PREVENTION CHEZ LA FEMME EN DEHORS DE LA GROSSESSE ET DES CANCERS. P R M. F LO R I - D É C E M B R E 2 0 1 5 1
Cas n 1 Melle X 16 ans consulte pour avoir la pilule. Elle vient chez vous car sa copine est votre patiente. Elle n a aucun ATCD et aucun facteur de risque. Que faites-vous? 2
Contraception et adolescence Entretien confidentiel Que souhaite l adolescence? Etre rassurée Etre informée Comprendre 3
Contraception et adolescence Que fait le médecin? Ecouter, expliquer, comprendre Discours adapté à la patiente Que sait elle? Que veut elle? 4
BERCER L étape Bienvenue, se mettre à l écoute L étape Entretien: ATCD, signes fonctionnels gynéco, les CI, le mode de vie, les traitements, examen clinique L étape Renseignement, proposer la meilleure contraception L étape Choix, expression de la patiente L étape Explication, information sur la contraception choisie pour améliorer l observance L étape Restitution, revoir la patiente 3 mois après pour un retour d informations et vérifier adaptation de la contraception 5
Contraception et adolescence ATCD, facteurs de risques, IST Les différentes méthodes possibles S assurer d avoir répondu aux questions de l adolescente et d avoir été bien compris Pas d examen gynécologique Prévoir une consultation dans les 3 mois 6
Contraception locale Méthode «barrière» Préservatifs masculin et féminin: prévention des IST, indispensable si nouveau partenaire «double dutch» chez l adolescente Spermicide seul ou en association à diaphragme (non recommandé chez l adolescente) 7
Choix d une pilule OP Ethynil œstradiol 50γ 30γ et 40 γ 30γ, 20γ, 15γ Œstradiol Progestatif 1 ère génération 2 ème génération 3 ème génération Autres. 8
OP : les progestatifs 1 ère génération Noresthisterone 2 ème génération Lévonorgestrel Norgestrel 3 ème génération Désogestrel Gestodène Norgestimate Autres Chlormadinone Drospirenone Dienogest Nomesgestrol 9
CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE Progestérone 1 ère génération: Norethisterone : Triella* Progestérone de 2 ème génération Lévonorgestrel : Minidril*, Leeloo, Adépal*,Trinordiol* Norgestrel : Stediril* Progesterone 3 ème génération Désogestrel :Varnoline*, Mercilon* Gestodène: Monéva*, Triminulet*... Norgestimate: Cilest *, Triafemi* Autres progestatifs : la drospirénone (Jasmine*), chlormadinone (Belara*), dienogest (Qlaira*) 10
1 2 Quick start! Spécificité de la contraception chez l adolescente Il est possible de commencer la pilule OP le jour même de la consultation (attendre un délai de 7 jours pour obtenir une efficacité contraceptive) Avantage: ne pas attendre le début des règles, parler concrètement de la prise de pilule et sa mise en place Quick start Double dutch 11
CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE Le patch Evra (EE + progestatif 3 ème génération) L anneau Nuvaring (EE + progestatif 3 ème génération) Intérêt en cas de problème d observance, mais pour une 1 ère contraception?? 12
Risque thrombose veineuse Femmes Risque absolu sur 1 an Pas d OP 0,5 à 1 / 10 000 OP 2 ème génération 2/ 10 000 OP 3 ème génération 3 à 4/ 10 000 Grossesse 6/ 10 000 Evolution fatale dans 2% des cas Risque plus élevé la 1 ère année de prescription WWW.ANSM.SANTE.FR SEPTEMBRE 2012 13
Les autres possibilités Implant DIU Progestatif 28 jours / 28 14
Cas n 2 Mme T 36 ans vient renouveler sa pilule Bon état général. 3 enfants, 160cm 65 kgs, 140/90 trouvée ce jour. Elle fume toujours 15 cigarettes par jour Que faites-vous? 15
Contraception orale œstroprogestative Contre indications: Antécédent personnel ou familial de thrombose veineuse Antécédent personnel ou familial de thrombose artérielle Cancers hormonodépendants HTA et pathologies cardiovasculaires, Patientes avec FRCV élevé, diabète compliqué ou déséquilibré ATCD migraine avec aura Maladies de système, Adénome hépatique Fumeuse de plus de 35 ans 16
Les alternatives à la pilule OP Les progestatifs Contraception dite «naturelle» Contraception mécanique DIU Stérilisation définitive 17
Contraception progestative Indications particulières : hta, allaitement, hypercholestérolémie, périménopause, troubles psychiatriques graves. «Micro pilule» type lévonorgestrel (Microval ) ou désogestrel (Optimizette ) Progestatif retard: acétate de médroxyprogesterone (dépopovera), étonogestrel (Nexplanon ) 18
Contraception dite «naturelle» Méthode Ogino: nécessite des cycles réguliers, abstinence 8 jours avant et après le 14 ème jour = jour de l ovulation Température: précise le moment de l ovulation et diminue le temps d abstinence post ovulatoire Billings: étude de la glaire combinée avec température 3 à 40% de grossesses non désirées 19
Dispositif intra utérin Contre indications absolues Malformations utérines, pathologie cervicale Maladies hémorragiques Infections génitales Grossesse Contre indications relatives Fibrome, diabète.. 20
Contraception définitive ou Stérilisation Vasectomie Ligature des trompes ou insertion d un dispositif intra-tubaire Légal depuis 2001 Personne majeure, décision libre, motivée, délibérée, délai de réflexion de 4 mois 21
Cas n 3 Mme 42 ans consulte pour son contrôle de DIU au cuivre qui arrive à son terme Règles hémorragiques un mois sur deux A l examen fil en place Que proposez-vous? 22
DIU au LNG Pas de différence significative d efficacité contraceptive entre le DIU au cuivre et le DIU au LNG Moins de ménorragies, voire aménorrhée chez 1/3 des femmes Effets indésirables: acné, céphalées, mastodynies 2 indications Contraception intra-utérine Ménorragies fonctionnelles 23
Contraception progestative Les macroprogestatifs sont contraceptifs mais l indication est le traitement des fibromes hémorragiques(nomégestrol; Chlormadinone, Promégestone. ) 24
Cas n 4 Mme T 32 ans a accouché, il y a 6 mois. Elle allaite encore 2 fois par jour. Elle a eu son retour de couches, il y a 4 mois et depuis n a pas de règles. Elle ne souhaite pas être enceinte. Le test de grossesse est positif. Comment aurait on pu éviter cette situation? 25
Contraception post partum Contraception locale Contraception progestative «micro pilule», implant DIU MAMA ou aménorrhée lactationnelle sous condition 26
Cas n 5 Mme X 25 ans est enceinte. Elle ne veut pas garder sa grossesse. L échographie confirme une grossesse intra-utérine de 6 SA. Comment s organise la prise en charge de l IVG? 27
IVG Environ 200 000 IVG chaque année en France, chiffre stable > 30 ans 28
IVG 2/3 des grossesses non prévues surviennent chez des femmes sous contraception (enquête Cocon 2000) 28,1% pas de contraception 23,1% sous pilule (oubli, retard) 7% sous stérilet 19,3% sous préservatif (déchiré, glissé...) 19,1% «méthode naturelle» 3,4% «autre méthode» 29
IVG Ecoute de la patiente+++ Confirmer la grossesse par ß HCG Évaluer l âge de la grossesse par la date des DR Contrôler l âge de la grossesse par une échographie 30
IVG Légalement autorisée jusqu à 14 semaines d aménorrhée Possibilité d utiliser le mifépristol et misoprostol avant 7 SA en ambulatoire et 9 SA en établissement (seulement). 31
Grossesses chez les mineures 13 000 par an 2/3 font une IVG 1/3 gardent leur grossesse L autorisation parentale n est pas nécessaire mais il faut la présence d un adulte réfèrent 32
OUBLI DE PILULE: que faire? Oubli > 12 heures A chaque consultation pour renouvellement de pilule: Evaluer les oublis Expliquer, informer Co-prescription pilule du lendemain 33
WWW.INPES.FR
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Contraception du lendemain Lévonorgestrel 150ug ou Norlevo 1 comprimé, maximum 72H après le rapport à risque, en vente libre et gratuite pour les mineurs Ulipristal ou Ellaone, dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque, sur délivrance médicale Le DIU dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque 36
Contraception en 2010 Femmes de 15 à 49 ans concernées par la contraception Pilule : 50% Stérilet : 21% Préservatif: 12,2% Implant: 2,6% Anneau vaginal: 1% Patch OP: 0,4% Stérilisation définitive: 3,9% (0,3% partenaires masculins) Aucune contraception : 3% LA CONTRACEPTION EN FRANCE: NOUVEAU CONTEXTE, NOUVELLES PRATIQUES. INES SEPTEMBRE 2012. WWW.INED.FR
LA CONTRACEPTION EN FRANCE: NOUVEAU CONTEXTE, NOUVELLES PRATIQUES. INES SEPTEMBRE 2012. WWW.INED.FR
Efficacité des différentes méthodes contraceptives Indice de R. Pearl 1930 Nombre de grossesses pour 100 femmes au cours des 12 premiers mois d utilisation 2 résultats exprimés «En pratique courante» = «la vraie vie» «En utilisation optimale» = efficacité obtenue lors des essais thérapeutique 39
Efficacité des différentes méthodes contraceptives Méthode efficace: Implants: 0,1-0,1 DIU: 0,8-0,6 Progestatifs purs (au cours de l allaitement): 1-0,5 OP : 6-8 - 0,1 Vasectomie: 0,2-0,1 Stérilisation féminine : 0,5-0,5 40
Efficacité des différentes méthodes contraceptives Méthode parfois efficace: Préservatifs : 14-3 Retrait: 19-4 Diaphragme et spermicide: 20-6 Méthode naturelle: 20-1-9 Préservatifs : 21-5 Spermicides: 26-6 Pas de méthode: 85-85 41
La meilleure contraception est celle qui est choisie par la patiente 42
En médecine générale La consultation pour contraception peut avoir lieu une fois par an lorsque la patiente a bien compris et est observante. La première consultation très importante est longue. Les consultations de suivi s assurent de l observance et de la prévention 43
En médecine générale Prévention Dépistage du cancer du col (de 25 à 65 ans) Dépistage du cancer du sein (après 50 ans) FRCV : exposition au tabac (toute la vie) Vaccination: statut sérologique pour la rubéole, la varicelle et la coqueluche chez la femme en âge de procréer 44
DOCUMENTS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1369193/fr/contraception-fiches-memo Contraception - Prescription et conseils aux femmes. Fiche mémo HAS 2013 Prévenir les grossesses non désirées Prescrire Juin 2009 ANSM Liste contraceptifs oraux commercialisés 201 www.ansm.sante.fr Comment aider une femme à choisir sa contraception? www.inpes.sante.fr 45