Campagne de chasse 2015/2016

ampagne de chasse 2015/2016 hers amis chasseurs, omme chaque année, vous pouvez valider votre permis : Par Internet (recommandé) : Munissez-vous de votre volet de validation de l année précédente et de votre carte bancaire, puis connectez-vous sur le site www.permisdechasser41.fr Par correspondance : n suivant les étapes indiquées au dos de cette lettre Pour le retour, merci d utiliser l enveloppe pré remplie, sans oublier de l affranchir. ttention, tout dossier incomplet sera rejeté et renvoyé. Si vous choisissez l option e-validation (par Internet) et que vous déclarez chasser la bécasse, vous recevrez votre carnet bécasse par courrier. Notre service permis se tient à votre disposition pour toutes informations complémentaires : 02 54.50.07.13 permis41@wanadoo.fr ecevez, en Saint Hubert, l expression de mes sentiments les meilleurs. Hubert-Louis VUITTON Président de la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her ttention : Votre permis n est valable que si vous êtes assuré! Le bon de commande peut être téléchargé : www.chasseursducentre.fr/fdc41 Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her - fdc41@wanadoo.fr 36 rue des Laudières - BP 30068-41353 VINUIL edex - 02.54.50.01.60 - Fax 02.54.50.01.51 1

ompléter la emande de validation du permis de chasser V érifier Vérifier et compléter le cas échéant la zone "éférences" (en haut à droite du cadre ), ompléter impérativement (à gauche du cadre ) : date de naissance, lieu de naissance, n de téléphone et adresse mail (le cas échéant), n cas de changement d adresse, compléter le cadre B prévu à cet effet, Les mineurs ou majeurs sous tutelle sont tenus de faire compléter le cadre de l imprimé par leur père, mère, tuteur ou par le juge des tutelles. hoisir ocher (cadre ) la ou les case(s) correspondant à la validation choisie, Pour les permis bi-départementaux (Loir-et-her + un autre département), les tarifs sont précisés au cadre. eporter à la ligne cas 5 le n du département choisi et la cotisation correspondante, Pour toute validation non prévue sur notre imprimé, contacter le service permis (02.54.50.07.13) 3 options d assurance chasse et 2 extensions sont proposées par Monceau Générale ssurances (voir détail sur l adhésion au contrat collectif temporaire n 9 521 042 jointe en annexe) : o Option 1 = esponsabilité ivile ccident + éfense Pénale et ecours suite à ccident o Option 2 = Option 1 + 1 hien de chasse (préciser sexe et race du chien) o Option 3 = Option 1 + 2 hiens de chasse (préciser sexe et race des chiens) - Une extension esponsabilité ivile Venaison est proposée aux personnes ayant suivi la formation venaison et souscrivant une des 3 options ci-dessus, - Une extension Individuelle apital décès et incapacité permanente est proposée aux personnes souscrivant une des 3 options ci-dessus, ompléter la ou les cases correspondantes et remplir le bulletin d adhésion joint, eporter les montants dans la colonne de droite et calculer le total à régler, frais de dossier inclus. S igner ater et signer impérativement la validation dans le cadre F au verso de la demande : l absence de signature entraîne le rejet systématique du dossier, Si vous souhaitez chasser la bécasse cette saison, cochez la case pour le préciser. égler Établir un seul règlement global du montant de la validation : Par chèque bancaire ou postal à l ordre de égie hasse 41, Par mandat cash (paiement en espèce par l intermédiaire de la poste). nvoyer dresser dans l enveloppe ci jointe (à affranchir au tarif en vigueur) les documents suivants : La "demande de validation du permis de chasser", complétée et signée (recto-verso), Le règlement correspondant au "montant total", Le bulletin d'adhésion à l assurance complété le cas échéant. Il est obligatoire d être assuré pour valider son permis de chasser, mais il est inutile de renvoyer son attestation d'assurance à la fédération des chasseurs. 2

emande de validation du permis de chasser à compléter (ecto) ode de l environnement - articles L.423-12 à L.423-21 et.423-12 à.423-24 Numéro d identifiant du chasseur. ivilité ( 1 ) : Monsieur Madame Mademoiselle (1) ochez la case correspondante ate de naissance obligatoire :.... Lieu de naissance obligatoire :.. omicile :.. Portable :.. mail : éférences du ( 1 ) : Permis de chasser original uplicata ertificat provisoire de capacité ocument étranger équivalent Numéro : élivré le :.. Par ( 1 ) : préfecture de :...... ONFS Pays :... ans le cas du duplicata précisez aussi les références du permis Original : Numéro :.. élivré le :... ( 1 ) ochez la case correspondante n cas de changement d adresse ou de première validation, Merci de compléter en MJUSULS ci-dessous Nom :.. Prénom : dresse :.......... ode Postal :. Localité :.. utorisation de chasse accordée par : (pour mineurs et majeurs en tutelle) Père/Mère/Tuteur ( 2 ) :..... Le : / / Juge des tutelles ( 2 ) :... Signature : ( 2 ) ayez les mentions inutiles et précisez nom et prénom du signataire de la présente autorisation emande de validation du permis de chasser 2015/2016 Nature de la validation Tarif hoix Montant as 1 épartemental Loir-&-her Petit et Grand gibier 130,36 as 2 épartemental Loir-&-her Petit gibier uniquement 120,36 as 3 National Petit et Grand gibier 397,43 as 4 National Petit gibier uniquement 325,43 as 5 Bi départemental: tarif 2 ème département cadre - N 2 ème département: utre cas onsulter "llo permis 41" pour le tarif Validation temporaire u : / / u : / / Frais de dossier obligatoires 4,00 4,00 Option 1 accident + éfense Pénale et ecours suite à ccident 21,00 Option 2 Option 1 + 1 hien de chasse 42,00 Option 3 Option 1 + 2 hiens de chasse 50,00 xtension 1 xtension 2 Venaison pour les chasseurs ayant suivi la formation venaison et en complément obligatoire d une des 3 options d assurance ci-dessus Individuelle apital décès et incapacité permanente en complément obligatoire d une des 3 options d assurance ci-dessus 50,00 8,00 B Montant total à régler à l ordre de égie chasse 41 Pour un bi-départemental 41 + un de ces départements limitrophes, ajoutez ligne cas 5 le montant correspondant ci-après : Tarif des cotisations en 18-her 28-ure-et-Loir 36-Indre 37-Indre-et-Loire 45-Loiret 72-Sarthe Petit gibier uniquement 119,36 112,36 103,36 108,36 103,36 Petit et tous grands gibiers 144,36 152,36 125, 96 113, 36 133,36 Petit gibier + espèce indiquée hevreuil : 124,36 3 hevreuil : 105,96 Sanglier : 133,36

emande de validation du permis de chasser à compléter et signer (Verso) LTION des causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser La validation du permis de chasser n'est pas accordée : - aux mineurs non émancipés âgés de plus de seize ans, à moins que la validation ne soit demandée pour eux par leur père, mère ou tuteur ; - aux majeurs en tutelle, à moins qu'ils ne soient autorisés à chasser par le juge des tutelles ; - aux personnes condamnées, privées du droit de port d'armes ; - aux personnes n'ayant pas exécuté les condamnations prononcées contre elles pour une infraction à la police de la chasse ; - aux personnes condamnées en état d'interdiction de séjour ; - aux personnes inscrites au fichier national automatisé nominatif des personnes interdites d acquisition et de détention d armes ; - aux personnes condamnées pour infraction à la police de la chasse, ou pour homicide ou coups et blessures involontaires à l'occasion d'une action de chasse ou de destruction d'animaux nuisibles, lorsque la condamnation est assortie de la privation du droit de conserver ou d'obtenir un permis de chasser; - aux personnes ayant formé l'opposition prévue au 5 de l'article L. 422-10 du code de l'environnement ; - aux personnes atteintes de l'une des affections médicales ou infirmités suivantes : toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à tout moment précise et sûre toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ; toute affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement ; toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques. Le signataire est informé que quiconque aura obtenu ou tenté d'obtenir indûment la validation d'un permis de chasser, sera puni des peines prévues par l'article 441-6 du code pénal (deux ans de prison et 30 000 euros d'amende). «La loi n 78-17 du 6 Janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux données nominatives portés dans ce formulaire. lle garantit un droit d accès et de rectification pour ces données, auprès de la Fédération épartementale des hasseurs à laquelle adhère le demandeur. Le droit d opposition ne s applique pas au fichier FINI auquel la demande du chasseur est soumise pour contrôle.» OUMNT VLITION U PMIS HSS L'attestation ci-dessous doit être dûment complétée, datée et signée; L'attestation d'assurance en responsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la chasse doit être présentée avec le document de validation du permis de chasser et le permis de chasser lors de tout contrôle en action de chasse. Je soussigné(e), - certifie sur l'honneur qu'aucune des dispositions de la déclaration ci-contre sur les causes d'incapacité ou d'interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser ne m'est applicable, - déclare sur l'honneur souscrire un contrat d'assurance français en responsabilité civile couvrant les risques liés à la pratique de la chasse, - demande la validation de mon permis de chasser pour la campagne de chasse 2015/2016, dans les conditions indiquées au recto de ce document (cadre ). - certifie sur l honneur n être titulaire que d un seul arnet de Prélèvement Bécasse au plus, pour la saison 2015/2016. Fait à : Le : Signature Pour chasser la Bécasse Je coche la case ci-contre pour recevoir le carnet de prélèvement bécasse (PB) 2015/2016, obligatoire pour chasser cette espèce. F Pour information : étail des coûts du permis annuel en Loir-et-her épartemental National Petit et Grand Gibiers Petit Gibier Petit et Grand Gibiers Petit Gibier Timbre fédéral Loir-&-her 68,00 68,00 95,00 95,00 Timbre départemental Grand Gibier 10,00 Taxe et redevance cynégétiques départementales 52,36 52,36 Timbre national Grand Gibier 72,00 Taxe et redevance cynégétiques nationales 230,43 230,43 Frais de dossier par courrier postal 4,00 4,00 4,00 4,00 Total 134,36 124,36 401,43 329,43 NB- Vous pouvez effectuer une simulation de calcul, pour tout type de validation et pour tout département, sur notre site internet : www.permisdechasser41.fr 4

SSUN HSS Fédération épartementale dhésion au contrat collectif temporaire n 9 521 042 expirant le 30 juin 2016 à 24 heures. des hasseurs xtrait des onditions Générales Monceau Générale ssurances n 0-82-20 du de Loir-et-her 01/07/2009 du contrat (valant notice d information). Les dispositions ci-après annulent et remplacent toutes dispositions contraires fi gurant aux dites onditions Générales disponibles sur le site www.chasseursducentre.fr Garantie acquise suivant l option et le(s) extension(s) retenue(s) au bulletin d adhésion et fi gurant sur le formulaire fourni par votre fédération départementale Le contrat est régi par le ode des assurances. L utorité administrative chargée du contrôle de l assureur est : l utorité de ontrôle Prudentiel et de ésolution (..P..) 61, rue Taitbout - 75436 Paris cedex 08. TIL 2 - GNTIS Le présent contrat a pour objet de garantir l assuré (l adhérent) personne physique désignée sur le bulletin d adhésion et/ou sur l imprimé officiel de validité annuelle remis par la fédération, agissant en qualité de simple particulier au cours et à l occasion de la pratique de la chasse ou du ball-trap. TITOILITÉ La garantie s exerce : en France métropolitaine et dans la Principauté de Monaco, lors des séjours n excédant pas une durée continue de 3 mois dans les pays membres de l Union uropéenne. ette disposition ne dispense pas l assuré de souscrire une assurance hasse auprès d une société agréée dans le pays où il chasse quand il existe une obligation d assurance dans ce pays. II - ÉFINITION S ISQUS T S XTNSIONS GNTIS TIL 3 SPONSBILIT IVIL INT XTNSIONS GNTIS ) SPONSBILIT IVIL INT L assureur garantit l assuré contre les conséquences pécuniaires de la esponsabilité ivile qu il peut encourir aux termes des articles 1382 à 1385 du ode civil en raison des accidents corporels ou matériels et immatériels consécutifs occasionnés : par tout acte de chasse ou de destruction d animaux nuisibles tels que défi nis par l article L 423-16 du code de l environnement, par les chiens dont l assuré a la garde, au cours d un acte de chasse ou de destruction d animaux nuisibles, en tout temps, par la détention, au domicile de l assuré, d une arme de chasse, du fait de la pratique du tir aux pigeons vivants ou d argile (ball-trap), du fait de votre qualité d accompagnateur d un nouveau chasseur ayant obtenu l autorisation de chasse accompagnée selon les dispositions de l article L 423-2 du code de l environnement, lorsque celui-ci a délégation dans l organisation d une chasse ou battue, à la condition qu il n exerce cette mission qu à titre occasionnel et ne soit ni propriétaire ou détenteur d une chasse, ni président d une société de chasse, d un groupement de chasseurs ou d une ou I. La garantie esponsabilité ivile est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 11 et des limitations visées à l article 15. B) XTNSIONS GNTIS :.. - INNI T XPLOSION GNTI.. - ÉGÂTS S UX GNTI.. - INTOXITION LIMNTI GNTI.. VNISON : - Si l extension esponsabilité ivile VNISON est souscrite par l assuré, l assureur garantit les conséquences pécuniaires de la esponsabilité ivile que l assuré peut encourir, en raison des empoisonnements ou intoxications alimentaires, dont seraient victimes les tiers ayant consommé la venaison cédée par lui, à titre gratuit ou onéreux. ette extension de garantie est acquise dès lors que l assuré a reçu une formation en matière d hygiène alimentaire, à l issue de laquelle une attestation offi cielle de Formation à l xamen Initial du Gibier Sauvage lui a été délivrée par la Fédération épartementale des hasseurs. ette garantie s exerce exclusivement en France métropolitaine à concurrence du montant indiqué à l article15. TIL 4 - INIVIULL Si l extension Individuelle est souscrite par l assuré, l assureur garantit à l assuré le paiement des indemnités prévues à l article 15 en cas d accidents corporels causés par un coup de feu et intervenus au cours ou à l occasion de la chasse ou du nettoyage, à son domicile, d une arme de chasse ou de ball-trap. La garantie INIVIULL est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 12. TIL 5 - INMNITÉS SSUÉS L assureur garantit celles des indemnités suivantes stipulées sur le bulletin d adhésion : 1. apital écès en cas de mort résultant d un accident : un capital payable, aux ayants droit de l assuré. Le capital assuré est dû, non seulement quand le décès a été immédiat, mais encore quand il s est produit dans les OUZ MOIS qui suivent le jour de l accident. 2. Indemnité pour Incapacité Permanente, telle qu elle est prévue à l article 6 et résultant d un accident : un capital dont le maximum est fi xé à l article 15, et dont le montant est établi suivant la gravité de l infirmité, sur la base du barème prévu à l article 6 ; elle est payable dès que les conséquences défi nitives ont été établies. Les indemnités en capital pour le cas de mort et pour le cas d incapacité permanente ne peuvent se cumuler entres elles. Toutefois, si l assuré vient à décéder des suites de l accident, dans le délai d UN N prévu au premièrement du présent article, le capital stipulé en cas de mort est acquis au bénéfi ciaire, déduction faite de l indemnité déjà réglée pour incapacité permanente à raison du même accident. TIL 7 - M HSS Si souscription Si l extension rme de chasse est souscrite, l assureur garantit, à concurrence de la somme indiquée à l article 15, le remboursement des dommages ccident, Vol et xplosion causés au fusil de l assuré, désigné sur le bulletin d adhésion, à l occasion ou en dehors de la chasse, à son domicile ou en dehors, à l exclusion des dommages survenus par suite d Incendie. La garantie rme de chasse est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 13. TIL 8 - HIN HSS Selon Option Si l option hien de chasse est souscrite par l assuré, l assureur garantit, à concurrence de la somme indiquée à l article 15, le remboursement des dommages (Mort ou Blessures) survenus au(x) chien(s) de chasse, désigné(s) sur le bulletin d adhésion. ette assurance couvre les dommages survenus au(x) chien(s) assuré(s) (frais de vétérinaire inclus) jusqu à concurrence du montant de la garantie souscrite pour ce(s) chien(s) qui est(sont) couvert(s) contre les risques d accidents caractérisés et les dommages énumérés ci-après, à l exclusion de tous autres : chien tué ou blessé par coup de feu par un autre chasseur, à l exception du chien tué ou blessé par son propriétaire ou le conjoint du propriétaire, chien piqué par une vipère, chien tué ou blessé par un sanglier, un cerf ou tout autre gibier, chien tué ou blessé sur les routes ou voies ferrées, chien atteint de la rage, chien tué ou blessé, lorsqu il a été pris dans un piège ou un collet. Le sexe et la race du(des) chien(s) doivent être précisés lors de la souscription de l assurance et en cas de changement de(s) chien(s) les mêmes déclarations doivent être faites à l assureur. La garantie HIN HSS est accordée sous réserve des exclusions et déchéances prévues aux articles 10 et 14.

III - FNS PNL T OUS SUIT INT ette garantie vous est accordée pour les seules activités de chasseur (telles que définies ci-dessus, si la garantie esponsabilité ivile ccident est souscrite). Les déclarations de sinistre sont adressées au service indemnisation recours de l assureur, qui instruit la demande afi n de mettre en œuvre la garantie. IV - XLUSIONS T ÉHÉNS Outre les exclusions de l article 10 ISPOSITIONS OMMUNS TOUS LS ISQUS, sont exclus : TIL 11 - SPONSBILIT IVIL Sont exclus de la garantie : les dommages causés aux préposés et salariés de l assuré, pendant leur service. les dommages matériels causés aux conjoints, ascendants et descendants de l assuré, sauf si ces dommages sont consécutifs à un accident corporel. les dommages et accidents résultant de l utilisation ou de l emploi de véhicules automobiles, et notamment les dommages visés par la loi n 58.208 du 27 février 1958 concernant la circulation des véhicules terrestres. les dommages causés par tout matériel, engin ou véhicule ferroviaire, fluvial, maritime, lacustre, aérien ou spatial dont l assuré ou la personne dont il est responsable a la propriété, la conduite, la garde ou l utilisation. les dommages causés par les chiens de première catégorie (chiens d attaque) et de deuxième catégorie (chiens de garde et de défense), définis à l article L. 211-1 du ode rural et de la pêche maritime, et par les animaux d espèce sauvage apprivoisés ou tenus en captivité, errants ou non, dont l assuré est propriétaire ou gardien (loi n 99-5 du 6 janvier 1999 relative aux animaux dangereux et errants et à la protection des animaux et les textes subséquents). la responsabilité civile des dirigeants et des mandataires sociaux. les dommages résultant des encéphalopathies spongiformes subaigües transmissibles. les dommages consécutifs à tout phénomène de fermentation, au développement et à la propagation de tout type de microorganismes, moisissures ou champignons. les dommages résultant de l utilisation ou de la dissémination d organismes génétiquement modifiés, visés par la loi n 92.654 du 13 juillet 1992 et les textes qui pourraient lui être substitués ainsi que ceux pris pour son application. les dommages causés par le(s) chien(s) dont l assuré a la garde, en dehors de l exercice de chasse. TIL 12 - INIVIULL La garantie ne s applique en aucun cas : 1) aux accidents causés : a) par le somnambulisme de l assuré, b) par le suicide ou la tentative de suicide de l assuré, c) par apoplexie, épilepsie, paralysie, surdité, cécité aliénation mentale, rupture d anévrisme, syncope, étourdissement, crampes de l assuré, sauf s il s agit des conséquences d un accident garanti, d) par l usage, par l assuré, de stupéfiants non prescrits médicalement. 2) sont exclus de la garantie : a) les maladies de toute nature et leurs suites, les hernies de toute nature, même accidentelles et leurs suites, l appendicite, l occlusion intestinale, les suites de varices, les eczémas et autres dermatoses produits par des agents extérieurs, l écorchure des pieds par la marche ou le frottement des chaussures, les lumbagos, les sciatiques, les durillons, les suites d efforts, les opérations chirurgicales et leurs suites pour autant qu elles ne sont pas la conséquence d un accident compris dans la garantie, ainsi que les blessures quelconques survenues à la suite d opérations chirurgicales entreprises sur l assuré par lui même ou un tiers non qualifié ; b) les lésions causées par les rayons X, le radium et ses composés, toutes irradiations en général, sauf si elles résultent d un fonctionnement défectueux ou d une fausse manipulation des instruments ou sont la conséquence d un traitement auquel l assuré est soumis à la suite d un accident garanti par le présent contrat ; c) les dommages occasionnés par la désintégration du noyau atomique. TIL 14 - HIN HSS Ne sont pas couverts les dommages résultant de maladie et la mort subite par maladie. V - LIMITS GNTIS TIL 15 - LIMITS GNTIS Le montant des garanties est fi xé comme suit : cte de chasse et de destruction d animaux nuisibles ommages orporels ccident... Sans limitation de somme Intoxication alimentaire... 153 000 * * Par année d assurance quel que soit le nombre de victime ommages Matériel Montant par sinistre : 1 500 000 ccident...gnti Incendie et explosion...gnti égâts des eaux...gnti ommages immatériels consécutifs à un dommage matériel garanti : à concurrence de 20% du montant des dommages matériels Individuelle «capital décès et incapacité permanente» (1)...20 000 rme de chasse (1)...3 000 hien de chasse (1)...400 par chien Venaison (1)...250 000 tous dommages confondus éfense Pénale et ecours Suite à ccident...15 000 (1) Si option et/ou extension(s) souscrite(s) esponsabilité ivile en dehors d un acte de chasse : le montant de la garantie concernant les dommages corporels est limité à 4.000.000 par sinistre. Les autres limitations fi gurant au tableau ci-dessus demeurent applicables. X - SINISTS T INMNITÉS TIL 22 GÉNÉLITÉS L assuré, ou ses ayants-droit, doit, sous peine de déchéance, sauf cas fortuit ou de force majeure, déclarer tout sinistre à l assureur dans les INQ JOUS où il en a eu connaissance, par écrit, ou verbalement contre récépissé.

SSUN HSS dhésion au contrat collectif temporaire n 9 521 042 expirant le 30 juin 2016 à 24 heures. xtrait des onditions Générales Monceau Générale ssurances n 0-82-20 du 01/07/2009 du contrat (valant notice d information). Les dispositions ci-après annulent et remplacent toutes dispositions contraires fi gurant aux dites onditions Générales disponibles sur le site www.chasseursducentre.fr Garantie acquise suivant l option et le(s) extension(s) retenue(s) au bulletin d adhésion et figurant sur le formulaire fourni par votre fédération départementale Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her OIT NONITION NS L L VNT ISTN n application des termes de l article L. 112-2-1 du ode des assurances, vous disposez d un droit de renonciation pendant 14 jours calendaires, délai qui court à compter de la date de votre adhésion au contrat collectif temporaire d assurance hasse n 9 521 042. L adhésion cesse à la date de réception de la lettre de renonciation. Si une prime a été perçue, l assureur s engage à vous la rembourser dans un délai de 30 jours. n apposant votre signature au bas du bulletin d adhésion, vous reconnaissez avoir reçu les informations mentionnées à l article L. 112-2-1 du ode des assurances, avoir pris connaissance de l existence et des conditions d exercice du droit de renonciation en cas de fourniture à distance d opération d assurance et avoir reçu, conformément à l article L. 112-2-1 I 3e du ode des assurances, un modèle de lettre de renonciation. Pour exercer votre droit à renonciation, vous pouvez utiliser le modèle de lettre ci-après, à adresser en lettre recommandée avec avis de réception à Monceau Générale ssurances - 1, avenue des ités Unies d urope -.S. 10217-41103 Vendôme cedex. Je soussigné... (nom-prénom-adresse) déclare par la présente renoncer à mon adhésion au contrat collectif temporaire n 9 521 042, conclu le... Je demande le remboursement de la prime versée au titre de la dite adhésion au contrat collectif temporaire n 9 521 042, pour la période de garantie non écoulée. Fait à..., le... Signature Informatique et libertés Les données personnelles recueillies font l objet de traitements informatiques destinés à la diffusion, la souscription, la gestion, l exécution de contrats proposés par notre organisme, les entreprises du groupe auquel il appartient et leurs intermédiaires, ainsi qu à l information et la communication d entreprise. onformément à la loi «informatique et libertés» du 06 janvier 1978, modifi ée par la loi du 06 août 2004, vous bénéfi ciez d un droit d accès, de rectifi cation et d opposition aux traitements des données personnelles qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ces droits, veuillez adresser au Service central des mutuelles, 36/38, rue de Saint-Pétersbourg - S 70110-75380 Paris cedex 08, responsable du traitement. Monceau Générale ssurances Société nonyme à conseil d administration au capital de 30 000 000 euros ntreprise régie par le code des assurances et affi liée à Monceau ssurances - S Blois B 414 086 355 Numéro de TV Intracommunautaire : F 59 414 086 355 000 40 Prestation d assurance exonérée de TV (art. 261- du ode général des Impôts) Siège social : 1, avenue des ités Unies d urope - S 10217-41103 Vendôme cedex Téléphone : 02 54 73 85 00 - Télécopie : 02 54 73 86 00 www.monceauassurances.com BULLTIN HSION U ONTT OLLTIF TMPOI N 9 521 042 Je demande expressément l exécution immédiate de mon adhésion au contrat collectif temporaire n 9 521 042 souscrit auprès de Monceau Générale ssurances, celle-ci prenant effet à compter de la date indiquée sur l imprimé offi ciel de validité annuelle délivré par la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her. Une attestation d assurance vous sera adressée pour la période du 1 er juillet 2015 jusqu au 30 juin 2016 à 24 heures, date de fi n de validité du contrat. Pour toute demande d adhésion postérieure au 1 er juillet 2015, l attestation sera délivrée de la date indiquée sur l imprimé officiel de validité annuelle jusqu au 30 juin 2016 à 24 heures. e bulletin est à retourner dûment complété et signé à la Fédération épartementale des hasseurs de Loir-et-her accompagné de votre règlement à son ordre. HNT : Nom, Prénom :... dresse :... Ville :... ode Postal :... Téléphone :... dresse mél :...@... ate : Signature obligatoire, MG 021 - version 01/07/2015 Garanties acquises suivant l option et le(s) extensions retenue(s) ci-après et figurant sur le formulaire fourni par votre Fédération épartementale OPTION PIM TT OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 XTNSIONS SPONSBILIT IVIL INT éfense pénale et recours suite à accident OPTION 1 + 1 HIN HSS Sexe du chien : F M ace... OPTION 1 + 2 HINS HSS Sexe du chien : F M ace... Sexe du chien : F M ace... SPONSBILIT IVIL VNISON Pour les chasseurs ayant suivi la formation venaison et en complément obligatoire d une des 3 options d assurance mentionnées ci-dessus INIVIULL «capital décès et incapacité permanente» en complément obligatoire d une des 3 options d assurance mentionnées ci-dessus 21 42 50 50 8

ssurance des particuliers et des professionnels Un service de proximité dans votre région disponibilité - écoute - confiance ommages et vie privée pargne et retraite Partenaire de votre Fédération, Monceau ssurances est un groupe mutualiste diversifié fort d une expérience de 200 ans en assurance de dommages (automobile, habitation, agricole, commerce) et de 60 ans en assurance de personnes (épargne, assurance vie, retraite, prévoyance, santé). Vos agences près de chez vous Blois : M. Bihel - 02.54.74.00.00 Blois : M. harté - 02.54.56.83.50 Bracieux : M. Quittanson - 02.54.46.48.62 ontres : Mme Brossault - 02.54.79.74.74 roué : M. Buré - 02.54.80.50.57 Herbault : M. Quantin - 02.54.46.12.19 Lamotte-Beuvron : M. Le Brustiec - 02.54.88.10.06 Les Montils : M. ubert - 02.54.44.07.77 Marchenoir : MM Hubleur & Le Gall - 02.54.72.30.28 Mer : M. epeige - 02.54.81.19.77 Mondoubleau : M. Buré - 02.54.80.18.61 Montoire-sur-le-Loir : Mme ubois - 02.54.85.01.01 Montrichard : M. onstantin - 02.54.32.07.95 Onzain : M. udon - 02.54.20.71.18 Ouzouer-le-Marché : M. Baudron - 02.54.82.45.35 omorantin : Mme efait - 02.54.76.08.93 Saint-ignan-sur-her : M. Pouzet - 02.54.75.03.95 Saint-mand-Longpré : Mme Lebon - 02.54.82.23.36 Salbris : M. Judenne - 02.54.97.05.25 Selommes : M. Baudron - 02.54.23.80.35 Vendôme : M. Beutier - 02.54.73.18.16 Vendôme : M. hasseguet - 02.54.23.17.10 www.monceauassurances.com Monceau Générale ssurances et Monceau etraite & Épargne sont des sociétés anonymes à conseil d administration, régies par le code des assurances et affiliées à Monceau ssurances au capital de 30 000 000 euros chacune. Monceau Générale ssurances : S Blois 414 086 355-1, avenue des ités Unies d urope - S 10217-41103 Vendôme cedex - Tél. : 02 54 73 85 00 - Fax : 02 54 73 86 00 Monceau etraite & Épargne : S Paris 443 137 500-36/38, rue de Saint-Pétersbourg - S 70110-75380 Paris cedex 08 - Tél. : 01 49 95 79 79 - Fax : 01 40 16 43 21 Les contrats proposés par Monceau Générale ssurances et Monceau etraite & Épargne, sociétés du groupe Monceau ssurances, sont distribués par le reseau d agents généraux du groupe, tous enregistrés à l Orias. www.monceauassurances.com