Complications Oculaires de l Anesthl Anesthésiesie Jean-Michel Devys DARU, Fondation Rothschild, Paris 19 ème
Troubles de vision postopératoires ALR : 5% des plaintes de l ALR ALR ophtalmologique : 0,01 (perforation) à1% (diplopie) Rachi, péridurale : rare Lee, Anesthesiology 2004;1:143-152 Anesthésie générale Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2% Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6 Shawn, Stroke 1987;18:700-7 Chirurgie du rachis : 0,2% Stevens, Spine 1997;22:1319-24 Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21 Liées à la chirurgie, au patient Neurochirurgie, ORL TURP syndrome
Lésions cornéennes 35% des lésions ophtalmologiques, 16 % => séquelles définitives Trauma direct (20%) ou mal-occlusion (80%) Défaut de fermeture sous AG = 59% Gild, Anesthesiology 1992; 72:204-8 White, Anaesthesia 1998; 53:157-61 Risque apparaît après 2 h Batra, Anesth Anag 1977; 56:363-5
Lésions de cornées Prévention par substitution lacrymale: - Pommades grasses NON - Collyres en solutions aqueuse - Gels visqueux (Lacrinorm ) Prévention mécanique +++: - Fermeture manuelle - Bandes adhésives SURVEILLER White, Anaesthesia 1998, 53: 157-61
Pression intra-oculaire N ale = 10-20 mmhg Humeur aqueuse Production : procès ciliaires (chambre postérieure) Évacuation : trabéculum (chambre antérieure) Sécrétion de l HA dépend de l anhydrase carbonique Vitré natif Volume fonction de l état d hydratation Volume sanguin choroïdien Augmenté par Élévation PAS Manœuvre de Vasalva, Toux Élévation PaCO 2
Glaucome aigu.à angle fermé 2 pour 25 000 AG BAV, œil rouge, ± douleur Postopératoire J0-J1(++) Eldor, Isr J Med Sci 1989; 25:652-4 Sex ratio 1/3 Hypermétropie Atropine, ephedrine
http://www.asaclosedclaims.org Registre des Post-Operative Vision Loss But : collectif de 100 patients atteints afin d essayer de définir des facteurs de risque En 2003: 79 cas
POVL et chirurgie (n = 44) CEC 17% rachis-dv 67% tête et cou 4% CEC veinoveineuse 4% autres 8% http://www.asaclosedclaims.org
Causes de POVL 6% 4% autres artère centrale de la rétine 90% neuropathie optique ischémique http://www.asaclosedclaims.org
Fond d œil normal Occlusion artère centrale de la rétine Neuropathie ischémique antérieure
Compression oculaire Kumar, Am J Ophthal 2004; 138:889-91
Têtière à Pointes
POVL et décubitus ventral Age (années) Maintien de la tête - têtière à pointe - cupule en fer à cheval -gélatine -autres Durée du DV (hrs) Perte sanguine (L) Hématocrite la plus basse (%) Atteinte bilatérale Aucune récupération Neuropathie optique ischémique (n =43) 49 (19-73) 18% 0 77% 5% 8 (3-24) 2,3 (0,2-20,0) 25 (19-40) 58% 56% Occlusion artère centrale de la rétine (n=7) 49 (35-71) 0 29% 43% 29% 5,5 (3,4-9) 0,7 (0,5-1,3) 33 (29-38) 0 100% Lee LA, ASA Newsletter 67 (6): 7-9, 2003
Décubitus ventral et PIO Ozcan, Anesth Analg 2004;99:1152-8 Cheng, Anesthesiology 2001; 95:1351-5
Décubitus ventral Prévention augmentation PIO Attention aux compressions extrinsèques Pas de Tredelenburg en plus du décubitus ventral Léger proclive Pas de gène au retour veineux (compression cervicale) Hypercapnie? hyper-hydratation?
Ischémie du Nerf Optique Williams, Anesth Analg1995; 80:1018-29 Plus de 40 publications référencées Atteinte antérieure du nerf optique PIO +++ BAV rapide FO anormal Atteinte postérieure du nerf optique Moins fréquent que NOIA Hypotension++, anémie BAV retardée INDOLORE
NIO après chirurgie du rachis (n=43) Médiane Extrêmes Age (années) Durée du DV (hrs) Perte sanguine (L) Hématocrite la plus basse (%) Diminution de la PA (%) Hypotension controlée Maintien de la tête - têtière à pointe - cupule en fer à cheval -gélatine -autres 49 8 2,3 25% 37% 40% 18% 0 77% 5% 19-73 3-24 0,2-20,0 19%-40% 19-61% http://www.asaclosedclaims.org
NOIA : Prise en charge Traitement curatif : Aucune preuve Corticothérapie? Transfusion => Ht 30%? Avis Ophtalmo rapide RECOMMANDATIONS : PREVENTION!!! Contrôle normo TA: STOP HYPOTA INCONTROLEE! Seuil transfusionnel Proclive si DV Limiter hémodilution?
OACR: Prise en charge Eviter Compression directe globe Eviter PIO posturale en DV ( PV)? Diagnostic retardé (réveil), Indolore Cécité irréversible ± bilatérale ± complète TRAITEMENT CURATIF = thrombolyse in situ
Diffusion du N2O Rétine Sclère/Choroïde Capsule Tenon Cornée Chambre antérieure Cristallin Vitré Conjonctive Nerf optique
Rediffusion N 2 O Rediffusion dans bulle de gaz Délai retardé jusqu à 42 jours Diagnostic retardé (réveil), DOULEUR Cécité irréversible Aucun TT curatif Prévention => bracelet, information Eviction du N2O en cas de doute > 6-8 semaines Vote et al Anesthesiology 2002 Seaberg et al Anesthesiology 2002 Lee Br J Anesth 2004
AVC ischémique périopératoireratoire Hémianopsie latérale homonyme Droite Cécité corticale Embolie, bas débit, anémie extrême
PIO, succinylcholine et alfentanil % variations PIO 60 40 20 0 Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20) Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20) Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20) -20 Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation ZIMMERMAN AA. Anesth Analg 1996 ; 83 : 814-7
CONCLUSION 1. Eviter ++++ - HypoTA, Anémie, - DV + Tredelenburg - Compression oculaire - N 2 O++ après chirurgie de la rétine 2. Prise en charge : - par l ophtalmologiste - précocement - peu d espoir d amélioration - Information primaire, et secondaire
Vascularisation de l œil A. Ciliaires post et ant N. Optique A. Centrale Rétine A. Lacrymale A. Ophtalmique A. Carotide interne
Vascularisation du nerf optique Vascularisation = (A. C. R )+ A. Ciliaires post + A. Ophtalmique P. Perfusion = Pression artérielle rielle moyenne PVO (PIO)
Effet du sévoflurane sur l autorégulation des vaisseaux ophtalmiques 3.5 EDV, central retinal artery 16 EDV, ophthalmic artery 3 14 EDV (cm.s -1 ) 2.5 2 1.5 1 EDV (cm.s -1 ) 12 10 8 6 4 0.5 2 0 0 1 MAC 2 MAC 1 MAC 2 MAC FiO 2 = 1 T Geeraerts, Br J Anaesth 2005, 5: 636-641
Vascularisation de la rétine Artère centrale de la rétine, choroïde Autorégulation du débit sanguin rétinien P Perfusion rétine = P ACR PIO PAM V/C de l ACR PIO V/D de l ACR Hypoxie et hyperoxie V/C de l ACR Origine intrarétinienne Limite : 40% d augmentation de la PAM PIO > 30 mmhg Anesthésie? Anesthésie? sie?
Complications de l ALR Perforations 1/16 000 (APB) à 3/4 000 (ARB) Diagnostic Résistance ou douleur à la ponction Hypotonie initiale Phosphène, BAV FO, échographie
Complications de l ALR Accidents de ponctions, d injections Diffusion méningée : rachianesthésie totale Artérielle ou veineuse : convulsion Traumatisme du nerf optique : BAV ++ Hématome intraconique : exophtalmie, PIO Atteinte musculaire : diplopie, ptosis Hématome intramusculaire Syndrome de loge Myotoxicité des AL++
Diplopie, ptosis après anesthésie péribulbaire Hamada, Ophthalmology. 2005 ;112:879-82 Taylor, Br J Anaesth 2004; 92:899-901
Troubles de vision postopératoires Anesthésie générale Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2% Chirurgie du rachis : 0,2% Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6 Shawn, Stroke 1987;18:700-7 Stevens, Spine 1997;22:1319-24 Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21 1999, ASA : création d un registre national des pertes de vision après chirurgie sous anesthésie générale
Effect of remifentanil compared with fentanyl on IOP after succinylcholine and tracheal intubation H.-P. Ng, Br J Anaesth 2000, 5: 785-787 I=baseline, II=after test solution, III=after thiopental, IV=after suxamethonium, V=immediately after intubation, VI=3 min after intubation, VII=6 min after intubation, VIII=9 min after intubation.