TRAITEMENT DE LA MPOC Présenté par : Gilles Côté, M.D. Département clinique de médecine générale Avril 2001
TRAITEMENT DE LA MPOC I- INTERPRÉTATION DES TESTS DE FONCTION RESPIRATOIRE II- PRISE EN CHARGE Stade zéro À risque Stade 1 Maladie légère Stade II Maladie modérée Stade III Maladie sévère Spirométrie normale Symptômes chroniques : toux et expectorations VEMS/CVF < 70 % VEMS > 80 % de la prédite Symptômes chroniques : toux expectorations, dyspnée VEMS/CVF< 70 % VEMS> 30 % et < 80 % de la prédite, avec ou sans symptômes VEMS/CVF< 70 % VEMS< 30 % de la prédite Avec ou sans symptômes ou VEMS < 50 % avec insuffisance respiratoire ou insuffisance cardiaque droite a) Traitement non pharmacologique Vaccination antigrippale et antipneumocoque Encourager l arrêt du tabac Activités physiques (programme de réadaptation) Oxygène si hypoxémie Évaluation de l état nutritionnel (diététiste) b) Considérer référence en spécialité Dyspnée disproportionnée par rapport au VEMS sous traitement optimal Mauvaise réponse au traitement VEMS < 30 % (stade III) Préciser l indication et suivi de l oxygénothérapie à domicile Visites à l urgence ou hospitalisations fréquentes III- ASTHME VS MPOC Débute plus tôt en général se développe plus tard Symptômes variables lentement progressif Associé aux allergies, associé avec une longue rhinite ou eczéma histoire de tabagisme Dyspnée après l exercice dyspnée durant l exercice Limitation du débit d air limitation du débit réversible d air en bonne partie irréversible N.B. : Il s agit de critères généraux, les deux maladies peuvent coexister chez certains patients IV- INDICATION D OXYGÉNOTHÉRAPIE À LONG TERME L oxygénothérapie à long terme est indiquée chez les sujets avec MPOC lorsque à trois mois d un épisode aigu et sous réserve d une prise en charge thérapeutique optimale, la mesure des gaz du sang artériel en air ambiant a montré : soit une PaO 2 55 mmhg ou soit une PaO 2 comprise entre 56 et 59 mmhg, associée à un ou plusieurs des éléments suivants : Polyglobulie (hématocrite > 55 %) Signes cliniques, échographiques ou scintigraphiques de cœur pulmonaire chronique. V- TRAITEMENT LORS DES EXACERBATONS LÉGÈRES a) Optimisation du traitement bronchodilatateur b) Antibiothérapie si deux critères d Anthonisen Augmentation de la dyspnée Augmentation de la quantité des sécrétions Augmentation de la purulence des sécrétions c) Stéroïdes oraux : accélèrent la récupération et diminuent le nombre d échecs et de rechutes chez les patients avec maladie modérée à sévère. Dose 0,5 mg/kg maximum 50 mg/jour pour 10 à 14 jours. VI- TRAITEMENT À L URGENCE 1. Évaluation de la sévérité (voir verso) 2. Oxygène : niveau à réévaluer aux 30 minutes, selon le gaz et/ou la saturation 3. Bronchodilatateurs Augmentation de la dose et/ou de la fréquence Association des B 2 et des anticholinergiques Utilisation des tubes d espacement ou de la nébulisation 4. Corticostéroïdes oraux ou intraveineux 5. Antibiotiques : oraux, si signes d infection bactérienne ou à l occasion, intraveineux 6. Aminophylline I.V. à considérer 7. Ventilation mécanique à considérer 8. Identifier et traiter les conditions associées Adapté de Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. http://www.golddopa.com/guidelines/intro.html Gilles Côté, médecin et Nicole Hemond, infirmière Direction de la santé publique du Bas Saint-Laurent Février 2001 3
TRAITEMENT DES EXACERBATIONS SÉVÈRES DE LA MPOC I- ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITÉ a) Histoire médicale : Durée de l aggravation ou de l apparition des nouveaux symptômes Nombre d épisodes précédents (exacerbation/hospitalisation) Traitement actuel Besoin de stéroïdes dans le passé Épisodes de soins intensifs ou d intubation b) Examen physique (signe de sévérité) Utilisation des muscles respiratoires accessoires Mouvements paradoxaux de la paroi abdominale Apparition ou aggravation de la cyanose Apparition d un œdème périphérique Instabilité hémodynamique Signes de défaillance cardiaque droite c) Examens Rayons X pulmonaire ECG Test de fonction pulmonaire antérieur (comparaison au test actuel si faisable) Gaz artériel actuel ou antérieur Formule sanguine et biochimie Culture des expectorations, si nécessaire II- ADMISSION HOSPITALIÈRE a) Facteurs à considérer Symptômes sévères Augmentation arquée des symptômes : ex. : apparition de dyspnée au repos MPOC sévère Signes physiques nouveaux : cyanose, œdème périphérique Échec du traitement initial Comorbidité significative Arythmie nouvelle Diagnostic incertain Âge avancé Insuffisance de support à la maison b) Indication de soins intensifs Dyspnée sévère ne répondant pas adéquatement au traitement initial Confusion, léthargie, coma Hypoxémie persistante ou s aggravant (<50 mmhg), en dépit de la supplémentation en oxygène et/ou hypercapnie sévère ou s aggravant>70 mmhg) et/ou acidose respiratoire sévère ou s aggravant (ph <7,30) III- ASSITANCE RESPIRATOIRE NON INVASIVE (BPAP CPAP) Critères d inclusion (au moins deux critères présents) : Dyspnée modérée à sévère avec utilisation des muscles accessoires et mouvements paradoxaux de la paroi abdominale. Acidose modérée à sévère (ph 7,30 à 7,35) et hypercapnie PaCO 2 >45-60 mmhg Fréquence respiratoire > 25 par minute Critères d exclusion Arrêt respiratoire Instabilité cardiorespiratoire (hypotension, arythmie, infarctus) Somnolence, confusion, patient non coopératif Risque d aspiration élevé, sécrétions visqueuses abondantes Chirurgie faciale ou gastro-oesophagienne récente Trauma cranio-facial, anomalie cranio-pharyngée fixe Brûlures Obésité extrême IV- VENTILATION MÉCANIQUE INVASIVE (UN CRITÈRE) Dyspnée sévère avec utilisation des muscles accessoire et mouvements paradoxaux de la paroi abdominale Fréquence respiratoire > 35 par min Hypoxémie sévère PO 2 < 40 mmhg ou PaO 2 /FiO 2 < 200 Acidose sévère ph < 7,25 et hypercapnée (PaCO 2 > 60 mmhg) Arrêt respiratoire Somnolence, confusion Complications cardiovasculaires : hypotension, choc, insuffisance cardiaque Autres complications (septicémie, pneumonie, barotrauma, embolie pulmonaire, effusion pleurale massive, troubles métaboliques). Échec de la ventilation non invasive (ou critères d exclusion) 4
V- CRITÈRES DE CONGÉ Bêta agoniste non nécessaire plus de q 4 h Se déplace sans aide (si apte dans le passé) Capable de manger, dort sans éveil fréquent par la dyspnée Cliniquement stable depuis 12 à 24 h Gaz artériel stable pour 12 à 24 h Le patient ou la personne en ayant soin comprend l utilisation de ses médicaments Le suivi et les soins à domicile ont été organisés Le patient, la famille et les médecins sont confiants qu il peut être traité avec succès en externe. VI- VISITE DE SUIVI (dans les semaines suivant le congé) Aptitude à fonctionner dans son environnement Mesure du VEMS Vérification de la technique d utilisation des pompes Compréhension du programme de traitement Évaluation du besoin en oxygénothérapie et /ou de nébulisateur à la maison (MPOC sévère) 5
MPOC : PRINCIPES D ÉDUCATION ET DE TRAITEMENT I- OBJECTIFS Prévenir la progression de la maladie Soulager les symptômes Prévenir et traiter les exacerbations Prévenir et traiter les complications Améliorer la tolérance à l exercice Améliorer l état général du patient Procurer un soutien au patient et à sa famille Éviter la mortalité II- FACTEURS DÉTERMINANT LA SÉVÉRITÉ DE LA MALADIE La sévérité des symptômes La sévérité de l incapacité respiratoire La fréquence et la sévérité des exacerbations La présence d une ou de plusieurs complications La présence d insuffisance respiratoire La présence de facteurs de comorbidité L état général de santé La quantité de médicaments nécessaires au traitement de la maladie III- TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE L arrêt tabagique est l élément le plus important pour prévenir l aggravation de la maladie. a) Réhabilitation : Les objectifs sont de réduire les symptômes, d améliorer la qualité de vie et d augmenter la capacité dans les AVQ. La motivation est un facteur très important. Dans les grands centres, il existe des centres spécialisés pour les MPOC. Dans nos milieux, en général, on recommandera un programme d exercices individuel comprenant une activité aérobique (marche, tapis roulant, bicyclette) d une durée d au moins 20 minutes et limitée en intensité par les symptômes, avec une fréquence d au moins 3 fois par semaine. Un programme de musculation léger peut contribuer à accroître la capacité dans la vie quotidienne (monter des escaliers, porter des sacs). b) Nutrition : Dans les formes légères, les recommandations sont les mêmes que pour la population en général. Dans les maladies sévères, stade 2 et 3, au moins 25 % des patients montrent une perte de masse maigre importante (cachexie). C est un facteur de très mauvais pronostic. Chez ces patients, on doit corriger le déficit calorique. Souvent la dyspnée l obligera à prendre plusieurs petits repas plutôt que des repas importants. c) Oxygène : Il existe des critères bien précis pour l oxygénothérapie à domicile (voir feuille plastifiée). Pour améliorer la survie, elle doit être utilisée au moins 15 heures par jour. En raison des dangers d accidents, le patient doit avoir cessé de fumer. d) Vaccination : influenza, pneumocoque IV- STRATÉGIES PR AMÉLIORER L OBSERVANCE THÉRAPEUTIQUE Réduire la complexité du traitement : diminuer la fréquence et le nombre de médicaments en particulier chez le patient âgé Ajuster la prise des médicaments à la routine du patient Utiliser des moyens de renforcement ou de rappel Utiliser le support des aidants naturels Démontrer de la compréhension devant la difficulté de chacun à prendre une médication à long terme Impliquer le patient dans son plan de traitement 6
V- THÈMES DE L ÉDUCATION SELON LA SÉVÉRITÉ DE LA MALADIE À risque : stade 0 de la maladie Information et conseils pour éviter les facteurs de risque (dont le tabac). Maladie légère à modérée : stade 1 et 2 de la maladie Information et conseils pour éviter les facteurs de risque Information sur la nature de la MPOC Instruction sur l utilisation des inhalateurs Reconnaissance et traitement des exacerbations Stratégie pour diminuer la dyspnée Maladie sévère : stade 3 de la maladie Ajouter aux précédents thèmes Des informations sur les complications Des informations sur l oxygénothérapie Discussion sur les soins de fin de vie N.B. - L éducation est plus efficace lorsque interactive et donnée lors de courts ateliers. Elle doit être conçue pour améliorer à la fois les connaissances et les habiletés. VI- TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Il vise à prévenir et à contrôler les symptômes, à réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations, à améliorer la santé globale et la tolérance à l effort. Malheureusement, il n empêche pas la détérioration progressive de la maladie. a) Principes d utilisation : Augmentation par étapes en fonction de la sévérité de la maladie Ajustement individuel selon les symptômes, la fréquence des exacerbations, les complications et les maladies concomitantes b) Bronchodilatateurs (B 2 agonistes et anticholinergiques) : Améliore la tolérance à l effort, les 2 classes peuvent être choisies selon la préférence du patient Augmente temporairement le VEMS : les changements lors du test ne prédisent pas la réponse à long terme Peuvent être donnés au besoin ou régulièrement, seuls ou en association Dans les formes sévères de MPOC en plus du traitement régulier, le patient utilisera un produit à courte action au besoin Les formes à longue action sont préférables Les théophyllines à libération lente peuvent être données comme traitement associé dans les maladies sévères Les nébulisateurs humides sont plus coûteux et nécessitent un entretien, ils ne sont pas recommandés dans la plupart des cas c) Glucocorticoïdes oraux : Leurs effets sont beaucoup moins dramatiques que dans l asthme Un traitement à court terme est un pauvre prédicteur de la réponse à long terme Un des effets secondaires important à long terme, est la myopathie stéroïdienne (faiblesse musculaire) qui peut contribuer à détériorer davantage l insuffisance respiratoire, les stéroïdes systémiques doivent donc être évités à long terme Par contre, lors des exacerbations, un traitement de 10 à 14 jours accélère l amélioration et diminue les échecs au traitement. La posologie suggérée est 0,5 mg/kg (maximum 50 mg id) d) Stéroïdes en inhalation Peuvent être donnés chez le MPOC modéré à sévère en particulier s ils ont des exacerbations fréquentes. 7
PHARMACOTHÉRAPIE DE LA MPOC Symptômes (gravité progressive) Classe médicamenteuse Médicament générique (marque) Dose quotidienne habituelle* Nil Nil Nil Intermittents (effort et exercice) Bêta-2 agonistes inhalation à courte durée d action Au choix PRN Réguliers Anticholinergiques Ipratropium (Atrovent ) 20 µg/inhalation tid-qid + Béta-2 agonistes en inhalation à courte durée d action Salbutamol (Ventolin ) 100 µg/inhalation Fénotérol (Berotec ) 100 µg/inhalation Terbutaline (Bricanyl ) 0,5 mg/inhalation Salbutamol (Airomir ) 100 µg/inhalation tid-qid, prn tid-qid, prn tid, prn tid-qid, prn Traitement d association Ipratopium 20 µg + Salbutamol 100 µg (Combivent ) tid-qid Bêta-2 agonistes en inhalation à longue durée d action (Ne pas utiliser plus de deux fois par jour. Ne pas utiliser comme médicaments de secours) Formotérol (Foradil Aerolizer ) 12µg/inhalation Formotérol (Oxeze Turbuhaler) 6 ou 12 µg/inhalation Salmeterol (Serevent Ad) 25 µg/inhalation Salmeterol (Serevent Diskhaler ou Diskus) 50 µg/inhalation 1 inhalation bid 1 inhalation bid 2 inhalations bid 1 inhalation bid 8
Symptômes plus graves la nuit et tôt le matin (Théophylline à considérer) Théophylline à action prolongée (Ajuster la dose pour obtenir un dosage sérique de 55 à 85 µmol/l En général, 200 à 300 mg bid Théophylline (Théo-Dur ) 100, 200, 300, 450 mg Théophylline (Theolair-SR ) 250, 300 mg Théophylline (Slow-Bid ) 50, 100, 200, 300 mg Théophylline (Uniphyl ) 400, 600 mg bid bid bid 1 comprimé 1 heure après le souper Si le patient demeure asymptomatique et limité dans ses activités malgré l administration d un traitement bronchodilatateur optimal ou chez un patient avec une MPOC modérée à sévère ayant des exacerbations répétées. Corticostéroïde inhalé (Tout tenter pour utiliser ceux-ci plutôt que les stéroïdes oraux, et ce, pour minimiser les effets indésirables) Fluticasone (Flovent AD) 25, 50, 125, 250 µg/inhalation Fluticasone (Flovent Diskus) 50, 100, 250, 500 µg/inhalation Budésonide (Pulmicort ) Turbuhaler) 100-200-400 µg 100 à 500 µg bid maximum 2 000 µg/j 100 à 500 µg bid maximum 2 000 µg/j 200 à 400 µg bid maximum 2 400 µg/j Traitement d association Fluticasone avec Salmétérol (100, 200 et 500 µg) 50 µg (Advair ) 100 à 500 µg bid maximum 2 000 µg/j AD = aérosol-doseur Adapté de «Lignes directrices pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique édition 1998» * Peut être supérieure aux doses maximales indiquées dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS). Consulter la monographie de chaque produit pour obtenir le guide thérapeutique complet. 9