Centre d Action et de Libération du Mal-être Ethylique

Centre d Action et de Libération du Mal-être Ethylique c a l m e - Centre de cure - Thérapie Institutionnelle de l alcoolisme ILLIERS-COMBRAY RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (à faire remplir par votre médecin traitant) À NOUS RETOURNER DÈS RÉCEPTION Concerne M ou Mme : Médecins généralistes Dr Denis BRISGAND Dr Jean-Christophe FABRE Pharmacienne Emmanuelle MORCHOISNE ETES VOUS LE MEDECIN HABITUEL : NON OUI DEPUIS QUAND. DÉPENDANCE À L'ALCOOL : OUI NON AUTRES ADDICTIONS : OUI NON LESQUELLES :.. DÉMARCHES DE SOINS ANTÉRIEURES (Cure, suivi ambulatoire) Psychologues--Psychothérapeutes Michèle AMORFINI Aurélien GAUBERTIER Tristan HENRY Virginie QUENTIN ANTÉCÉDENTS SOMATIQUES dont épilepsie Responsable Qualité Isabelle LE HOUEROU ANTÉCÉDENTS PSYCHIATRIQUES Si suivi par PSYCHIATRE ou PSYCHOLOGUE, Nom : Structure : Coordonnées téléphoniques : Moulin de Montjouvin BP 40036 28120 Illiers-Combray tél : 02 37 91 63 33 fax : 02 37 91 63 34 www.calme.fr Agréé et conventionné par la Sécurité Sociale Accréditation 2001 et certification 2 ème procédure 2005 TSVP

TRAITEMENTS PSYCHOTROPES ET DE SUBSTITUTION (nom, posologie, indication) L'indication précise de prescription nous est nécessaire dans la mesure où les choix thérapeutiques du CALME nous conduisent à arrêter certains de ces traitements (hors normothymiques et anti-épileptiques) Cependant si certains de ces traitements ne doivent, selon vous, pas être interrompus ou si vous souhaitez nous en parler, merci de prendre contact avec un des médecins du CALME au 02.37.91.63.33 TRAITEMENTS (autres) Merci de prescrire et de joindre le bilan biologique suivant : NFS, VS, plaquettes, transaminases, bilirubine, TP, albumine Si vous avez en votre possession, à joindre également : radiographies, ECHOGRAPHIES HEPATIQUES, comptes rendus d hospitalisations récents. ALLERGIES PORTEUR CONNU DE BACTÉRIE MULTI RÉSISTANTE OUI NON HOSPITALISATION DANS UN ÉTABLISSEMENT A L ÉTRANGER DATANT DE MOINS D UN AN OUI NON Date : Signature : (cachet du médecin) Téléphone : / / / / MAJ 06/2011

c a l m e N Dossier Important : En application de la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de son article L.1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l hypothèse où ce même patient serait hors d état d exprimer sa volonté et de recevoir l information nécessaire à cette fin. Fiche de désignation de la personne de confiance Je soussigné(e), Admis(e) au sein du CALME pour une hospitalisation prévue.. pour 29 jours. Je ne souhaite pas désigner de personne de confiance : Je reconnais avoir été informée de la possibilité qui m est offerte de désigner une personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu à tout moment je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m engage à en informer par écrit l établissement, en remplissant la fiche de désignation. Je souhaite désigner comme personne de confiance : Monsieur Madame Mademoiselle Cette personne de confiance, légalement capable, est : un proche un parent mon médecin traitant (lien de parenté.) Je souhaite que cette personne de confiance m accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m aider dans mes décisions : OUI NON J ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon hospitalisation. Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m engage à en informer par écrit l établissement, en remplissant la fiche de révocation. (changement de désignation) Fait à le... Signature du patient Cadre réservé à la personne de confiance Je certifie avoir été informé(e) de ma désignation en qualité de personne de confiance Fait à le Signature MAJ 06/2011

c a l m e N Dossier Important : En application de la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de son article L.1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l hypothèse où ce même patient serait hors d état d exprimer sa volonté et de recevoir l information nécessaire à cette fin. Désignation de la personne de confiance si Changement de désignation Cette fiche annule et remplace la précédente fiche datée du.. Je soussigné(e), Admis(e) au sein du CALME pour une hospitalisation prévue.. pour 29 jours. Je souhaite révoquer la personne de confiance désignée dans la précédente fiche, sans en désigner de nouvelle. Je souhaite désigner une personne de confiance (soit en l absence de première désignation, soit en lieu et place de la personne désignée dans la précédente fiche) : Monsieur Madame Mademoiselle Cette personne de confiance, légalement capable, est : un proche un parent mon médecin traitant Je souhaite que cette personne de confiance m accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m aider dans mes décisions : OUI NON J ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon hospitalisation. Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m engage à en informer par écrit l établissement, en remplissant la fiche de révocation. Fait à le... Signature du patient Cadre réservé à la personne de confiance Je certifie avoir été informé(e) de ma désignation en qualité de personne de confiance Fait à le Signature MAJ 06/2011

c a l m e Centre d Action et de Libération du Mal-être Ethylique Thérapie Institutionnelle de l alcoolisme FICHE DE PRE-INSCRIPTION DATE D'ENTREE : PLACE PREVUE A ILLIERS-COMBRAY CORRESPONDANT: PATIENT Nom : Prénoms : Adresse : Tel : Date de naissance : Lieu : Avez-vous déjà fait une cure au Calme? à Illiers à Cabris Profession : Chômage : Oui Non R.M.I : Oui Non Situation de famille : Célibataire Marié Divorcé Concubinage Séparé Veuf Nom, n de tél et lien de la personne à prévenir en cas d accident : SECURITE SOCIALE N de Sécurité Sociale : 100 % oui non si oui, ALD : Adresse du Centre de Sécurité Sociale : Joindre impérativement la copie de l attestation sécurité sociale Tournez SVP Moulin de Montjouvin BP 40036 28120 Illiers-Combray tél : 02 37 91 63 33 http:/www.calme.fr Version Juillet 2009

ASSURE(E) si différent du malade : Nom : Prénom : Adresse : N de Sécurité Sociale : MUTUELLE ou CMU Nom : Adresse : La Mutuelle prend-elle en charge les 18 euros de forfait journalier? Oui Non Avez-vous fait la demande de prise en charge en précisant THERAPIE DE L'ALCOOLISME Oui Non Joindre impérativement la copie recto-verso de la carte Mutuelle ou CMU Chèque de caution de 891.94 demandé avant l entrée. PATIENT SANS MUTUELLE Chèque de caution demandé avant l'entrée (20 %): 891.94 Euros Possibilité d échéancier à l admission Nous contacter pour vous aider dans vos démarches. Quelques conseils utiles Les téléphones portables ne sont pas admis pendant la durée de la cure (possibilité de téléphoner par le standard) Nous vous conseillons vivement de ne pas apporter d appareil afin d éviter tout risque de perte. N hésitez pas à nous demander toutes informations complémentaires (en dehors du vendredi matin pour plus de disponibilité).

Centre d Action et de Libération du Mal-être Ethylique c a l m e - Centre de cure - Thérapie Institutionnelle de l alcoolisme ILLIERS-COMBRAY Illiers-Combray, le Médecins généralistes Dr Denis BRISGAND Dr Jean Christophe FABRE Pharmacienne Emmanuelle MORCHOISNE Psychologues--Psychothérapeutes Michèle AMORFINI Tristan HENRY Aurélien GAUBERTIER Virginie QUENTIN Madame, Monsieur, Vous souhaitez entrer au C.A.L.M.E. à ILLIERS. Pour cela, il y a quelques démarches administratives à accomplir : 1 ) VOTRE MEDECIN TRAITANT : lui demander de vous remplir Une Demande d'entente Préalable - Référence 619.1.86 (document vert et blanc ci-joint) Fiche des renseignements médicaux 2 ) Ensuite VOTRE CAISSE DE SECURITE SOCIALE Expédiez l entente préalable à votre caisse pour avoir l accord, qui nous sera transmis directement. Il est possible que vous soyez convoqué(e) pour un contrôle médical par le Médecin Conseil de la Caisse. En aucun cas, vous ne pourrez entrer sans l'accord du médecin-conseil. 3 ) VOTRE MUTUELLE Sans mutuelle : nous contacter. Responsable Qualité Isabelle LE HOUEROU A NOUS RETOURNER (sans attendre l accord de la sécurité sociale) Fiche de Pré-inscription Photocopie carte mutuelle ou CMU Photocopie Attestation ouverture des droits à la Sécurité Sociale Photocopie carte d identité La Fiche de désignation de la personne de confiance dûment remplie et signée. Fiche des renseignements médicaux (remplie par votre médecin traitant) Joindre les prises de sang, radiographies, échographies, les comptes rendus suite à des hospitalisations en votre possession. Un chèque de caution de 891.94 à l ordre du CALME (caution pour les 20 %, rendue lorsque le dossier sera soldé) Pour confirmer votre inscription sur la liste d attente, nous vous demandons de nous appeler au 02.37.91.63.33. de 9 h à 12 h tous les VENDREDIS matin. (demandez Sonia). Dans cette attente, et vous en remerciant à l'avance, Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de nos salutations distinguées. Sonia Moulin de Montjouvin BP 40036 28120 Illiers-Combray tél : 02 37 91 63 33 http:/www.calme.fr Agréé et conventionné par la Sécurité Sociale Accréditation 2001 et certification 2 ème procédure 2005