2 Prévention des infections intra-vasculaires Bases de travail Nombreuses questions reçues suite à la réunion du 22 mars 2011 portant sur «L harmonisation de la formation en hygiène hospitalière des étudiantes infirmières». Symposium de la PFRHHH du 20 octobre 2011 C. Laveaux A. Destrée Ph. Mauchard J. Héraut Suite à ces interpellations, nous avons tenté le défi de définir un «cadre de travail» clair, applicable dans toutes les circonstances et sur tous les terrains. Questions posées Faut-il porter des gants pour le placement d un cathéter périphérique? Des gants: usage unique ou gants stériles? Compresse stérile ou propre pour IVD? Tenue médecin / infirmier pour placement d un cathéter central? Changement tubulures VC jusqu où (robinet?) Clamps VC hors ou dans pansement? 3 Plan Epidémiologie Sources potentielles de contamination du cathéter Hygiène des mains et port de gants Antisepsie avant la pose du cathéter Pose du cathéter Configuration du système d administration Injections intraveineuses Remplacement des trousses de perfusion Choix et réfection du pansement Retrait du cathéter Autres recommandations Care bundles ; indicateurs de qualité 4 Epidémiologie 5 Sources potentielles de contamination du cathéter 6 Infections locales (phlébite) ou générales (0.5 à 2 % de septicémies). Le cathéter Bactériémie é ou fongémie liée au cathéter (USA) Mortalité attribuable = 2 à 15 % Le site de ponction Les solutions perfusées Coûts = 34 à 56.000 dollars / infection (USA) (24.570 à 40.482 euros) Les produits injectés Les connections 1
1. Hygiène des mains 8 Recommandations Pose d un KT périphérique ou ponction veineuse : toujours SHA (pour rappel, le lavage des mains est préconisé lorsque les mains sont souillées, au début et à la fin du service, après usage des toilettes, ). Pose d un KT central : désinfection chirurgicale des mains et des avant-bras durant minimum 90 secondes. 2. Port de gants lors de la pose A. KT périphérique et ponction veineuse : port de gants non stériles (visant à la protection du soignant) si le site d insertion n est pas touché après désinfection. B. KT central : port de gants stériles (visant à la prévention des infections). 9 10 Gants stériles 11 Gants non stériles 12 2
3. Antisepsie locale avant la pose du cathéter KT périphérique et ponction veineuse : désinfection de la peau avec une lignée alcoolisée type Chlorhexidine alcoolique 0.5 %, teinture d iode, alcool (recommandation grade I). KT central : désinfection de la peau avec de la Chlorhexidine alcoolisée > 0,5%. La teinture d iode, les dérivés iodés et l alcool 70 peuvent être une alternative (recommandation grade I). Enfants en dessous de 2 mois? Antisepsie cutanée (large). Temps de contact minimum 30 secondes. 13 Placement e du cathéter 14 Cathéter périphérique Choix du site d insertion : Adulte, préférer le bras (rec. grade II). Enfant, on peut utiliser le bras, la jambe, le crâne (rec. grade II). Désinfection des mains (SHA! temps de contact). Ne pas dépiler mais si indispensable, utiliser une tondeuse (pas de rasoir). Pas de prélèvement sanguin lors de la mise en place car risque infectieux augmenté (lésion de l endoveine) et d altération des résultats de laboratoire (hémolyse)(abhh 2004). 15 Cathéter central Médecin : barrière maximale. Choix du site de ponction : opérateur. préférer par ordre décroissant (suivant le risque infectieux) : veine sous- clavière ; veine jugulaire interne ; veine fémorale à éviter (recommandation grade. I). Préférer cathéter monovoie, si KT multi voies, nombre minimal de lumières. Ne pas dépiler mais si indispensable, utiliser une tondeuse (pas de rasoir). 16 Cathéter central - suite 17 18 Désinfection cutanée (large).! Temps de pause : le champ doit sécher spontanément! Fixer correctement le cathéter (rec. grade II). Si asepsie lors de la pose ne peut être assurée, replacer le cathéter dans les 48h (rec. grade I). Conseil: privilégier purge et connexion proximale (cathéter + prolongateur avec robinet 3 voies ) par opérateur. Configuration du système 3
Principes de base Changement des trousses : toutes les 96 heures, en routine ; toutes les 24h si spécificité médicamenteuse (exemples : propofol, lipides, AIV, ) ; d office après transfusion. Obturer les sites d injections non utilisés. Limiter le nombre de trousses et de raccords (exemple éviter de faire couler plusieurs perfusions en // ). Ne pas garder un soluté avec ou sans additifs plus de 24 heures (WIP, mai 2011). 19 Principes de base (suite) Voie spécifique pour alimentation parentérale : non résolu par le CDC ; recommandé par WIP (2011) pour éviter les interactions médicamenteuses. Ce qui est certain : utiliser PPN en périphérique car avec TPN, risque de phlébite augmenté. Proposition: changer les trousses annexes toutes les 24h. 20 Changement du cathéter périphérique 21 Cathéter central 22 En routine, cathéter à changer au maximum toutes les 96 heures. Changement de KT au maximum dans les 48 heures si le placement initial s est fait en urgence, dans de mauvaises conditions d asepsie. Changement de KT si manifestations de thrombophlébite ou signes d une infection locale (rec. grade I). Enfant: pas de changement en routine (rec. grade I). Principes de base identiques au KT périphérique. Pas de changement en routine. Toutes les voies doivent-elles être perfusées en permanence? Cathéters imprégnés d agents anti-infectieux (argent, AB, CHX) A utiliser pour des cathéters qui vont rester en place + de 5 jours et uniquement lorsque le taux d infections associé aux cathéters reste élevé malgré la révision et la vérification de l application des procédures (rec. grade I). 23 Boitiers de protection des robinets Non recommandés car absence d efficacité. 24 Rappel: pas d antibiotiques en local excepté dans certains cas pour les KT de dialyse (rec. grade I). 4
25 Cathéter périphérique 26 Pansement et surveillance 2 possibilités : film semi-perméable : préférable car permet observation du point de ponction ; pansement de gaze stérile : si saignement ou transpiration. Si pansement gaze, réfection tous les 2 jours maximum (48h). Réfection systématique si pansement mouillé, souillé, décollé. Désinfection du point de ponction avec Chlorhexidine alcoolique 0,5%, iodophores, alcool 70!Temps de contact 30. Boucle de sécurité sur la tubulure. Vérifier le point de ponction et le trajet veineux minimum 1 X par jour.! Traçabilité. Cathéter central Utilisation pince stérile ou gants stériles pour pansement. Si pansement gaze: à changer maximun tous les 2 jours (48h). Si pansement film semi-perméable, réfection tous les 4 à 7 jours. Réfection systématique si pansement mouillé, souillé, décollé. Boucle sécurité pour tubulures. Vérifier le point de ponction 1 X par jour.! Traçabilité. Conseils pour les changements de pansements : 27 Pansements / éponges imprégnés d agents anti-infectieux Seules recommandations concernent les pansements avec une éponge imprégnée de Chlorhexidine uniquement lorsque le taux d infections associées aux cathéters reste élevé malgré la révision et la vérification de l application des procédures (rec. grade I). 28 utilisation d un masque pour le personnel ; Le patient doit tourner la tête du côté opposé, si impossible, lui mettre un masque. 29 Préparation 30 Injection Désinfection plan de travail, hygiène des mains. Désinfection avec compresses stériles imbibées d une solution alcoolique (col ampoule, membrane caoutchoutée flapule l ou capsule, site d injection i du soluté de perfusion). Prélever avec aiguille puiseuse. Changer aiguille puiseuse au profit aiguille fine (0,6mm) si perforation membrane du site d injection. 5
Administration 31 Connecteurs sans aiguille 32 Hygiène des mains. Vérifier perméabilité du cathéter. Plusieurs possibilités : via un robinet ; via site d injection présent sur la ligne de perfusion ; via site d injection sur cathéter ; via connecteur sans aiguilles ; Désinfection site d injection avant chaque utilisation avec une compresse stérile imbibée de solution alcoolique. Valves mécaniques à pression positive? Split septum? CDC (2011): préférer split septum (recommandation grade II). WIP: pas de choix, tenir compte du prix et du risque d AES pour le personnel. Le plus important : désinfection de l accès avec une solution alcoolique avant injection (rec. grade I). A changer en même temps que les sets d administration. 33 34 Administration Nombre maximum de ponctions via le site d injection de la trousse de perfusion : défini par la firme. Eviter ouverture intempestive du système via robinet programmation rationnelle des IVD et connexion de baby. Retrait Attention aux incompatibilités médicamenteuses. Cathéter périphérique 35 Cathéter central 36 Dès que plus utile : poser la question au médecin! En routine, maximum 96 heures après placement. Avant 48 heures si placé en urgence dans de mauvaises conditions d asepsie. Si présence complications locales ou suspicion infection systémique liée au cathéter. Dès que plus utile. Si présence complications locales ou suspicion infection systémique liée au cathétérisme. Si cathéter placé dans l artère pulmonaire, retrait dès que possible. 6
Autres recommandations Cathéters artériels Placement : barrière maximale pour l opérateur ; antisepsie : idem KTC. Maintien : remplacer les capteurs de pression toutes t les 96h en même temps que les autres composants du système ; garder tout le système stérile ; minimiser le nombre de manipulations et «d entrées» dans le système. Utiliser un flush continu pour maintenir la perméabilité ; désinfecter avec une solution alcoolique avant d accéder au système. 38 Cathéters artériels - suite Ne pas administrer de solutions contenant du dextrose ou une nutrition parentérale via le circuit de monitoring. Les capteurs de pression doivent être de préférence à usage unique ou stérilisés selon les recommandations du fabricant. Pas de remplacement en routine mais à retirer dès que possible. 39 Cathéters de dialyse Pas de remplacement «en routine». Préférer une fistule comme voie d accès. Pansement : Type : semi perméable ou autre pas de recommandation. Technique : idem que pour voie centrale. Fréquence : pas plus de 1x semaine si semi perméable (après cicatrisation complète) sauf si souillé, humide, décollé. En pratique : pansement changé lors de chaque dialyse. 40 Cathéters ombilicaux Pas de remplacement en routine mais comme tout KT à enlever dès que possible. Durée maximale de mise en place : artériel: 5 jours ; veineux: plus de 14 jours si asepsie respectée lors des manipulations. Placement : Antisepsie : éviter teinture d iode. Autres dérivés iodés peuvent être utilisés. Barrière stérile maximale pour l opérateur. 41 Cathéters ombilicaux (suite) Pansements : stériles, pas d antibiotique local pas d autre recommandation. Administrer de faibles doses d héparine pour maintenir la fluidité. Retrait sans remise en place si signes d infection, de thrombose. 7
43 44 Chambre implantable Placement : chirurgical. Maintien : A considérer comme une voie centrale du point de vue manipulation et changement des trousses. Pansement semi-perméable. Rincer après administration de médicaments (SP ou solution héparinée). Rincer toutes les 4 semaines si le dispositif n est pas utilisé (remis en cause?). Utiliser aiguille de Huber pour injecter ou perfuser. Celle-ci doit être changée selon les recommandations du fabricant. Care bundles : indicateurs de qualité Care bundles Bundle = un ensemble, un paquet ou un faisceau. 45 Quelques points importants La mise en place d un bundle comprend l évaluation de l application des mesures de prévention. 46 Il s agit d un ensemble de mesures d efficacité prouvées visant à améliorer l évolution clinique et à réduire le taux d infections associées aux soins. Le nombre de mesures est habituellement de 3 à 5 qui sont cohérentes, bien définies et basées sur des évidences scientifiquement solides. Evaluation = audit des pratiques avant et après la mise en place d un bundle. Permet de montrer l impact des améliorations sur les taux d infections. Le leadership est essentiel pour la mise en place d un programme de prévention. Les professionnels de la santé doivent pouvoir modifier leur comportement, leurs habitudes, 47 Exemple pour la prévention des infections intravasculaires Hygiène des mains adaptée avec respect strict de la durée. Port de gants selon le type de soins (non stériles si cathéter périphérique et ponction veineuse, stériles si cathéter central). Antisepsie locale adaptée. Toute manipulation (connexions, déconnexions, injections, branchements, ) doit se faire avec un maximum de précautions. Pansement selon le type d adhésif utilisé. Ouverture à éviter. La qualité est difficile à mesurer : ce sont surtout les «non-qualités» qui sont visibles. La mesure de la qualité est la clef d une bonne démarche d amélioration. Elle permet de motiver les acteurs, de suivre l efficacité des actions menées et de mesurer les gains obtenus. Les indicateurs doivent être bien choisis, en nombre restreint (idéalement), faciles à établir et à exploiter. Il existe des indicateurs de surveillance (contrôle de la bonne marche de l activité) et des indicateurs d amélioration (base de travail pour une amélioration). 48 8
Quelques exemples d études déjà réalisées Mise en route d une charte de qualité engageant les membres des équipes soignantes à respecter les recommandations en matière de cathétérisme IV. Audit «perfusions» avec des critères liés au cathéter et à la perfusion, à l étiquetage ainsi qu au dossier infirmier. Audit réalisé durant une année avec deux tours par service et par trimestre. Des prix étant attribués en fin d audit. 49 CRITERES Perfusion Point de ponction propre et sec Présence d'une boucle de sécurité Pansement hermétique Pansement transparent au point de ponction Tissu sain sous le pansement Drainage continu de la tubulure Raccord de tubulure maintenu propre Tubulure éloignée de tout matériel sale Protection des voies par un bouchon Présence d'un seul raccord à 3 voies Entrée d'air éventuelle muni d'un filtre Date de réfection sur pansement Date de changement sur tubulure principale Etiquetage Présence d'une étiquette sur la perfusion reprenant l'identité du patient Date et heure de départ Durée limite d'utilisation Type et dosage des additifs Dossier infirmier Inspection du site 3X/J et résultats Localisation du cathéter indiquée Type et dosage des additifs sans abrégé Date de mise en place de la perfusion Date de changement de site Date de changement de tubulure Date de réfection de pansement Débit ou durée de la perfusion Conformité des dates/recommandations Signature ou paraphe des soins NOMBRE DE : Oui ou Sans Objet Non Max Points 50 Moy / 100 TOTAL : 51 52 Quiz consacré à la lutte contre les septicémies liées au cathétérisme IV avec 14 questions destinées à l ensemble de la communauté médico-infirmière. Audit lié aux manipulations des cathéters IV (préparations, connexions, ) avec comme but d identifier les pratiques à améliorer pour diminuer l incidence des septicémies sur infection de KT. 53 Bibliographie Possibilité d une étude basée à partir d une check-list avec des critères relatifs à l avant, pendant et après la mise en place d un cathéter IV. 9
ABHH : «Protocole de soins pour la prévention des infections intravasculaires», 2004, Belgique. 55 J-C LUCET : «Qu est-ce qui marche dans un Bundle?», XXIIè Congrès national de la SF2H, juin 2011. CDC : «Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections», 2011. Conseil Supérieur de la Santé : «Recommandations pour la prévention des infections nosocomiales : soins aux patients», 2000», Belgique. Doucet Conseil : «Les indicateurs qualité», mai 2011, http://www.qualite-info.net/fichespratiques/fp_indicateurs.htm Ph. CABARROT, M-C. DOUARD, I. KRIEGEL : «Check-list, pose d un cathéter veineux central (CVC) ou autre dispositif vasculaire (DV)», juin 2011. Merci! Intitute for Healthcare Improvement : «Implement the IHI central line bundle», 2011, www.ihi.org. Société Française d Hygiène Hospitalière : «Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques», 2005, France. Stichting Werkgroep Infectiepreventie (WIP) : «Phlebitis and bloodstream infections infections due to intravenous infusions catheters Dutch Working Party on Infection Prevention», 2011, Pays-Bas, www.wip.nl. 10