mai 2011 Lettre d Information Médicale Diagnostic et suivi de la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) L évolution des techniques analytiques en biologie médicale et les recommandations issues de l HAS (voir annexes) nous conduisent à vous proposer une stratégie pour une prescription pertinente des examens de biologie réalisables dans le cadre du diagnostic et du suivi de la PR. En annexe, vous trouverez les éléments qui nous ont permis d élaborer cette stratégie. 1) Le bilan biologique initial repose sur la réalisation des examens suivants : VS CRP Facteur rhumatoïde IgM - technique ELISA Anticorps anti-ccp auquel sera rajouté dans le cadre du diagnostic différentiel : Hémogramme Créatinémie Transaminases Anticorps anti-nucléaires Protéinurie, Hématurie 2) Le bilan biologique de suivi reposera sur : -le suivi de l évolution par la prescription mensuelle de la VS et de la CRP -le suivi de la tolérance thérapeutique par la prescription de la créatinémie et des transaminases. Ce suivi sera assuré mensuellement jusqu à la rémission complète puis tous les trois mois. Dans le cadre de cette démarche, notre laboratoire ne réalisera plus les examens Waaler-Rose et latex. Dans un but de simplification et de standardisation de la prescription médicale, nous vous invitons à ajouter un commentaire sur vos ordonnances en indiquant «Diagnostic PR» ou «Suivi PR». Restant à votre disposition pour de plus amples informations et en vous remerciant de votre collaboration qui va dans l intérêt de la qualité des soins apportés à nos patients. P/ LBM LxBio J. d ASSONVILLE
Extrait des Recommandations professionnelles2007 : «Polyarthrite rhumatoïde diagnostic et prise en charge initiale» FE PREST 1098 (01) Quels sont les éléments cliniques devant faire penser à une polyarthrite rhumatoïde? Le diagnostic d une PR débutante peut être difficile. Il repose sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques et d imagerie, et nécessite : -de reconnaître un rhumatisme inflammatoire périphérique ; -d écarter les autres affections inflammatoires ; -d évaluer le risque de développer un rhumatisme persistant et érosif. Une arthrite se définit au plan clinique par une triade associant gonflement articulaire (synovite ou épanchement), douleur d horaire inflammatoire et raideur matinale. Une atteinte inflammatoire des gaines synoviales des tendons (ténosynovite) peut y être associée. Le diagnostic de PR débutante doit être évoqué devant une arthrite touchant au moins deux articulations. La probabilité d évolution vers une polyarthrite persistante (c est-à-dire susceptible d évoluer plus de 6 mois sans traitement de fond) et donc possiblement une PR est d autant plus élevée qu il existe plusieurs des symptômes ou signes cliniques suivants : une raideur matinale supérieure à 30 minutes ; une durée d évolution des symptômes supérieure à 6 semaines (grade C) ; une arthrite touchant au moins 3 articulations (grade C) ; une arthrite touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes (MCP) et les interphalangiennes proximales (IPP) des mains (grade C) ; une douleur à la pression des métatarsophalangiennes (MTP) (grade C) ; une atteinte symétrique. À ce stade, il est fortement recommandé d adresser le patient pour avis spécialisé en rhumatologie (grade C). Quels sont les examens complémentaires à pratiquer en cas de suspicion d une polyarthrite rhumatoïde? 3.1 Comment confirmer le diagnostic de synovite? En cas de doute clinique sur la présence d une synovite : il est recommandé d effectuer une échographie Doppler (grade C) par un opérateur entraîné disposant d un module Doppler de grande sensibilité et d une sonde haute fréquence (> 10 MHz) ; il n est pas recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet examen peut confirmer une synovite (grade C). 3.2 Comment confirmer le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde initiale? Pour confirmer le diagnostic clinique positif de la PR et son pronostic, un bilan d imagerie et un bilan biologique doivent être réalisés. 3.2.1 Bilan d imagerie En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire par le médecin, qu il soit ou non spécialisé en rhumatologie, des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales : des érosions ; un pincement d interligne (grade C). Le bilan initial systématique d imagerie doit comprendre : les clichés radiographiques des mains-poignets de face, des pieds de face (grade C) et de 3/4, en grandeur normale (1/1) de préférence ; des clichés radiographiques de toute articulation symptomatique. Lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de l existence d articulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que l échographie (grade C) ou l IRM (grade C). Compte tenu des difficultés d accès, l IRM n est pas recommandée en première intention. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas actuellement de conclure sur l intérêt de la tomodensitométrie. La prescription de ces examens de seconde intention est du ressort du praticien spécialisé en rhumatologie. 3.2.2 Bilan biologique En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire par le médecin, qu il soit ou non spécialisé en rhumatologie, le bilan biologique pour le diagnostic positif de la PR :
la recherche de facteur rhumatoïde (FR) IgM par technique Elisa ou néphélométrique (grade C). La recherche du FR par technique d agglutination sur lame (Latex, Waaler-Rose) n est pas recommandée ; la recherche d anticorps antiprotéines/peptides citrullinés par technique Elisa (grade C) ; la mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ; le dosage de la protéine C réactive (CRP). Il n y a pas lieu de réaliser le typage HLA de classe II pour le diagnostic de PR (grade C). Éléments d interprétation des résultats : la positivité d au moins l un des deux tests (présence de FR ou d anticorps antiprotéines/peptides citrullinés) constitue un élément fort en faveur d un diagnostic positif de PR (À titre informatif, la valeur prédictive positive (VPP) des anticorps antiprotéines/peptides citrullinés seuls est de l ordre de 78 à 96 % (en fonction du nombre de synovites), la valeur prédictive négative variant de 68 à 89 %. La VPP associée à la positivité des deux tests (FR+ et anti- CCP+) varie de 91 à 100 %.) la négativité simultanée des deux tests ne permet pas d éliminer le diagnostic de PR ; la présence d un syndrome inflammatoire biologique n est pas spécifique de la PR. Quels éléments permettent d écarter les affections autres que la polyarthrite rhumatoïde? L objectif est d écarter les arthropathies infectieuses, les arthropathies microcristallines, les spondylarthropathies, les connectivites dont le lupus et le syndrome de Gougerot-Sjögren (cette liste n est pas exhaustive, car le diagnostic de PR initiale peut être difficile). En plus des éléments d interrogatoire et d examen clinique, il faut au minimum pour aider au diagnostic différentiel prescrire : une recherche d anticorps antinucléaires pour orienter vers une connectivite ; un examen du liquide synovial à la recherche d une arthropathie microcristalline et pour éliminer une arthrite infectieuse ; un hémogramme, à la recherche d une leucopénie ou d une lymphopénie orientant vers un lupus ou un syndrome de Gougerot-Sjögren, une thrombopénie orientant vers un lupus ; une recherche de protéinurie et d hématurie et un dosage de créatininémie, à la recherche d une néphropathie, secondaire par exemple à une connectivite ou contre-indiquant certains traitements ; une radiographie du thorax à la recherche par exemple d une sarcoïdose, d une tuberculose, etc. un dosage des transaminases (TGO TGP). En raison de sa complexité, le diagnostic différentiel est du ressort du médecin spécialisé en rhumatologie, cependant certains de ces examens sont à prescrire dès la première consultation par le médecin qu il soit ou non spécialisé en rhumatologie. Au final, le diagnostic de PR est porté au regard de la clinique et des résultats des investigations effectuées. Les critères 1987 de classification du Collège américain de rhumatologie pour la PR ne sont pas adaptés au diagnostic de la PR initiale. Ils ne sont pas nécessaires pour débuter un traitement de fond. Quels sont les facteurs pronostiques et de sévérité de la polyarthrite rhumatoïde initiale? La sévérité de la PR initiale se définit par la présence d un handicap fonctionnel ou par l existence ou la progression de lésions structurales en imagerie ou par l existence de manifestations systémiques. Un seul de ces critères suffit. Au sein du faisceau d arguments cliniques, biologiques et d imagerie qui permet d établir le diagnostic, la présence précoce de l un des éléments suivants constitue un facteur de mauvais pronostic en cas de PR initiale : pour le pronostic structural : - un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant, -la présence du FR IgM, -la présence d anticorps antiprotéines/peptides citrullinés, -des érosions précoces en imagerie (grade C) ; pour le pronostic fonctionnel : -un score HAQ supérieur ou égal à 0,5, -une maladie active (grade C) définie par exemple par un score du DAS 28 supérieur à 3,2, -des érosions précoces en imagerie (grade C) ; pour le pronostic vital : les manifestations systémiques sont rares au début, mais sont de mauvais pronostic vital. Les facteurs de mauvais pronostic sont un élément important dans le choix d une stratégie thérapeutique de fond.
D autres questions sont abordées dans ces recommandations : Quelle est l évaluation initiale recommandée pour une polyarthrite rhumatoïde au début? Quels sont les facteurs pronostiques et de sévérité de la polyarthrite rhumatoïde initiale? Comment définit-on une polyarthrite rhumatoïde «active», «en rémission», «sévère», «évolutive» ou «grave»? Quelle stratégie thérapeutique adopter dans les 6 premiers mois après l apparition des symptômes cliniques? Quels sont les critères de suivi de la polyarthrite rhumatoïde initiale? Information du patient et annonce du diagnostic Consulter les liens suivants pour plus d informations : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_606479/polyarthrite-rhumatoide-diagnostic-et-prise-en-charge-initiale http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_606483/polyarthrite-rhumatoide-prise-en-charge-en-phase-detat