ANI : Généralisation de la complémentaire santé Nouveaux contrats responsables Quels impacts sur le marché de l assurance santé? Quelle place pour les services dans les contrats santé? Quelles offres de services des plateformes santé? Mercredi 29 Octobre 2014
Partie I Alix Pradère Fondatrice du cabinet de conseil Opus Line
L assurance santé est soumise à des évolutions règlementaires structurantes 3 Passé Présent Futur Catégories objectives Généralisation de la complémentaire santé (ANI) Tiers payant généralisé Transparence des frais de gestion ACS ANI Prev Loi Le Roux Contrat responsable S2 CCAM dentaire DIA 2 Ouverture des données de santé
4 Bilan anticipé des réformes : Ces réformes témoignent d une remise en question de l intervention des OCAM 100% des contrats à adapter Aucun effet par les garanties de maîtrise de reste à charge ou d effet sur les tarifs des professionnels de santé Même cadre réglementaire rendant l accompagnement des parcours de soins complexes A la question : «Quelle ouverture pour les données de santé?», la réponse est celle de la fermeture Sortir par le haut de la remise en question induite Remise en question des pouvoirs publics et du marché Efficacité et conditions économiques Valeur apportée Structure du marché Refonte du modèle autour des fondamentaux suivants Nécessaire optimisation des coûts opérationnels Démonstration d efficience du service rendu Efficacité du modèle commercial et relationnel : B2B B2B2C B2C Amplification des stratégies d alliance et des regroupements
Zoom sur ANI, Contrat responsable et ACS 5 ANI Contrat responsable ACS Périmètre Contrat collectif Tous les contrats Contrats individuels pour les bénéficiaires Impact garanties Planchers : Optique Dentaire Autres conditions Prise en charge employeur à 50% (de la base?) Planchers Forfait journalier BRSS pour tous les postes * Optique Plafonds : Dépassements hors CAS Optique 3 formules de garantie définies Pas de dépassement autorisé pour cette population Appel d offres sélectionnant des acteurs présents France entière Conditions de sortie 1 an * Sauf pharmacie à 30%, 15%, homéopathie et cures thermales
Rétro planning 6 2014 2015 2016 2017 1/01/2015 1/01/2016 1/01/2017 31/12/2017 Mi novembre Décret Mise en conformité immédiate au 1/04/15 Contrats souscrits ou modifiés après le 1/04/15 Contrats souscrits ou modifiés entre le 8/8/14 et le 1/04/15 Mise en conformité au plus tard 01/01/16 Contrats souscrits et non modifiés post 8/8/14 Mise en conformité au 31/12/17 Généralisation de la complémentaire santé collective Mi novembre AO ACS 1/01/2015 Publication des offres Publication des offres 1/07/2015 Mise en application Collectif Collectif + individuel Individuel bénéficiaire ACS
Elles impactent en profondeur les fondamentaux de l activité des OCAM 7 Sur les acteurs du marché Sur l offre et la distribution Sur les process Modification des équilibres économiques 100% des contrats seront revus Optimisation / industrialisation Accroissement de l intensité concurrentielle Options individuelles sur la base collective Gestion collective + individuelle Rebond commercial intégré Alliances et fusions Course commerciale Conséquences de la mise en œuvre du tiers-payant
Dans ce contexte, les services deviennent un axe stratégique de développement 8 La question n est plus sur l opportunité mais sur la nature des services au sein du contrat d assurance santé Traduction par l offre de services Valorisation Utiles, visibles, utilisés Pour l entreprise Pour l assuré Valorisation commerciale et évaluation Equilibre économique Maîtrise du risque Maîtrise du RAC Coût de production Modèle opérationnel Intégration dans les process de gestion et relation client Digital Coût d intégration Stratégie de production Enjeu stratégique Capacité à faire Priorités
Quelles priorités pour les services? 9 Prévention et accompagnement des adhérents Prévention en entreprise Donner corps à l accompagnement tout au long de la vie Apporter des réponses sur la qualité des soins et l orientation Focuser sur une approche senior et grand âge Optique toujours Maîtrise des risques Au-delà de l optique : dentaire et hôpital De la maîtrise des coûts à la relation avec les PS : services via le tiers-payant Plate-forme digitale Personnalisation, simplicité Champ de la santé connectée Vision prédictive amélioration des usages Les plateformes santé seront les acteurs clés de ces trois champs
Partie II Jean-Marc Boisrond Président du Directoire d Itelis
Des réformes qui posent des interrogations 11?? Contrats responsables Est-ce que les plafonds de remboursement remettent en cause l intérêt des «plateformes santé»? Planchers, plafonds, médicalisation quel modèle pour la refonte des garanties Optique?? Quel modèle et quelle attractivité pour les surcomplémentaires??? Quel impact auront les plafonds sur le comportement des PS? Y-a-t-il encore les conditions pour travailler sur la médicalisation des garanties et sur des offres avec 0 de reste à charge?
Des réformes qui posent des interrogations 12 Mise en place de l ANI?? Panier de soins: quel pouvoir d achat en Optique, Dentaire? Comment aider les OCAM à se différencier sur un marché très concurrentiel?? Prévention et action sociale: obligation ou opportunité??? Comment contrôler la qualité des produits proposés aux assurés? Quel modèle pour des services d accompagnement dans le cadre de l ANI?
Nos axes de réflexion 13 Des réformes qui n apportent pas de solutions pour la gestion du risque Asymétries d information PS / assuré Manque de transparence sur les produits livrés (optique, prothèses dentaires) Des problèmes auxquels la réforme n apporte pas de réponses Plafonds des contrats responsables : une mesure insuffisante pour obtenir une baisse des prix (optique) La négociation tarifaire dans le cadre des réseaux demeure essentielle Une refonte des garanties Optique imposée par décret Sur un modèle de médicalisation inapproprié
Nos axes de réflexion 14 Des réformes qui légitiment les réseaux de soins mais en limitent le champ d intervention Optique: Légitimité des réseaux avec numerus clausus Industrialisation de l activité des réseaux Optique: Refonte en cours de plusieurs réseaux Critères qualité et innovation pour accroître la valeur ajoutée Soins dentaires: Négociation tarifaire autorisée sur les prothèses mais interdite sur les soins conservateurs Politique tarifaire toujours pilotée par la Cnamts Impossible de mettre en place des accords globaux incluant prévention + soins conservateurs + prothèses Incitation à travailler sur des solutions «hors réseaux» Honoraires médicaux: Interdiction de négocier des accords tarifaires avec les médecins Nécessité de travailler sur des solutions alternatives aux réseaux
Nos axes de réflexion 15 Des réformes qui incitent à développer des services d accompagnement L ANI: un besoin de se différencier sur un marché très concurrentiel, une obligation de mettre en place des services de prévention et d action sociale (appels d offres des branches professionnelles): Opportunité pour développer des services de prévention et accompagnement des assurés / entreprises mais dans un cadre marqué par de forte contraintes: coût d acquisition élevé des contrats ANI; nécessité d absorber plusieurs vagues de réformes; délais courts Demande de solutions compatibles avec ce cadre, c est-à-dire: Concrètes et accessibles au plus grand nombre Sans impact sur la chaîne de production (informatique, gestion ) Basées sur un modèle économique compétitif
En synthèse 16 Paniers de soins ANI et ACS Contrats responsables: un cahier des charges plus strict Plafonnement des remboursements Médicalisation partielle des garanties Optique Un encadrement de plus en plus strict des garanties qui n apporte pas de solutions pour la gestion du risque Difficulté de se différencier uniquement par les garanties Intérêt à intégrer des services et à animer la relation avec l assuré pour faire la différence Besoin d accompagnement en gestion du risque Recours à des opérateurs pouvant offrir des solutions réellement efficaces
Nos réponses 17 1) Les réseaux de partenaires: un levier puissant pour favoriser l accès aux soins Des réseaux de partenaires diversifiés en Optique, Dentaire, Audioprothèse et Chirurgie réfractive Pour amener aux bénéficiaires un service de qualité, des tarifs compétitifs et le tiers-payant Focus sur le réseau Optique: Choix de maintenir un réseau avec numerus clausus: Négociation tarifaire (-40% sur les verres) en échange d un flux important de clientèle Contrôles automatiques mais aussi audit des partenaires Apport d innovation grâce à un accord avec les verriers (le 1 er de ce genre): Transparence via la mise à disposition des bénéficiaires d une carte de vue dématérialisée qui atteste l origine et la qualité du produit Incitation à travailler sur la qualité (R & D, tests au porté) Soutien au «made in UE» et au label «Origine France garantie»
Nos réponses 18 2) Le déploiement d une stratégie «hors réseau» Développement de services «hors réseaux» pour une approche plus complète de la gestion du risque et du contrôle (possibilité d intervenir sur près de 100% des dossiers) Permettant d intervenir de manière efficace dans les domaines où la négociation avec les professionnels est freinée par des interdiction ou des obstacles Focus sur le domaine Dentaire: Déploiement d une stratégie testée auprès de plusieurs OCAM et qui fait de l assuré un acteur central: Généralisation de l analyse de devis (contrôle métier et tarifaire) dans un cadre dématérialisé Garanties bonifiées et tiers-payant exclusivement dans le réseau Entraînant un afflux de demande des PS via les assurés qui souhaitent bénéficier des avantages réservés aux prises en charge dans le réseau
Nos réponses 19 Une solution opérationnelle, simple à mettre en œuvre et disponible à un prix compétitif pour permettre aux clients qui le souhaitent de compléter leur offre Santé Basée sur 13 ans d expérience d Itelis dans les métiers de la prévention et de l accompagnement pluridisciplinaire Combinant le web et le téléphone: 3) Prévention et Soutien: Une solution «plug and play» adaptée au marché ANI A partir de l application webmobile Applitelis Avec un module supplémentaire dédié à la Prévention et au Soutien Couplé à une ligne téléphonique d accompagnement médico-psycho-juridico-social Permettant d apporter des réponses dans la prévention (addictions, stress ) et d accompagner les bénéficiaires confrontés à une situation difficile (hospitalisation, perte d autonomie, soutien aux aidants )
Nos réponses 20 4) Le conseil et le support des clients pour une intégration optimale des services Itelis Renforcement de notre département de conseil: Elaboration / optimisation des garanties Restructuration des garanties en lien avec le déploiement des services Itelis pour rétablir l équilibre sur des contrats déficitaires Médicalisation des garanties (grilles médicalisées, packs avec 0 de RAC sur les verres dans le réseau) Etudes d impact de la mise en œuvre des services d Itelis Renforcement de l activité de support client pour un accompagnement global tout au long de la chaîne de valeur: Support technico-commercial Support marketing & communication Support informatique (mise en place de connexions informatiques, branchement à des connexions existantes avec des opérateurs de tiers-payant et/ou des centres de gestion) Reporting (volumes d activité, montants remboursés, tranches de RAC )
21 Merci pour votre attention Questions - Réponses