Imagerie du cholangiocarcinome (tumeurs de Klatzkin)

Ictère / cholestase biologique Echographie : dilatation des voies biliaires intra-hépatiques sans dilatation de la VBP : obstacle hilaire +++ parfois (rarement) masse tumorale de la convergence biliaire

Démarche 1. Diagnostic de sténose tumorale : Dg sténose / lithiase Dg cholangite scl./ st. Bénigne 2. Diagnostic d extension : voies biliaires (cl. Bismuth) vaisseaux / foie adénopathies / péritoine 3. Diagnostic d opérabilité : anatomie vasculaire / volumétrie hépatique 4. Choix thérapeutique: chirurgie, endoscopie, percutané, combiné

Diagnostic de sténose tumorale Imagerie canalaire Cholangiographie trans-hépatique Cholangiographie endoscopique Cholangio-IRM Non invasive Pas d injection de contraste endo-biliaire

1) Diagnostic de sténose Lithiase CholangioKc

Lithiase impactée

2) Diagnostic de tumeur CholangioKc de la convergence

Dg : sténose inflammatoire sténose post-op cholangite scl.

Cholangite sclérosante? Monchal

Diagnostic bénin / malin Cholangio-IRM B M Anapath B M 13 8 2 24 21 26 15 32 47 Se = 0.87, Sp = 0.75, K = 0.56

Dg cholangite / cholangiokc Image cholangio-irm insuffisante Image de la masse tumorale quelle autre séquence, contraste, diffusion? quelle sémiologie? quelle signification des images obtenues?

Dg différentiel cholangite / CCK

CholangioKc hilaire Bili-IRM (vue axiale) T2

Cholangite sclérosante

Cholangite sclérosante? Bossut CS

Cholangite sclérosante

CholangioKc? hilaire

Reverchon CholangioKc VBP

CholangioKc hilaire extra-hépatique

CholangioKc hilaire extra-hépatique Plan coronal Plan axial Bili-IRM CT T2 Diffusion

CholangioKc intra-hépatique Bili coro CT T1 Gd T2 Diffusion Fusion T1/Diff

CholangioKc intra-hépatique Dynamique opacification Artériel Portal Artériel Portal T2 Diff

CholangioKc intra-hépatique Nécessité d associer toutes les techniques

CholangioKc intra-hépatique Parfois même la TEP

Cholangite sclérosante Aucun syndrome tumoral sur aucune séquence

Cholangite sclérosante Phénomènes d atrophie segmentaires ou lobaires

Le Dg CCK vs cholangite Ne peut reposer sur la seule imagerie cholangio-irm Cherche à identifier les formations tumorales biliaires ou péribiliaires CT, MR T1 Gd, T2, Diffusion, TEP Vue axiale, vue coronale Reste douteux dans certains cas : biopsies endo-biliaires

Bilan d extension Objectif : la résécabilité chirurgicale Points à rechercher Extension biliaire Extension vasculaire Extension parenchymateuse hépatique De voisinage Métastases Extension métastatique Péritoine Adénopathies A distance

Bilan d extension biliaire La classification de Bismuth I II III IV

La résécabilité chirurgicale Principalement basée sur l extension biliaire Bismuth 1 (extension pancréatique?) Bismuth 2 Résection de l hépatocholédoque

La résécabilité chirurgicale Principalement basée sur l extension biliaire Bismuth 3 droit ou gauche Bismuth 4 Hépatectomie élargie Dte ou Gche En principe non chirurgical

Bilan d extension biliaire

Qualité image? cholangio directe > IRM

Voies biliaires exclues? IRM > cholangio directe?

Superpositions? Cholangiographie directe Incidences multiples +++ FACE OAD

Superpositions? IRM = cholangio directe

Bilan d extension biliaire MIP coronal volume entier MIP coronal fin VRT volume entier MIP axial épais +++

Bilan d extension biliaire Intérêt de la vue axial +++ acquisition 3D axiale ou coronale reformatée axiale

Bilan d extension hépatique Imagerie T1Gd et T2

Bilan d extension hépatique

Bilan d extension vasculaire Attention aux sténoses vasculaires controlatérales

Bilan d extension vasculaire Anatomie vasculaire +++

Bilan d extension vasculaire Attention aux anomalies de perfusion Intérêt des MIP +++

Bilan d extension ganglionnaire Diffusion +++

Segmentation du foie Calcul des volumes Volumétrie hépatique

Bilan d extension Vers un bilan «tout en un» par IRM?

Le projet thérapeutique Objectif : chirurgie de résection Sous couvert d un drainage biliaire préop. Bilan complémentaire et préparation du patient Diminution préopératoire de la cholestase (+++ si hépatectomie majeure envisagée) Biopsies endibiliaires Radio-chimiothérapie néo-adjuvante

Le drainage biliaire : stratégie Drainer efficace et surtout utile Les secteurs recrutant le plus voies biliaires communicantes Le plus en amont possible des sténoses En fonction des gestes complémentaires En fonction du projet thérapeutique, notamment chirurgical

Le drainage biliaire Importance de l imagerie préalable à toute tentative d opacification ou de drainage Scanner IRM et bili-irm +++ choix du ou des secteurs à aborder sélectivement

Le drainage biliaire selon le projet thérapeutique Acte invasif, potentiellement iatrogène dès lors que les voies biliaires sont opacifiées Décision multidisciplinaire sur la base du bilan d imagerie préalable : scanner et IRM Classer les malades 1. Potentiellement curable : chirurgie de résection avec ou sans drainage préalable : drainage préopératoire 2. Non résécable mais jeune ou en bon état général : drainage suivi de radio-chimiothérapie, : drainage palliatif «agressif» 3. Non résécable et non éligible à un traitement alternatif : traitement simple de la cholestase : drainage palliatif (endoscopique?) 4. Ceux à qui il vaudrait mieux ne rien faire

1) le drainage pré-opératoire Abord percutané de règle Suppose : d avoir établi la résécabilité chirurgicale sur les données de l imagerie scanner et IRM : Extension biliaire Extension parenchymateuse hépatique de voisinage Métastases à distance hépatiques, ganglionnaires, carcinose péritonéale ou autre Atteintes vasculaires artérielles ou portales Réserve hépatique en cas d hépatectomie élargie

2) le drainage palliatif «agressif» Abord percutané de règle Suppose : d avoir établi la non-résécabilité chirurgicale sur les données de l imagerie scanner et IRM d avoir un projet thérapeutique acceptable en fonction : Des chances de drainage biliaire et de son maintien dans la durée (quelques mois) sans trop de complications De la faisabilité d une radio-chimiothérapie ou autres traitements endobiliaires De l âge du patient

3) le drainage palliatif pur Abord endoscopique si possible Abord percutané en cas d échec ou de complications Traitement de la cholestase par drainage partiel des voies biliaires

4) Savoir renoncer

Tumeurs des voies biliaires : synthèse Echo IRM T. métastatique Dg? ou résécabilité? T. résécable Carcinose périt. ou ttt adjuvant? Ext. hépatique ou vasc. cholangio + dr. bil. ± bx endob. T. non résécable T. résécable mauvais Pc «bon» Pc prothèse endo percut. si echec (stent?) «dr. silicone» CT - Emb. Port. - ChT - chirurgie

En conclusion Les points à retenir Le bilan des tumeurs des voies biliaires se conçoit dans le cadre d un projet thérapeutique Ce projet doit être conçu à partir du bilan d imagerie avant toute forme d opacification directe et repose essentiellement sur les données de l IRM Le drainage biliaire doit sur le plan technique être réalisé en fonction de ce projet