LE GENOU AIGU TRAUMATIQUE Dr. Sylvie BESCH Dr. Mireille PEYRE
PANORAMA LESIONNEL Os Fémur Tibia Rotule Péroné Ligaments Tendons Pivot central Ligaments périphériques Tendon rotulien Tendon quadricipital
PHYSIOPATHOLOGIE 4 mécanismes traumatiques Compression axiale (chute d un lieu élevé) Choc direct Torsion Contraction musculaire brutale contrariée
MÉCANISMES TRAUMATIQUES Compression axiale Lésions ostéochondrales +/- ligament Contraction musculaire contrariée Lésions de l appareil extenseur 0 à 30 de flexion Tendon rotulien Âge < 40 ans 90 de flexion Age > 60 ans Tendon quadricipital
MÉCANISMES TRAUMATIQUES Choc direct Localisation, intensité, degré de flexion conditionnent les lésions Choc antérieur rotule, extrémité sup tibia, extrémité inf fémur, formations capsulo-ligamentaires postérieures Choc latéral bascule frontale lésions capsuloligamentaires +/- complexes +/- associées à des lésions osseuses
MÉCANISMES TRAUMATIQUES Torsion Lésions capsulo-ligamentaires +++ VFE éléments internes +/- LCA VRI LCA +/- éléments externes
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire Examen clinique Bilan radiologique de débrouillage approfondi
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire Mécanisme SF: douleurs, craquement, blocage, instabilité Terrain
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examen clinique Local Recherche des signes de gravité Régional Déformation Gonflement Laxité Déficit d extension active Recherche de lésions associées
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Bilan radiologique de débrouillage Face Profil Fémoro-patellaire à 30 de flexion
LES DIAGNOSTICS FACILES Impotence fonctionnelle + aspect clinique bilan radiographique = diagnostic Fractures: extrémité inférieure du fémur extrémité supérieure du tibia rotule Luxations non réduites fémoro-tibiales fémoro-patellaires
DIAGNOSTIC FACILE Fracture extrémité inférieure fémur Mécanisme : AVP sujet jeune / chute sujet âgé Trait : souvent complexe sus et intercondylien Traitement : chirurgical congruence articulaire axe membre Complications : pseudarthrose raideur articulaire
DIAGNOSTIC FACILE Fracture extrémité supérieure du tibia DIAGNOSTIC FACILE SI DEPLACEMENT +++ Mécanisme : AVP chute choc direct Trait : souvent complexe scanner Traitement : chirurgical congruence articulaire axe membre Complications: pseudarthrose raideur articulaire
DIAGNOSTIC FACILE Fracture de la rotule DIAGNOSTIC FACILE SI DEPLACEMENT +++ Mécanisme : choc direct Trait : vertical horizontal multifragmentaire déplacé - non déplacé Traitement : chirurgical si déplacé orthopédique si non déplacé Complications : arthrose raideur articulaire
DIAGNOSTIC FACILE Luxations fémoro -tibiales Mécanisme : choc direct / rotatoire Déplacement : sagittal / latéral Lésions ligamentaires multiples constantes Le risque : les lésions vasculaires associées artériographie systématique Traitement : réduction en urgence puis chirurgical : vasculaire avant orthopédique
DIAGNOSTIC FACILE Luxations fémoro - patellaires Mécanisme : choc direct / VFE (dysplasie loco-régionale) Déplacement : externe >>> interne Radio: arrachement aileron rotulien fracture ostéochondrale berge ext trochlée Traitement : réduction en urgence orthopédique : 1er épisode, fracture = 0 chirurgical : nième épisode, fracture +
LES PIEGES Impotence fonctionnelle prise pour une sidération rupture appareil extenseur Arrachements osseux lésion du pivot central Gros genou +/- mobile luxation spontanément réduite lésion du pivot central fracture non / peu déplacée
LES PIEGES Fractures peu déplacées Topo : plateaux tibiaux condyles fémoraux Mécanisme : choc direct - rotation Signes fonctionnels : douleurs - gros genou
LES PIEGES Fractures peu déplacées Examen : mobilité limitée et douloureuse tests de laxité douloureux palpation : topographie dépendante Radio : 3/4 +/- scanner Traitement : chir / ortho selon déplacement
LES PIEGES Rupture appareil extenseur Mécanisme : contraction brutale contrariée de l appareil extenseur Signes fonctionnels : lâchage du genou Examen : déficit d extension active palpation : hiatus tendineux
LES PIEGES Rupture appareil extenseur Radio : rotule trop haute ou trop basse Traitement : le plus souvent chirurgical Si diagnostic tardif, geste chirurgical plus difficile résultats fonctionnels plus aléatoires
LES PIEGES Luxation fémoro patellaire réduite Eléments d orientation Examen : hémarthrose hypermobilité transversale de la rotule Smillie + douleur palpation bord int rotule, aileron Radio : # berge ext trochlée arrachement bord int. rotule
LES PIEGES Les lésions ligamentaires Méconnaissance des lésions isolées du pivot central Méconnaissance des lésions du pivot central en cas d atteinte périphérique associée (LLI) Méconnaissance des lésions du PAPE Incidences thérapeutiques ++++
LES PIEGES Lésion du LCA Fréquence +++ Interrogatoire : Mécanisme : FVE RI forcée Instabilité post traumatique Epanchement articulaire différé Examen : Lachman Ressaut rotatoire
LES PIEGES Lésion du LCA Radio : Fracture de Segond Arrachement massif des épines tibiales
LES PIEGES Lésion du LCP Interrogatoire : Mécanisme : choc direct (AVP) - mvt complexe Epanchement articulaire différé Examen : Avalement de la TTA «Pseudo Lachman» Faux tiroir antérieur (réduction tiroir post)
LES PIEGES Luxations péronéo tibiales supérieures Lésion rare Formes : ant trauma cheville en inversion réduction facile - immobilisation post trauma direct réduction instable risque SPE
LES PIEGES Que faire en cas de doute? (malgré un bon examen clinique) Traitement d attente : mise au repos de l articulation Orthèse - Décharge Glaçage - Bas de contention - Antalgiques Nouvel examen à J3 J8 / IRM
DIAGNOSTICS DIFFICILES Fractures Ostéochondrales Isolées Mécanisme par choc direct Importance de l imagerie pour le diagnostic Arthroscopie thérapeutique
Eventail thérapeutique Lésion isolée du LCA Objectif principal retrouver la stabilité
Eventail thérapeutique Différents Moyens Tt fonctionnel compensation Tt orthopédique cicatrisation Tt chirurgical reconstruction
Traitement conservateur difficultés sémantiques Giove (1983) : abstention immobilisation rééducation Point commun pas de chirurgie sur le LCA
Traitement conservateur Pas d unanimité sur les soins post - traumatiques immédiats ponction? appui soulagé? attelle? résine?
Traitement conservateur L immobilisation fait l objet de controverses Cicatrisation possible du LCA?
Traitement conservateur le dogme de la non cicatrisation des lésions du LCA n est plus aussi absolu
Traitement orthopédique *orthèse inguino - talonnière cal fibreux I *orthèse inguino-malléolaire et rééducation en secteur protégé cal fibreux II
Rééducation : principes * coopération du malade * récupération Q * renforcement IJ * reprogrammation neuro-musculaire
Rééducation : principes Reprogrammation neuro-musculaire focalisée sur les ischio - jambiers * en position assise puis debout * bi puis monopodale
focalisée assis puis debout bi puis monopodal
Rééducation principes Réadaptation physique progressive Auto-entretien prolongé
Choix Thérapeutique bilan lésionnel contexte socio - professionnel contexte sportif âge
Orientation thérapeutique Avis chirurgical d emblée * Lésions du PAPE * Laxités pluri-directionnelles * Les rares anses de seau méniscales de la phase aigue
.. Mais il ne s agit plus d une lésion isolée du LCA
Orientation thérapeutique les signes d examen Lésion partielle du LCA? Lésions méniscales associées?
Fréquence des lésions méniscales Indelicato (1985) : n = 44 77% Barrack (1989) : n = 72 72% Anderson (1993) : n = 40 67% Saragaglia (1988) : MI = 35% ME = 65% Cipolla (1995) : MI = 29% ME = 61%
Choix Thérapeutique * bilan lésionnel * contexte socio - professionnel * contexte sportif * âge
Orientation thérapeutique données socio-économiques Les métiers à risques les conditions sociales
Choix Thérapeutique * bilan lésionnel * contexte socio - professionnel * contexte sportif * âge
Orientation thérapeutique sport pratiqué Sport pivot et/ou pivot-contact? Niveau de pratique? Motivations? profil du sportif
Orientation thérapeutique profil sportif *Sportif motivé, bon niveau, pivot chirurgical *Sportif de loisir, sans pivot conservateur
Orientation thérapeutique profil sportif Chaque situation devra être étudiée au cas par cas
Choix Thérapeutique * bilan lésionnel * contexte socio - professionnel * contexte sportif * âge
Orientation thérapeutique l âge A chaque âge ses désirs et ses contraintes
Orientation thérapeutique âge : maturité osseuse incomplète Restriction sportive inapplicable En cas d accidents d instabilité, risques méniscaux et cartilagineux identiques à ceux de l adulte
Orientation thérapeutique âge : maturité osseuse incomplète.plutôt traitement chirurgical MAIS risque pour les cartilages de croissance +++
Orientation thérapeutique âge : maturité osseuse incomplète.traitement conservateur d attente
Orientation thérapeutique âge : les 15-35 ans Sujets actifs, sportifs et désirant le rester chirurgie à priori. au moment adéquat MAIS..Tt conservateur d attente
Orientation thérapeutique âge : > 35 ans Chirurgie toujours possible MAIS moins sportif, moins motivé, moins disponible Tt conservateur
Orientation thérapeutique résultats actuels du traitement conservateur Réparation secondaire souvent due à une gêne sportive Gêne quotidienne très rare Si instabilité persistante, chirurgie possible
Indications thérapeutiques A qui proposer un traitement conservateur?
Pas de règles strictes mais conjugaison de données médicales et générales profil thérapeutique de chaque patient
Traitement conservateur Indications * sportif peu motivé, acceptant de modifier ses activités * absence de professions à risques * certains contextes socio - professionnels * âge > 35 ans
Une règle absolue en cas de traitement conservateur surveillance clinique régulière
Savoir conseiller à temps la chirurgie * si apparition d une instabilité * et/ou aggravation de la laxité
La pathologie du LCA est une galaxie de cas particuliers ( J.Y. DUPONT JTS 1992 )