensemble des médicaments est réalisée par le pharmacien en lien avec le Dossier Patient E1.6: Nombre de lits et places bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient en lien avec le dossier patient Nombre de lits et places installés E1.7: Nombre de lits et places bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient Nombre de lits et places installés E1.8: Dans le cas où l analyse pharmaceutique de l ensemble des médicaments en lien avec le dossier patient n est pas possible, l analyse pharmaceutique porte a minima sur les médicaments à risques et les patients à risques S'organiser pour développer l analyse pharmaceutique des prescriptions complètes par unité de soins en lien avec l informatisation, selon une logique de priorités (patients à risques dont personnes âgées, médicaments à risques, surveillance particulière, réévaluation des traitements ). Développer l'analyse pharmaceutique en lien avec l informatisation des prescriptions complètes par unité de soins et en lien avec l utilisation du dossier médical selon le programme d'informatisation de l'établissement. Cf v2010 avril 2011 20a bis E2_EA2 Développer l'analyse pharmaceutique en lien avec l informatisation des prescriptions complètes par unité de soins et en lien avec l utilisation du dossier médical selon le programme d'informatisation de l'établissement. Cf v2010 avril 2011 20a bis E2_EA2 S'organiser pour développer l analyse pharmaceutique des prescriptions complètes par unité de soins en lien avec l informatisation, selon une logique de priorités (patients à risques dont personnes âgées, médicaments à risques, surveillance particulière, réévaluation des traitements ). Cf v2010 avril 2011 20a bis E2_EA2 S'organiser pour développer l analyse pharmaceutique des prescriptions complètes par unité de soins en lien avec l informatisation, selon une logique de priorités (patients à risques dont personnes âgées, médicaments à risques, surveillance particulière, réévaluation des traitements ). Cf v2010 avril 2011 20a bis E2_EA2 - Justification de la mise en œuvre (modalités et cibles) de l'analyse pharmaceutique. - Résultats et traçabilité de la validation pharmaceutique - Retour d'expérience d'analyse pharmaceutique en lien avec le dossier médical (valeur ajoutée en termes de prévention du risque médicamenteux et de respect du bon usage) - Outils d'aide à l'analyse pharmaceutique mis à disposition des pharmaciens, accès des pharmaciens aux données classiques et biologiques des patients grâce à l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse et du dossier patient - Déploiement du Dossier Médical Personnel - Utilisation des outils SFPC relatifs à la standardisation et à la validation des activités de pharmacie clinique (fiche d'intervention pharmaceutique et outils de codification et d'exploitation des interventions pharmaceutiques)(sfpc.adipih.asso.fr/adm in) -Résultat des actions d'informations en termes de satisfaction des patients - Retour d'information de la CRUQPS Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 7 / 13

l'indicateur ( du score) E1: Processus des médicaments/ Amélioration et sécurisation du circuit des médicaments E1.9: L analyse pharmaceutique progresse en lien avec l accès au Dossier Patient et l informatisation de la prescription E1.10: Le pharmacien trace ses interventions pharmaceutiques (notamment par l'utilisation des outils SFPC ) E1.11: Le pharmacien délivre des conseils pharmaceutiques au patient Développer l'analyse pharmaceutique en lien avec l informatisation des prescriptions complètes par unité de soins et en lien avec l utilisation du dossier médical selon le programme d'informatisation de l'établissement. Cf v2010 avril 2011 20a bis E2_EA2 S'organiser pour développer l analyse pharmaceutique des prescriptions complètes par unité de soins en lien avec l informatisation, selon une logique de priorités (patients à risques dont personnes âgées, médicaments à risques, surveillance particulière, réévaluation des traitements ). Renforcer la collaboration médico- pharmaceutique en développant l association du pharmacien à l équipe clinique, en vue de renforcer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient. Associer le pharmacien à l'information du patient sur ses traitements médicamenteux. Cf v2010 avril 2011 20a bis E2_EA4 - Justification de la mise en œuvre (modalités et cibles) de l'analyse pharmaceutique. - Résultats et traçabilité de la validation pharmaceutique - Retour d'expérience d'analyse pharmaceutique en lien avec le dossier médical (valeur ajoutée en termes de prévention du risque médicamenteux et de respect du bon usage) - Outils d'aide à l'analyse pharmaceutique mis à disposition des pharmaciens, accès des pharmaciens aux données classiques et biologiques des patients grâce à l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse et du dossier patient - Déploiement du Dossier Médical Personnel - Utilisation des outils SFPC relatifs à la standardisation et à la validation des activités de pharmacie clinique (fiche d'intervention pharmaceutique et outils de codification et d'exploitation des interventions pharmaceutiques)(sfpc.adipih.asso.fr/adm in) -Résultat des actions d'informations en termes de satisfaction des patients - Retour d'information de la CRUQPS E1.12: Des protocoles d'administration accessibles aux soignants pour la reconstitution des médicaments avant administration sont mis en œuvre en particulier pour les médicaments à risque Diffuser auprès des cadres de santé et des IDE les informations relatives à la préparation et à l'administration des médicaments. Informer les professionnels (médecins, cadres de santé, infirmières) des règles de substitution des médicaments. - Progression des protocoles accessibles aux soignants pour sécuriser la reconstitution avant administration notamment pour les médicaments à risque - Documents mis à disposition dans les unités de soin et mis à jour selon les besoins Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 8 / 13

l'indicateur ( du score) E1: Processus des médicaments/ Amélioration et sécurisation du circuit des médicaments E1.13: Avant chaque administration, vérification de l identité du patient E1.14: Avant chaque administration, vérification des médicaments prescrits (nature, dosage, voie d administration ) en adéquation avec la prescription E1.15: Les administrations des médicaments sont tracées par l IDE Sensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses, dysfonctionnements et évènements indésirables lors de l administration des médicaments. S assurer tout au long du processus de prise en charge médicamenteuse de l identité du patient et notamment au moment de l administration. Diffuser auprès des cadres de santé et des IDE les informations relatives à la préparation et à l'administration des médicaments. Informer les professionnels (médecins, cadres de santé, infirmières) des règles de substitution des médicaments. Tracer l administration des médicaments par l IDE. Obtenir 0% de retranscription. Cf v2010 avril 2011 15a, 20a bis E1_EA4, 20a bis E2_EA5 et E3_EA1 - Liste des actions de prévention des risques liés à l'administration - % de retranscriptions - Audit sur la traçabilité de l'administration. - Rapports d'audits - Réalisation de l'administration en utilisant le support de prescription E1.16: Des mesures sont prises pour sécuriser les conditions de stockage (notamment entre les dosages différents et entre les médicaments génériques) Optimiser les conditions de détention et de stockage afin d'éviter tout risque de confusion. - Liste des mesures prises pour securiser les conditions de détention et de stockage Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 9 / 13

l'indicateur ( du score) C F - Développement Politique du médicament des liens et ville/hôpital des dispositifs (conciliation médicaux médicamenteuse) F1: Actions pour améliorer le lien ville/hôpital au point de transition de la prise en charge médicamenteuse (entrée, sortie et transfert des patients) - conciliation médicamenteuse F1.1: Des actions sont menées avec les professionnels de ville et d'autres établissements afin d assurer la continuité de la prise en charge médicamenteuse notamment aux points de transition (entrée, sortie et transfert des patients) et sur certains médicaments en particulier avec : * les médecins traitants * les pharmaciens d officine * les biologistes * les autres établissements (ex : Utilisation de la messagerie sécurisée, du dossier pharmaceutique selon son développement et gestion des traitements personnels) Si oui, préciser les actions menées F1.2: Progression de la mention dans le dossier médical: - du pharmacien d officine correspondant Développer les liens ville/hôpital entre professionnels en vue d assurer la continuité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse à partir de l hospitalisation. Développer le lien Ville/hôpital par la connaissance dans le dossier patient du pharmacien d officine que peut, depuis la loi HPST désigner les patients. Assurer la continuité de la délivrance des traitements médicamenteux de l admission jusqu à la sortie. Développer le lien ville/hôpital dans le cadre des traitements médicamenteux en cancérologie notamment dans le cadre des chimiothérapies orales. Cf v2010 avril 2011 18a, 14a, 20a bis E1_EA2, 24a E1_EA2 et 24a E2_EA1 - Actions mises en œuvre pour améliorer la collaboration et la coordination entre les différents modes de prise en charge (ambulatoire, hospitalisation, médico-social,...) - Procédure de gestion des traitements personnels - Audits de dossiers médicaux - de l'historique des traitements Commentaires de l'établissement sur le thème du développement des liens ville/hôpital (conciliation médicamenteuse): Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 10 / 13

l'indicateur ( du score) G: C - Efficience Politique de du la médicament prise charge et médicamenteuse des dispositifs médicaux du patient (achat, livret thérapeutique) et des dispositifs médicaux Optimiser la performance des achats des médicaments dans un contexte de stratégie globale des achats. G1: Politique d'achat des produits de santé G1.1: Dans un objectif d'optimisation de la performance, la politique des achats des produits de santé est définie Mettre en place des actions spécifiques pour optimiser l approvisionnement en vue de garantir la continuité des soins et la performance. Optimiser la performance des achats des dispositifs médicaux dans un contexte de stratégie globale des achats. Cf v2010 avril 2011 4b - Désignation d'un responsable "achat" par établissement de santé - Plan d action annuel au niveau de l établissement avec calendrier - Liste des adhérents aux groupements d'achat régionaux G2: Efficience de la prise en charge médicamenteuse du patient (achat, livret thérapeutique) G2.1: La liste des médicaments dont l utilisation est préconisée dans l établissement est actualisée selon les décisions de référencement et portée à la connaissance des médecins concernés (rapport bénéfice/coût) G2.2: Une évaluation de la composition et de l'utilisation d.u livret thérapeutique des médicaments est réalisée (informations utiles aux prescripteurs) G2.3: L'établissement suit et analyse ses évolutions des consommations des médicaments en UCD avec restitution aux professionnels en lien avec les demandes nationales (DREES et ICATB) et/ou s 100% de réponse aux demandes ntionales DREES et ICATB Assurer la mise à disposition d'une liste actualisée de médicaments préconisés dans l'établissement proposant des informations utiles à l'usage des prescripteurs. Assurer la prescription des médicaments retenus sur la liste, sauf exceptions médicalement justifiées. Cf v2010 avril 2011 4b et 20a Suivre les consommations des médicaments dans l'établissement avec restitution aux professionnels en lien avec les demandes nationales et/ou s. Analyser les consommations des médicaments dans l'établissement avec restitution aux professionnels en lien avec les demandes nationales et/ou s. - Liste des actualisations et dates. - Evaluation du livret thérapeutique et de son utilisation dynamique (Qualité - Sécurité - Efficience) - Réponse annuelle aux enquêtes DREES et ICATB (NA - HAD) - Document d'analyse des consommations restitué aux professionnels et résultats des actions Cf v2010 avril 2011 4b Commentaires de l'établissement sur le thème de l'efficience de la prise en charge médicamenteuse du patient (achat, livret thérapeutique) : Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 11 / 13

l'indicateur ( du score) H C - Pertinence Politique du des médicament prescriptions/ et Auto-évaluations des dispositifs des médicaux médicaments et des dispositifs médicaux H1.1: Des actions annuelles d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse de la personne âgée sont mises en œuvre (exemple: bon usage des benzodiazépines, neuroleptiques et médicaments anti-alzheimer, douleur, cardiovasculaires, AVK ) Mener des actions sur le bon usage chez la personne âgée en vue de réduire la morbi-mortalité évitable. Cf v2010 avril 2011 20b E3_EA2 - Résultats des actions mises en œuvre (exemple: AMI- Alzheimer) Précisez les actions mises en œuvre H1.2: Des évaluations des pratiques professionnelles (EPP) sont organisées dans l établissement (pertinence des prescriptions des médicaments)/ autoévaluations Réaliser, en lien avec les unités de soins, des audits périodiques sur la pertinence des prescriptions des médicaments. Cf v2010 avril 2011 28a et 28b - EPP - Programmation des audits de pertinence de prescription - Résultats H1: Pertinence des prescriptions/ Autoévaluations des médicaments H1.3: Des audits périodiques sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient sont réalisés dans l établissement H1.4: Des actions correctives sont mises en place et font l objet d un suivi de leur mise en œuvre effective dans le cadre: - des audits réalisés sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse - des évaluations des pratiques professionnelles Réaliser des audits périodiques au sein des pôles / services / unités fonctionnelles / structures internes / disciplines ou établissement selon l'établissement sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse avec un ciblage sur la qualité et la sécurité de l administration. Cf v2010 avril 2011 20a bis E3_EA1 Réaliser, en lien avec les unités de soins, des audits périodiques sur la pertinence des prescriptions des médicaments. Réaliser des audits périodiques au sein des pôles / services / unités fonctionnelles / structures internes / disciplines ou établissement selon l'établissement sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse avec un ciblage sur la qualité et la sécurité de l administration. - Résultat des audits - Résultat des actions opérationnelles mises en œuvre - Résultat des audits - Résultats des EPP - Résultat des actions opérationnelles mises en œuvre H1.5: Communication en CME, CfME des résultats: - des audits réalisés sur les médicaments - des évaluations des pratiques professionnelles Communiquer à la CME/ CfME les résultats des audits internes sur la réalisation des engagements du CBUMPP selon le calendrier attendu. - Résultats des audits - Bilan des actions d'amélioration en matière de bon usage des médicaments Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 12 / 13

l'indicateur ( du score) H1: Pertinence des prescriptions/ Autoévaluations des médicaments H1.6: Bilan des actions correctives mises en œuvre: pertinence des prescriptions/ autoévaluations de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Réaliser, en lien avec les unités de soins, des audits périodiques sur la pertinence des prescriptions des médicaments. Réaliser des audits périodiques au sein des pôles / services / unités fonctionnelles / structures internes / disciplines ou établissement selon l'établissement sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse avec un ciblage sur la qualité et la sécurité de l administration. - Résultat des audits - Résultat des actions opérationnelles mises en œuvre - Valorisation en DPC/EPP I - Sécurisation des chimiothérapies anticancéreuses (si applicable: établissement autorisé ou associé en cancérologie) I1: Qualité et sécurité de la préparation des chimiothérapies anticancéreuses (si applicable: établissement autorisé ou associé en cancérologie) I1.1: Nombre de préparations de médicaments anticancéreux réalisées en unité centralisée sous responsabilité pharmaceutique Nombre de préparation de médicaments anticancéreux réalisées au sein de l établissement I1.2: Des actions sont menées pour sécuriser les chimiothérapies, en particulier pour l'administration par injection intrathécale 100% Assurer la qualité et la sécurité du processus relatif aux chimiothérapies (prescription/bon usage, validation, préparation, dispensation, transport, administration et identité du patient). Sécuriser l'administration des chimiothérapies et en particulier par voie intrathécale. Cf v2010 avril 2011 20a bis E2_EA3 Sécuriser l'administration des chimiothérapies et en particulier par voie intrathécale. Sécuriser la reconstitution des chimiothérapies en cas d'urgence en dehors des heures d'ouvertures de l'unité de reconstitution des cytotoxiques. Cf v2010 avril 2011 8f et 20a bis - Résultats des contrôles effectués par l'ars - Procédure de gestion des non administrations et actions d'amélioration mises en œuvre - Calendrier des actions correctives à mettre en œuvre - Résultats des actions mises en œuvre - Procédure d'administration par injection intrathécale Commentaires de l'établissement sur le thème de la sécurisation des chimiothérapies anticancéreuses : Politique "qualité-sécurité-efficience" de la prise en charge médicamenteuse 13 / 13