PATHOLOGIE DU SOMMEIL Le 17 octobre 2015 Expert: Animateur: Dr Olivier CARRE Dr Pierre DUPONT
Cas Clinique n 1 * Mr Olepsie Marc, âgé de 39 ans, vous consulte pour une fatigue générale * Prof: informaticien * Pas de tabac, pas d alcool, pas de prise de Ttt * L examen clinique est normal Poids à 65 kg pour 1m65 Pas de ronflements ni de pauses respiratoires constatées * Echelle d Epworth est a 10
* Vous l adressez à un pneumologue pour effectuer une PSG. Celle ci a éliminée un SAS. * Cependant, l agenda du sommeil évoque une dette en sommeil avec un décalage de phase * En rediscutant avec le patient, vous apprenez qu il travaille jusque 1h du matin sur sa tablette et se réveille à 7h pour aller travailler.
Quels conseils lui donnez vous? * Se coucher plus tôt * Eviter les tablettes et Smartphones le soir ( lumière bleue) * Éviter les stimulants: café, thé, coca-cola, red bull * Pas activité physique en fin de journée ou avant de dormir * Le rassurer sur le cycle du sommeil
Sommeil Normal Ø Ø Latence de sommeil :» 20 min Temps de Sommeil Total (TST) * Petits dormeurs : 4,5-6,5 heures * Moyens dormeurs : 6,5-8,5 heures * Gros dormeurs : 8,5-10,5 heures Veille intra-sommeil : <20 min (5% TST) Ø Différences : * Age : enfant - sujet âgé * Sexe * Divers : chaleur ou froid, exercice
Sommeil Normal Après la phase d endormissement en sommeil léger, stade 1 on observe 3 à 5 cycles successifs : sommeil stade 2 réellement endormi /10 mn sommeil lent profond profondément endormi. sommeil léger stade 2 réapparaît sommeil paradoxal Au fur et à mesure que la nuit avance la composition des cycles va évoluer : - le sommeil lent profond, très abondant en début de nuit disparaît progressivement. - le sommeil paradoxal, bref en début de nuit, s accroit à chaque cycle de sommeil.
Light OFF délai Hypnogramme Normal Temps d enregistrement PTS Light ON veille REM TTS N1 N2 N3 N3 domine 4 à 6 cycles (90-110 min) 22 0 2 4 6 8h N1-N2 et REM dominent
Cas clinique n 2 vous recevez en consultation Mr Daure Jean, âgé de 61 ans, pour majoration de la dyspnée évoluant depuis plusieurs mois. Tabac arrêté en 2005 sinon 1 paquet par j depuis l'âge de 18 ans Antécédents: AIT il y 2 ans, HTA, hypercholestérolémie Il se plaint d une fatigue générale sinon le reste de l examen clinique est sans particularité
Que recherchez vous sur le plan de votre examen clinique? * Arythmie cardiaque * Signes de dépression * Notion de ronflements et pauses respiratoires * Bronchite à répétition *
* Pas de notion de troubles du rythme cardiaque, pas de douleur * Pas de signes en faveur de dépression mais asthénie dès le lever, hypersomnolence diurne, notion de ronflement mais pas de pauses respiratoires constatées * Quelques troubles de la concentration et de la mémoire et légère polyurie nocturne
Questionnaires cliniques * Echelle d Epworth * Score de Beck * Agenda du sommeil
Quelles hypothèses évoquez vous? 1. S.A.S. 2. Maladie des jambes sans repos 3. Dysthyroidies 4. Syndrome dépressif
SAS Diagnostic difficile car symptômes multiples. Les patients atteints de SAOS se présentent rarement d'emblée chez le spécialiste du sommeil. La myriade de symptômes présentés, peu spécifiques du SAOS, amène la consultation d'un grand nombre de spécialistes divers. SIGNES DIURNES SIGNES NOCTURNES Céphalées matinales, Hypersomnolence, Accès de sommeil non réparateurs, Troubles de la mémoire, Difficultés de concentration, Troubles du comportement, Syndrome dépressif, Troubles de la libido Impuissance, Comportements automatiques, Accidents de la circulation, Accidents professionnels Ronflements, Apnées nocturnes, Sommeil agité, Sueurs nocturnes, Éveils en sursaut avec sensation d'étouffement, Nycturie, Énurésie, Somnambulisme, Dyspnée paroxystique nocturne, Hypersialorrhée
Quels examens complémentaires allez vous prévoir? * PSG ou polygraphie du sommeil * EFR et GDS AA * Bilan thyroïdien * Cons ORL
DEFINITION Apnée = arrêt du flux aérien durant plus de 10 secondes, pouvant être d'origine centrale (absence de commande respiratoire), obstructive (obstruction des voies aériennes supérieures avec persistance des efforts ventilatoires) ou mixte (c'est à dire d'origine centrale puis obstructive). Les apnées peuvent s'accompagner de micro éveils. Hypopnée = diminution du flux aérien d au moins 50% / 10 sec avec désaturation d au moins 4% Index d'apnées-hypopnées( IAH) = (Nombre d'apnées + Nombre d'hypopnées) / Durée du Sommeil (mn) x 60 En fait, une valeur d'iah n'a de sens que si elle est associée à des signes cliniques. La sévérité d'un SAOS doit tenir compte de l'hypersomnolence, de la souffrance physique et relationnelle des patients, des répercussions cardio-respiratoire et sur le système nerveux.
Physiopathologie des apnées du sommeil
Cas cliniques N 3 * Vous revoyez en consultation Mme x, âgée de 45 ans, pour son syndrome d apnée du sommeil. * L examen clinique retrouve un bon état général, poids a 85 kg pour 1m65. * Elle a vu récemment son pneumologue, ou il a été diagnostiqué un SAS avec un IAH a 38/h. * Elle a bénéficié de la mise en place d une ventilation de type PPC mais quelle n utilise que très peu.
Que faites vous? * Rechercher pourquoi elle n utilise pas sa machine * Psychologique, interface mal adaptée, trop de pression * Réexpliquer les apports de la PPC pour sa santé * Voir parallèlement pour la mise ne place de mesures hygiéno-diététiques * Expliquer les risques sur la conduite automobile
Traitement médical La pression positive continue (PPC) réduction de mortalité comparable à celle obtenue après trachéotomie et supérieure au traitement chirurgical conventionnel ou après perte de poids isolée. améliore significativement, après 9 mois de traitement, les tests de performance lors d'une simulation de conduite automobile et réduit les accidents de circulation. L'amélioration de la qualité de vie et la disparition de l'angoisse des conjoints vis-à-vis des apnées nocturnes jouent un rôle dans la tolérance et l'observance du traitement. Toute la limitation du traitement repose, en fait, sur la contrainte journalière qu'il impose aux malades. Le taux d'acceptation de la PPC varie, et à distance, 80 à 90% des patients continuent d'utiliser leur appareil à domicile avec, cependant, des durées d'utilisation très variables.
Epidemiologie Ø Mortalité surtout d origine cardio-vasculaire Ø Surmortalité liée à l IAH Ø SAS : 2 HTA, 3 ins. coronarienne, 4 AVC. Ø Retentissement socio-professionnel (accident de la route, )
* Vous revoyez cette patiente en consultation 6 mois après, pour un renouvellement de médicaments. * La tolérance de la PPC reste toujours difficile mais l observance est supérieure a 4h. * Elle vous demande votre avis sur «les prothèses qui luttent contre les apnées», qu en pensez-vous et en quoi cela consiste?
* En seconde intention après la PPC * Avis orthodontiste +++ * Effets secondaires: SADDAM, sècheresse buccale ou hypersalivation, gengivite, * AUTRE ALTERNATIVE: la chirurgie.
* En fin de compte, la patiente poursuit l utilisation de la PPC mais elle se plaint, à nouveau d une fatigue dès le matin. * Que recherchez-vous pour expliquer cette asthénie?
* La durée d utilisation de la PPC, la présence ou non de fuite au niveau du masque * Le poids actuel * La prise de nouveau traitement * Un changement d horaires de travail * Dépression * Recherche d un syndrome des jambes sans repos
Cas Clinique n 4 * Mme Y, âgée de 49 ans, se présente dans votre cabinet pour une fatigue au cours de la journée * Pas d antécédents particuliers * Allergie aux acariens sous Xyzall * Examen clinique sans particularité, poids à 55 Kg pour 1 m68, quelques ronflements, HSD modérée, pas de polyurie nocturne mais un sommeil non récupérateur * Pas de malaise à l emporte pièce
Quels hypothèses diagnostics évoquez vous? * S.A.S. * Narcolepsie * SJSR * Dépression * hypothyroïdie *
* La patiente a bénéficié d une PSG qui ne retrouve pas d explication flagrante à cette fatigue Agenda du sommeil sans décalage de phase * quelles questions poseriez-vous à la patiente pour réorienter vos hypothèses diagnostics?
Quelles questions poseriez-vous à la patiente pour réorienter vos hypothèses diagnostics? * Recherche de signes de dépression * Impatience des membres inférieurs * Aggravation au cours de la journée * Antécédents familiaux de SJSR
Vous pensez a un SJSR quels bilans complémentaires effectuez-vous? * bilan sanguin avec bilan ferrique, créatinine,nfs
Que proposez-vous comme prise en charge pour améliorer les symptômes? * Massage * Supplémentation en fer si besoin * Eviter certains médicaments ( neuroleptiques, anti nauséeux, anti allergique) * Agoniste dopaminergique ( sifrol)
Messages * L utilisation de smartphones ou de tablettes engendre des difficultés d endormissement. * Tout porteur d un SAS surtout non traité doit se déclarer à la préfecture comme inapte à la conduite automobile. * un syndrome des jambes sans repos: pensez au fer sérique
Correction du pré-test
Pathologies du sommeil Correction du pré-test
1) Le nombre de réveils au cours de la nuit augmente avec l âge 2) L utilisation de smartphones ou de tablettes engendre des difficultés d endormissement
3) Une HTA mal contrôlée, un traitement lourd ou un AVC doit faire rechercher un SAS 4) Tout porteur d un SAS est obèse ou en surpoids. 5) Tout porteur d un SAS surtout non traité doit se déclarer à la préfecture comme inapte à la conduite automobile.
6) La recherche du fer sérique doit être systématique lorsque vous pensez à un syndrome des jambes sans repos. 7) La ventilation de type PPC reste le traitement de référence du syndrome d apnées du sommeil. 8) L utilisation de la P.P.C. fait diminuer le risque cardiovasculaire au même niveau qu une personne n ayant pas de S.A.S..
9) La dette de sommeil n entraîne qu une fatigue modérée. 10) L utilisation d hypnotiques permet de régulariser le rythme du sommeil.