TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANAL LOMBAIRE ETROIT Pierre Antonietti, Clinique Jouvenet Paris. Le canal lombaire étroit (CLE) est fréquent. En effet, son origine étant le plus souvent arthrosique et l'âge de la population augmentant, nous sommes de plus en plus souvent confrontés à ce type d'affection. Nous ne traiterons ici que le cas de canaux lombaires étroits sans déformation rachidienne qui pourrait justifier une arthrodèse de principe : spondylolisthésis arthrosique, scoliose dégénérative. Dans le traitement chirurgical, nous ne intéresserons qu'aux techniques chirurgicales de libération canalaire sur rachis axé. LES DEUX TYPES DE CANAL LOMBAIRE ETROIT Il existe deux types de canal lombaire étroit, selon qu'il survient sur un canal lombaire de forme normale ou non. On parle de canal lombaire étroit arthrosique ou de canal lombaire étroit constitutionnel. CLE arthrosique Le CLE arthrosique survient sur un canal de dimension et de forme préalablement normale, ovalaire ou triangulaire (en delta) (figures 1 et 2). Ce sont les lésions arthrosiques qui entraînent le rétrécissement canalaire : protrusion discale, ostéophytose disco-somatique ou articulaire postérieure, hypertrophie ligamentaire (ligament jaune, interlamaire). La compression liée à ces éléments est majorée par un facteur dynamique : en position debout, du fait de l'influence du poids, il se produit un bombement des éléments ligamentaires dans le canal, Figure 2 Canal lombaire triangulaire, en delta (forme normale) ce qui tend à en réduire encore les dimensions. C'est du reste pour cette raison que les patients présentant un CLE symptomatique ont tendance à marcher en position plus ou moins antéfléchie. L'importance d'un facteur dynamique d'instabilité est également à prendre en considération, car celle-ci peut conduire, en l'absence de déformation Figure 1 Canal lombaire ovalaire (forme normale). anatomique importante, à pratiquer une arthrodèse. Les symptômes de CLE arthrosique surviennent généralement après 60 ou 65 ans. CLE constitutionnel Le CLE constitutionnel est de forme trifoliée (figure 3) : le canal présente des recoins latéraux très marqués (figure 4), dans lesquels chemine la racine qui doit quitter le rachis par le trou de conjugaison (foramen) correspondant. Il suffit donc d'un élément mineur venant rétrécir le canal pour entraîner des symptômes :
protrusion discale par exemple. L'âge de décompensation est donc très inférieur à celui du CLE arthrosique : souvent avant la quarantaine. Figure 3 Canal lombaire trifolié. Figure 4 Différentes formes de récessus latéraux : - à gauche, canal trifolié, récessus latéral très marqué ; - à droite, canal lombaire triangulaire, récessus latéraux peu marqués. ANATOMOPATHOLOGIE La sténose peut être centrale et/ou latérale Sténose centrale : il s'agit d'un rétrécissement situé à la partie médiane du canal, et concernant toutes les racines passant à ce niveau. Les éléments responsables de la compression sont les ostéophytes disco-corporéaux, majorés par une éventuelle hernie discale, rare dans ce contexte, l'hypertrophie du ligament jaune, l'hypertrophie médiane des articulaires postérieures. Sténose latérale : elle ne concerne que la racine passant à ce niveau et émergeant par le trou de conjugaison correspondant. Le rétrécissement est lié à l'hypertrophie de l'articulaire et de sa capsule (figure 5), au débord disco-ostéophytique latéral et au pincement discal, qui diminue la hauteur du trou de conjugaison (figure 6). Figure 5 Canal lombaire trifolié. Figure 6 Différentes formes de récessus latéraux : - à gauche, canal trifolié, récessus latéral très marqué ; - à droite, canal lombaire triangulaire, récessus latéraux peu marqués.
PHYSIOPATHOLOGIE La pathogénie de la claudication neurogène du CLE a été explicitée par des expérimentations sur des volontaires, en utilisant des techniques endoscopiques. Une équipe japonaise a observé le comportement des racines lombaires au cours de la marche, au moyen de micro endoscopes introduits sous anesthésie locale, chez des patients normaux asymptomatiques, et chez des patients présentant une claudication par CLE. Au cours de la marche, le débit sanguin augmente pour subvenir aux besoins en oxygène de la racine nerveuse. L'obstacle mécanique entrave la circulation sanguine. Or, la pression artérielle est beaucoup plus élevée que la pression veineuse. Le sang peut donc continuer à arriver, mais est piégé au-delà de la compression du fait de la faiblesse de la pression veineuse. Il s'ensuit une stase sanguine, l'accumulation de métabolites en périphérie, avec pour conséquence des symptômes d'aval. Le patient se penche en avant ce qui augmente la taille du canal et libère le flux sanguin. Si cela n'est pas suffisant, il doit s'asseoir, pour que la situation métabolique normale se rétablisse. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE La symptomatologie clinique du CLE associe à divers degrés, des symptômes dont la caractéristique habituelle est de survenir ou d'augmenter à la marche, pouvant obliger le patient à s'arrêter. A un stade ultérieur de l'évolution, la gêne peut devenir permanente, et des signes neurologiques survenir. Les symptômes principaux sont les suivants : Douleurs radiculaires : sciatique ou cruralgie Faiblesse musculaire Engourdissements des membres inférieurs Difficulté de contrôle des membres inférieurs, voire troubles de l'équilibre Lombalgies. Examen clinique L'interrogatoire précise le périmètre de marche. L'examen clinique est habituellement pauvre. On ne retrouve pas de déformation rachidienne dans le cas qui nous intéresse. Le rachis lombaire est parfois douloureux à la palpation ou à la mobilisation. L'examen neurologique recherche un déficit sensitif ou moteur, ou des troubles sphinctériens, que l'on ne retrouve que dans des cas évolués. La manœuvre de Lasègue est généralement négative. On vérifie systématiquement l'absence de pathologie de la hanche et de déficit artériel. IMAGERIE
Radiographies standard Elles montrent des lésions arthrosiques classiques : pincements discaux, rétrolisthésis, arthrose articulaire postérieure, ostéophytose, fermeture des trous de conjugaison. Dans certains cas, on retrouve des signes en faveur d'un canal étroit constitutionnel : brièveté des pédicules, diminution de la distance interpédiculaire. En règle générale, le diagnostic de canal lombaire étroit est posé à ce stade. Il n'est pas nécessaire de pratiquer d'autres examen d'imagerie, sauf en cas de doute ou si une intervention chirurgicale est envisagée. Tomodensitométrie (TDM) La TDM confirme l'étroitesse du canal lombaire, et l'inadéquation entre le contenant et le contenu (figures 7, 8, 9, 10). Figures 7 et 8 Sténoses canalaires majeures On note : la disparition de la graisse péridurale, l'ostéophytose disco-corporéale et articulaire postérieure, l'hypertrophie des ligaments jaunes. Figure 9 Sténoses canalaires majeures Figure10 En densité osseuse, sténose canalaire avec protrusion discale. On apprécie la forme du canal : Le canal lombaire constitutionnel est de forme trifoliée. Cependant, la déformation arthrosique du canal lombaire initialement normal peut ressembler à un canal trifolié. C'est surtout l'âge de survenue qui oriente vers l'un ou l'autre type. La distinction est du reste purement académique, car le traitement est le même. On mesure les dimensions canalaires, habituellement sur les coupes suivantes :
diamètre antéro-postérieur sur une coupe pédiculaire et sur une coupe discale ; diamètre transversal sur une coupe interpédiculaire et une coupe interarticulaire. Les dimensions normales du canal varient selon le niveau considéré : NIVEAU DIAMETRE (en mm) ANTERO-POSTERIEUR INTERPEDICULAIRE L1 14 à 19 17 à 21 L2 13 à 21 16 à 22 L3 13 à 18 17 à 23 L4 13 à 22 19 à 25 L5 13 à 23 20 à 26 Mesures des diamètres (en mm) selon le niveau (d'après Wackenheim) En pratique, on parle de sténose canalaire si le diamètre antéro-postérieur est inférieur à 12 mm, et/ou le diamètre interpédiculaire inférieur à 15 mm. Il s'agit d'une sténose centrale. On précise également l'existence d'un rétrécissement des récessus latéraux et des foramens (sténose latérale) Mesure de la surface du canal : on peut aussi évaluer la surface du canal à partir de son contour. On considère habituellement qu'il existe une sténose si la surface est inférieure à 1,2 cm2. Les reconstructions sagittales et 3D sont d'un intérêt limité en pratique courante. Les reconstructions 2D par les foramens peuvent confirmer l'existence d'une sténose foraminale. Saccoradiculographie (SRG) Figure 11 Saccoradiculographies : sténoses moniliformes La SRG est l'examen de prédilection lorsqu'une intervention chirurgicale est décidée. C'est en effet le seul examen qui puisse être pratiqué dans une autre position que la position couchée. Elle permet également la réalisation de clichés dynamiques : les clichés en flexion-extension montrent habituellement l'accentuation de la sténose en extension, et sa diminution en flexion. De plus, la SRG permet de diagnostiquer une sténose purement dynamique, qu'il faut obligatoirement traiter pour obtenir un bon résultat. Si il existe une instabilité très importante à un niveau, on discute une arthrodèse, même si il n'y a pas de déformation permanente (spondylolisthésis ou scoliose arthrosiques). (figures 11, 12, 13)
L'aspect typique de CLE à la myélographie est dit moniliforme : succession de rétrécissements étagés du canal, qui s'élargit en regard des corps vertébraux. Il peut exister un arrêt complet du produit de contraste. Pour analyser la zone non injectée, il faut soit pratiquer des clichés tardifs, soit réaliser une seconde injection, en dessous de la sténose complète. Figure 12 Saccoradiculographies : sténoses moniliformes Figure 13 Saccoradiculographies : sténoses moniliformes, arrêt complet du produit de contraste Myéloscanner La SRG peut être couplée à un scanner suivant l'injection, et éventuellement répétée après 6 heures ou plus si une zone n'est pas injectée initialement. L'examen n'est pas de pratique systématique, mais sensibilise la SRG. IRM L'IRM ne nous semble guère utile dans le cadre des CLE. Elle peut confirmer le diagnostic de canal lombaire étroit, mais le scanner est généralement suffisant pour cela. De plus, dans le bilan pré-opératoire, la SRG nous est plus utile, car comportant des clichés dynamiques ; enfin, il nous semble que l'irm minimise fréquemment l'importance d'un CLE, surtout à composante osseuse prédominante. Si une arthrodèse est envisagée, l'irm est utile pour en préciser les limites, par les informations qu'elle donne sur la qualité des disques adjacents. Elle peut conduire à étendre le montage d'un niveau au-dessus ou au-dessous de l'arthrodèse. (figures 14, 15)
Figures 14 et 15 Coupes transversales en IRM. Difficulté d'apprécier au mieux la sténose canalaire. La figure 15 correspond à la figure 7, la sténose est beaucoup plus évidente en TDM DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Il s'agit des autres causes de troubles de la marche, qui peuvent être associées à un CLE : coxarthrose : la douleur provoquée en rotation de hanche signe habituellement la responsabilité de cette articulation ; lorsque le diagnostic est incertain, on réalise l'injection dans l'articulation de la hanche, de quelques cc de Xylocaïne : la disparition immédiate de la douleur traduit la responsabilité de la hanche ; artériopathie des membres inférieurs ; le diagnostic repose sur la palpation des pouls périphériques et, éventuellement, un Doppler artériel ; certaines maladies neurologiques, notamment les polyneuropathies diabétiques ; le diagnostic est aidé par l'emg, éventuellement complétés de PES ; un avis neurologique doit être sollicité ; canal cervical étroit : l'association n'est pas exceptionnelle, et les signes de canal cervical étroit peuvent être masqués par le CLE ; en particulier, les signes pyramidaux sont parfois absents (cf cas clinique) les associations de pathologies sont particulièrement délicates. TRAITEMENT CHIRURGICAL La chirurgie du CLE vise à agrandir le canal là où il est rétréci : il faut donc, pour lever la compression centrale et la compression latérale, réaliser un geste de décompression centrale, la laminectomie, et un geste de décompression latérale, l'arthrectomie partielle et la foraminotomie (figure 16). Décompression centrale : la laminectomie Figure 16 Vue opératoire d'une laminectomie monobloc à 3 étages.
Figure 17 Vue de la résection monobloc de l'arc postérieur de trois vertèbres (les épineuses sont en haut de la figure, la partie inférieure correspond à la face endocanalaire des lames) La laminectomie consiste à retirer la lame de la ou des vertèbres siège du rétrécissement. La technique habituelle est réalisée de proche en proche, au moyen d'emporte-pièce à main. Cette technique est longue, et a l'inconvénient d'introduire dans un canal déjà étroit, un instrument potentiellement vulnérant. Certains auteurs (Roy-Camille, Mazel) ont proposé de réaliser une laminectomie en monobloc (figure 17) à la scie oscillante, selon la technique dite " de la carapace de homard ". Cette technique, apparemment dangereuse, ne donne habituellement pas de complications, mais requiert une habitude certaine. En fait, les nerfs sont protégés de la scie par le ligament jaune hypertrophié et les capsules articulaires, avec lesquelles ils se prolongent. Naturellement, il est nécessaire de parfaitement connaître l'anatomie vertébrale, pour ne pas se retrouver trop médian, ou trop latéral, dans le pédicule. Décompression latérale : arthrectomie et foraminotomie Une fois la sténose centrale levée, il faut libérer les racines dans les récessus et dans le foramen. Il faut pratiquer une arthrectomie et une foraminotomie : Arthrectomie : elle doit être partielle, sous peine de déstabiliser la colonne, exposant à des glissements vertébraux. L'arthrectomie partielle est oblique : on " désépaissit " le massif articulaire à l'emporte-pièce ou au ciseau frappé. Si une arthrectomie totale était nécessaire, éventualité rare, il faudrait pratiquer une arthrodèse dans le même temps opératoire. Foraminotomie : elle est réalisée à l'emporte-pièce ou à la gouge frappée, qui emportent les ostéophytes développés aux dépens du massif articulaire, et, si possible, les éléments disco-ostéophytiques. Elle assure une libération de la racine sur tout son trajet. Le contrôle de la bonne liberté radiculaire est réalisé en passant une spatule courbe le long du trajet de la racine. On palpe ainsi un éventuel obstacle résiduel. Résultats Habituellement, les résultats sont excellents sur les douleurs des membres inférieurs et la difficulté à la marche : les douleurs disparaissent pour leur plus grande partie en quelques jours, et la reprise de la marche est effectuée un ou deux jours après l'intervention. Le patient peut constater rapidement l'amélioration de son autonomie. Les résultats sur la lombalgie sont naturellement plus incertains, car il persiste des lésions arthrosiques potentiellement douloureuses. Cependant, les douleurs lombaires liées à la claudication disparaissent le plus souvent rapidement. [ Haut de page ] 2001 Société Santor