DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) Pour garantir l ouverture de votre compte : À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉE À : Fortuneo Belgium - Service Clients rue des Colonies 11-1000 Bruxelles Assurez-vous que votre demande soit bien complétée, datée et signée. N oubliez pas de joindre à cet envoi l ensemble des pièces justificatives suivantes : 1. Copie des derniers statuts coordonnés ou actualisés déposés auprès du Greffe du Tribunal de Commerce ou publiés au Moniteur Belge ; 2. Copie du(des) dernier(s) procès-verbal(aux) publié(s) au Moniteur Belge, ayant nommé le(s) représentant(s) légal(aux) et administrateurs ; 3. Liste des bénéficiaires effectifs (2) comportant leurs nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse de résidence et fonction, pourcentage de parts détenues. Veuillez joindre une copie de carte d identité de chacun des bénéficiaires effectifs ; 4. Une copie de la carte d identité ou carte de séjour en cours de validité ainsi qu une preuve de domicile de toute personne qui représentera la société et qui sera en relation avec la banque. La pièce d identité doit être lisible et, avec une photo de bonne qualité. Les adresses et signatures figurant sur la demande d ouverture de compte correspondent aux adresses et signatures figurant sur les pièces d identité. Si vous disposez d une pièce d identité délivrée à l étranger, veuillez nous en envoyer une copie ainsi qu un document sur lequel votre domicile est clairement mentionné (document de la commune ou d une autre autorité publique). N hésitez pas à photocopier ce dossier si vous souhaitez en conserver une copie, avant de nous renvoyer l original. Pour ajouter un mandataire à ce compte, téléchargez le formulaire sur notre site www.fortuneo.be, rubrique «Formulaires». La demande d ajout d un mandat doit être signée par tous les gérants. (1) Personne morale : au sens de société ou groupement d intérêt économique ou association sans but lucratif ou fondation. (2) Bénéficiaire effectif : toute personne physique ayant directement ou indirectement au moins 25% des actions ou des droits de vote ou des biens de la personne morale. Il peut également s agir de toute personne physique disposant de droit ou de fait du pouvoir d influer sur la gestion ou de contrôler la gestion de la personne morale. 1/7
1/ IDENTIFICATION Forme juridique : S.A. S.P.R.L. S.C.R.L. S.C. Autre, préciser... Dénomination sociale :... N BCE : Code Nacebel : Secteur d activité :... Adresse du siège social : Tél : E-mail : Site web : Adresse de correspondance : (si différente du siège social) 2/ COMPTES & SERVICES Le(s) soussigné(s), dûment habilité(s) à représenter la personne morale, demande(nt) l ouverture : COMPTE À VUE Un compte à vue en euro est gratuitement et automatiquement ouvert dès l ouverture d un compte d épargne. Nous souhaitons ouvrir un compte à vue en $ COMPTES D ÉPARGNE EN Nous souhaitons ouvrir un compte d épargne : Fortuneo Plus (1) : une formule à taux de base élevé si vous souhaitez accéder régulièrement à votre épargne Fortuneo Plus Fidelity (1) : une formule à prime de fidélité élevée réservée à l épargne que vous n utiliserez pas pendant au moins 12 mois. Les numéros de comptes et les coordonnées bancaires de Fortuneo Belgium vous seront précisés par courrier dès l ouverture des comptes. Nous vous demandons de compléter l ensemble des champs de cette page. L absence de certaines informations peut engendrer un délai supplémentaire dans l ouverture de vos comptes ou la non-acceptation de votre dossier. (1) Compte d épargne réglementé. Modalités et fiscalité selon la législation en vigueur. Taux selon conditions tarifaires Fortuneo Belgium en vigueur et susceptibles d évolution. Toute ouverture d un compte d épargne dans les livres de Fortuneo Belgium est assortie de l ouverture d un compte à vue en euro. 2/7
3/ EXTRAITS DE COMPTE VIA INTERNET Les extraits de comptes sont disponibles par défaut en ligne, dans la partie sécurisée du site. Cochez ci-dessous si vous souhaitez les recevoir par courrier (1,5 par extrait, frais de port inclus). Nous voulons consulter les extraits de compte par courrier. À fréquence : journalière hebdomadaire mensuelle trimestrielle annuelle 4/ POUVOIRS DE SIGNATURE Nombre de gérants/représentants légaux :... Compétence de représentation : unique multiple (1) (nombre de signatures :...) (1) Si plus d une signature est requise, les comptes seront bloqués afin de respecter les pouvoirs de signatures mis en place par la société. 5/ LISTE DES BÉNÉFICIAIRES EFFECTIFS (2) Veuillez préciser ci-dessous l identité du(des) bénéficiaire(s) effectif(s) NOM & PRÉNOM DU BÉNÉFICIAIRE EFFECTIF DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE ADRESSE DE RÉSIDENCE FONCTION % DE PARTS DÉTENUES Veuillez joindre une copie de carte d identité de chacun des bénéficiaires effectifs Nous vous demandons de compléter l'ensemble des champs de cette page. L'absence de certaines informations peut engendrer un délai supplémentaire dans l'ouverture de vos comptes ou la non-acceptation de votre dossier. 3/7 (2) Bénéficiaire effectif : toute personne physique ayant directement ou indirectement au moins 25% des actions ou des droits de vote ou des biens de la personne morale. Il peut également s agir de toute personne physique disposant de droit ou de fait du pouvoir d influer sur la gestion ou de contrôler la gestion de la personne morale.
6/ DONNÉES PERSONNELLES DU 1 er REPRÉSENTANT LÉGAL Si vous êtes déjà client, merci de nous indiquer votre numéro de compte à vue : Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Date de naissance : / / Pays de naissance : Prénom : Lieu de naissance : Nationalité : N de registre national : Langue : FR NL Si vous êtes de nationalité américaine ou résident américain ou détenteur d une green card «US person», cochez ici : Veuillez complèter et joindre le formulaire W9 disponible dans la rubrique «Formulaires» de notre site ou sur demande au 02/225.19.19. Domicile légal : Adresse de correspondance : (adresse de la société que vous représentez et à laquelle seront envoyés vos codes d accès) Résidence fiscale : Belgique Autre : Profession : Secteur : Tél. privé : GSM : Tél. professionnel : E-mail : État civil : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Cohabitant(e) Nom du conjoint : Fonction politique Afin de répondre à la réglementation en vigueur, toute personne est invitée à compléter les champs ci-dessous. Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? (1) Oui Non Si oui, quelle est(était) le titre de votre fonction? Est-ce le cas pour l un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Oui Non Si oui, quelle est(était) le titre de la fonction? Nous vous demandons de compléter l ensemble des champs de cette page. L absence de certaines informations peut engendrer un délai supplémentaire dans l ouverture de vos comptes ou la non-acceptation de votre dossier. (1) En tant que chef d Etat, ministre, parlementaire, président de partis politiques représentés au sein d un gouvernement, haut fonctionnaire de l Etat (pouvoir judiciaire ou exécutif - y compris l armée, dirigeant d entreprises publiques d importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale, telles que l U.E., l OTAN,...) 4/7
7/ DONNÉES PERSONNELLES DU 2 ème REPRÉSENTANT LÉGAL Si vous êtes déjà client, merci de nous indiquer votre numéro de compte à vue : Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Date de naissance : / / Pays de naissance : Prénom : Lieu de naissance : Nationalité : N de registre national : Langue : FR NL Si vous êtes de nationalité américaine ou résident américain ou détenteur d une green card «US person», cochez ici : Veuillez complèter et joindre le formulaire W9 disponible dans la rubrique «Formulaires» de notre site ou sur demande au 02/225.19.19. Domicile légal : Adresse de correspondance : (adresse de la société que vous représentez et à laquelle seront envoyés vos codes d accès) Résidence fiscale : Belgique Autre : Profession : Secteur : Tél. privé : GSM : Tél. professionnel : E-mail : État civil : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Cohabitant(e) Nom du conjoint : Fonction politique Afin de répondre à la réglementation en vigueur, toute personne est invitée à compléter les champs ci-dessous. Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? (1) Oui Non Si oui, quelle est(était) le titre de votre fonction? Est-ce le cas pour l un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Oui Non Si oui, quelle est(était) le titre de la fonction? Nous vous demandons de compléter l ensemble des champs de cette page. L absence de certaines informations peut engendrer un délai supplémentaire dans l ouverture de vos comptes ou la non-acceptation de votre dossier. (1) En tant que chef d Etat, ministre, parlementaire, président de partis politiques représentés au sein d un gouvernement, haut fonctionnaire de l Etat (pouvoir judiciaire ou exécutif - y compris l armée, dirigeant d entreprises publiques d importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale, telles que l U.E., l OTAN,...) 5/7
8/ DONNÉES PERSONNELLES DU ème REPRÉSENTANT LÉGAL Si vous êtes déjà client, merci de nous indiquer votre numéro de compte à vue : Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Date de naissance : / / Pays de naissance : Prénom : Lieu de naissance : Nationalité : N de registre national : Langue : FR NL Si vous êtes de nationalité américaine ou résident américain ou détenteur d une green card «US person», cochez ici : Veuillez complèter et joindre le formulaire W9 disponible dans la rubrique «Formulaires» de notre site ou sur demande au 02/225.19.19. Domicile légal : Adresse de correspondance : (adresse de la société que vous représentez et à laquelle seront envoyés vos codes d accès) Résidence fiscale : Belgique Autre : Profession : Secteur : Tél. privé : GSM : Tél. professionnel : E-mail : État civil : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Cohabitant(e) Nom du conjoint : Fonction politique Afin de répondre à la réglementation en vigueur, toute personne est invitée à compléter les champs ci-dessous. Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? (1) Oui Non Si oui, quelle est(était) le titre de votre fonction? Est-ce le cas pour l un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Oui Non Si oui, quelle est(était) le titre de la fonction? Nous vous demandons de compléter l ensemble des champs de cette page. L absence de certaines informations peut engendrer un délai supplémentaire dans l ouverture de vos comptes ou la non-acceptation de votre dossier. (1) En tant que chef d Etat, ministre, parlementaire, président de partis politiques représentés au sein d un gouvernement, haut fonctionnaire de l Etat (pouvoir judiciaire ou exécutif - y compris l armée, dirigeant d entreprises publiques d importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale, telles que l U.E., l OTAN,...) 6/7
9/ ATTESTATIONS & SIGNATURES DU(DES) REPRÉSENTANT(S) LÉGAL(AUX)* * Tels que publiés dans les statuts ou acte de constitution de la société ou tels que mentionnés dans le dernier PV publié au Moniteur Belge, ayant nommé le(s) représentant(s) légal(aux) et administrateurs. Je/Nous soussigné(e)(s) certifie(ons) que les renseignements figurant dans la présente demande sont sincères et exacts et déclare(ons) être dûment habilité(e) (s)à représenter la personne morale. À ce titre je/nous certifie(ons) que les renseignements figurant dans la présente demande sont exacts et reconnais(sons) avoir pris connaissance, avant tout engagement, et accepter sans réserve les Conditions Générales et Conditions Tarifaires (ou Tarification) de Fortuneo Belgium applicables en vigueur, disponibles sur le site de Fortuneo Belgium, et demeurer en possession d un exemplaire de chacun de ces documents. J /Nous assume(ons) l entière responsabilité des actes et décisions réalisés et pris au nom et pour le compte de la personne morale même si ces derniers se révèlent non judicieux ou inadaptés. Je m engage /Nous nous engageons à informer sans délai, et par écrit, Fortuneo de toute actualisation à apporter aux éléments déclarés dans la présente demande, notamment toute actualisation relative aux bénéficiaires effectifs, ainsi que de toute modification de la situation de la personne morale, entre autres personnelle, financière et patrimoniale, et de fournir tout justificatif nécessaire ou requis. Premier représentant légal Deuxième représentant légal Troisième représentant légal Quatrième représentant légal Avez-vous répondu à toutes les questions et joint tous les documents et justificatifs demandés? Tous les champs de ce document sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Conformément à la réglementation en matière de protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, les informations personnelles recueillies dans le cadre du présent document ou ultérieurement, à l occasion de la relation contractuelle, peuvent faire l objet d un traitement informatisé par Fortuneo Belgium et/ou ses prestataires. Elles peuvent également être utilisées à des fins de prospection commerciale par Fortuneo Belgium ou toutes sociétés du groupe auquel elle appartient ou des partenaires. Vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, des données vous concernant, en écrivant à Fortuneo Belgium, Legal Officer, rue des Colonies 11-1000 Bruxelles. Pour en savoir plus, vous pouvez vous reporter aux Conditions Générales Fortuneo Belgium. Compte société - v1-08/2013 Fortuneo Belgium - Rue des Colonies 11-1000 Bruxelles - N BCE 0879 257 191 Succursale belge de Fortuneo S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64.928.634 euros Siège social : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide - 92088 Paris La Défense - N RCS Nanterre 384 288 890 Intermédiaire en assurance autorisé à exercer en Belgique (N ORIAS 07 008 441) www.fortuneo.be