Thrombophilie Généralités et recommandations Jacqueline Conard Sce d Hématologie Biologique Hôtel-Dieu, Paris
Définition de thrombophilie Définition biologique : Anomalie biologique congénitale ou acquise prédisposant aux thromboses veineuses. Définition clinique : Prédisposition familiale aux thromboses veineuses : anomalie connue ou encore inconnue.
Anomalies de la coagulation prédisposant aux thromboses veineuses Principales anomalies Anomalie acquise : anticoagulant circulant type APL Déficits congénitaux en inhibiteurs de la coagulation AT : 1er déficit décrit en 1965 PC : 1981 PS : 1982 Résistance à la PC activée 1993 mutation FV Leiden 1994 Facteur II G20210A (FII augmenté) 1996 Autres anomalies Hyperhomocystéinémie Taux élevés de facteurs VIII, IX, XI.
Fréquence des thrombophilies Thrombophilie Témoins Patients AT type I 0.02 1.9 PC 0.2-0.4 3.7 PS? 2.3 FV Leiden Caucasiens 4.8 18.8 Afrique-Asie 0.05 FII 20210A Caucasiens 2.7 7.1 Afrique-Asie 0.06
Thrombophilies isolées ou combinées Le plus souvent : une seule anomalie (état hétérozygote) Plusieurs anomalies hétérozygotes Association la plus fréquente : F V Leiden + F II 20210A Anomalie à l état HOMOZYGOTE F V Leiden homozygote ou F II 20210A homozygote Anom. HOMOZYGOTE + autre hétérozygote FV Leiden homozyg + F II 20210A hétérozygote
Caractères généraux des thrombophilies héréditaires Thromboses veineuses (TV) avant 45 ans, le plus souvent après 15 ans Avec facteur favorisant identifié ou idiopathique Transmission autosomale dominante ATCD familiaux de TV < 45a Localisation inhabituelle : veine cérébrale, porte, mésentérique. (Pertes foetales récidivantes et/ou tardives)
Risque de MTE et thrombophilie Thrombophilie Risque de MTE AT x 50 PC x 15 PS x 2 FV Leiden x 5 à 8 Prothrombine 20210A x 2 Hyperhomocystéinémie x 2 Rosendaal, 1999
Différence de risque et de fréquence Risque X 50 des thrombophilies Déficit en AT (hors type II HBS) Déficit en PC ou PS FV L ou FII 20210A homozygote Anomalies combinées Fréquence si ATCD MTE 1-2% X 2-7 FV L ou FII 20210A hétérozygote 7-20%
En cas de thrombophilie, le risque de thrombose veineuse est augmenté : Au cours de la grossesse et du post-partum, Sous contraception à base d éthinyl-estradiol par voie orale, patch ou anneau vaginal, Sous THM à base d estradiol par voie orale.
A la phase aiguë, le traitement est-il différent en cas de thrombophilie? En général NON sauf cas particuliers - déficits en AT (HBPM + concentrés AT?) - déficits homozygotes en PC ou PS (risque de nécrose cutanée en début d AVK)
L existence d une thrombophilie a-elle des conséquences sur la durée du traitement? Risque de récidive?
Récidives après un 1er épisode Etude EPCOT En l absence d anticoagulant au long cours Récidives 5% par an Le risque est plus élevé chez : - les hommes que chez les femmes - les hommes ayant thrombophilie autre que FVL - les femmes ayant déficit en AT - en cas d antécédent de TVP+EP versus TVP ou EP Sous AVK au long cours : Récidives : 1.1% par an Mais 0.8% de saignements majeurs par an. Conclusion : AVK au long cours non justifiés dans la majeure partie des thrombophilies après un 1er épisode. A considérer si risque élevé.
ACCP 2008 : 1 seul épisode TVP sans cause (± thrombophilie) Traitement au moins 3 mois (grade 1A) Après 3 mois évaluer le rapport bénéfice/risque d un traitement au long cours. Risque plus élevé si TV idiopathique : pas de chirurgie, hospitalisation, plâtre, grossesse, estrogènes, avion > 8h Risque de récidive après arrêt AVK TV distale vs proximale : RR 0.5 +sieurs ATCD vs 1 seul 1.5 Homme vs femme : 1.6 SAPL 2.0 Thrombophilie héréditaire 1.5 TV résiduelle dans veines proximales 1.5 D-dimères normaux 1 mois après arrêt AVK : 0.4
Le propositus a une thrombophilie. Conséquences du diagnostic de thrombophilie dans la famille?
Prévention des thromboses Conseils pour les longs voyages (avion, voiture, bus) Traitement anticoagulant préventif chirurgie, plâtre, immobilisation grossesse Contraception : pas d éthinyl-estradiol Traitement hormonal substitutif : pas d estradiol par voie orale
Chez quels malades rechercher une thrombophilie?
Interrogatoire +++ doit précéder la demande d examens Poids, Taille, groupe sanguin, tabac. ATCD personnel de thrombose veineuse? Age du 1er épisode, facteur déclenchant Type : TVP, EP, TV cérébrale, rénale.. TV superficielle(s) sur veine saine? Thrombose documentée par un moyen objectif Traitement ATCD familial? Faire l arbre généalogique Age, type, facteur déclenchant de la thrombose
Recherche de thrombophilie (Pernod et al, 2009) Recommandée OUI NON TVP et/ou EP > 60 ans TVP et/ou EP < 60 ans - 1 er épisode non provoqué femme en âge de procréer facteur déclenchant majeur - récidive provoquée ou non TVP distale 1 er épisode récidive TVS 1 er épisode TV cérébrale, mésentérique, porte Nécrose cutanée sous AVK X X X X X X X X X X
Recherche de thrombophilie (Pernod et al, 2009) Recherche Enquête familiale - propositus a thrombophilie sévère - propositus a FVL ou FII hétérozyg. ATCD familial de MTEV (1 er degré) avant contraception, grossesse Pertes fœtales, complications de la grossesse sans ATCD MTEV Recommandée Discuter cas par cas A discuter Recommandée Seulement SAPL
Quels tests? NF plaquettes, TP-TCA recherche d anticoagulant circulant (ACL) Anticorps anti-pl et anti-β2 GP1 AT, PC, PS Résistance à la PC activée (RPCA) Si anormale, rechercher la mutation FV Leiden Mutation FII 20210A (Facteur VIII, IX, XI) (Homocystéine) N.B. - RPCA et mutations : non remboursés en laboratoire de ville - Information et consentement écrit du patient pour la recherche des mutations.
A quel moment? A la phase aiguë même si début de traitement par HBPM Détection de déficit en AT ou ACC ++ le taux de PS peut être abaissé (état inflammatoire, CO, grossesse) : à contrôler ultérieurement. Sous AVK : PC et PS diminuent. ne pas prélever au moment du relais HBPM-AVK une discordance importante des taux de PC-PS peut faire suspecter déficit congénital, influencer durée des AVK et permettre prévention dans la famille.
En cas d anomalie confirmer sur un autre prélèvement (éventuellement après arrêt de l OP et relais par une CO progestative) certificat ou carte attestant de l anomalie étude familiale
CONCLUSION La MTEV est le plus souvent multifactorielle Il n y a pas une mais des thrombophilies biologiques Pas de cause retrouvée dans environ 50% des cas Tenir compte des différents facteurs de risque de TV Age, obésité, immobilisation Grossesse, contraception, THM, chirurgie. Intérêt de scores pour évaluer le risque individuel
Pour en savoir plus Juste Prescription des examens d Hémostase - Gouault-Heilmann M, Ajzenberg N, Alhenc- Gelas M, Conard J, Dreyfus M, Verdy E. Sang Thrombose Vaisseaux 2006;18:29-42 Recommandations GEHT/SFMV - Pernod G et al, JMV 2009; 34: 156-203 gita-thrombose.com