Actualités Protection sociale 20 juin 2015
SOMMAIRE 1- Contrat Responsable 2- Panier de soins 3- Portabilité 3- Questions diverses
CONTRAT RESPONSABLE
CONTEXTE Loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014 (article 56) Décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 Circulaire n DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 Définition des nouveaux critères pour les contrats responsables Objectif : continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux: exonération de cotisations de sécurité sociale des contributions patronales déductibilité fiscale des cotisations salariales TSCA réduite à 7%
CRITERES NON MODIFIES Interdiction de prendre en charge : Participation forfaitaire de 1 Franchises sur les boîtes de médicament Majoration de participation de l adhérent si pas de médecin traitant désigné Majoration de participation de l adhérent si refus d accès au dossier médical Majoration de participation de l adhérent si non respect du parcours de soins coordonnées Communication annuelle sur les frais de gestion et les frais d acquisition
NOUVEAUX CRITERES HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE MALADIE Intégralité du TM Pas de limitation de durée Forfait journalier illimité en établissement de santé Etablissements médico-sociaux Intégralité du TM Limitation de la prise en charge des dépassements d honoraires pour les professionnels n ayant pas souscrit le CAS (consultation, visite et actes techniques) Minoration de 20% BR, dans la limite de 200% BR (RO + RC) Pas de prise en charge obligatoire pour Médicament à 30% et 15% et homéopathie
NOUVEAUX CRITERES DENTAIRE Intégralité du TM Pas de limitation APPAREILLAGE OPTIQUE Intégralité du TM Pas de limitation Montant maxi monture : 150 1 équipement monture + verres tous les 2 ans (sauf mineur et évolution de la vue) Définition de planchers et plafonds de remboursement en fonction des types de verres
OPTIQUE (y compris monture) NOUVEAUX CRITERES Equipement Verres Simples Mini = 50 Maxi = 470 Equipement Verre Simple + Verre Complexe Mini = 125 Maxi = 610 Equipement Verres Complexes Mini = 200 Maxi = 750 Equipement Verre Simple + Verre Très Complexe Mini = 125 Maxi = 660 Equipement Verres Très Complexes Mini = 200 Maxi = 850 Equipement Verre Complexe + Verre Très Complexe Mini = 200 Maxi = 800
DATE D EFFET A vérifier : date de l acte juridique de mise en place Période transitoire : 31 décembre 2017 Pas de période transitoire 18 NOVEMBRE 2014 1 ER AVRIL 2015 Période transitoire : 31 décembre 2015
PANIER DE SOINS
CONTEXTE Accord National Interprofessionnel 11 janvier 2013 Loi 14 juin 2013 (article 1 er ) Décret 8 septembre 2014 GENERALISATION DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE 100% BR consultation/actes techniques/pharmacie en ville et hôpital Forfait journalier hospitalier 125% BR prothèses dentaires Forfait optique minimum 50% employeur / 50% salarié
GARANTIES PANIER DE SOINS HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE OPTION 1 OPTION 2 Y compris panier de soins Honoraires Chirurgien, etc. 100% BR 150% BR 300% BR Frais de séjour 100% BR 150% BR 300% BR Chambre particulière sauf hors classe NEANT FR (limités à 2% PMSS par jour) Accompagnement d un enfant de moins de 10 ans NEANT FR (limités à 40 par jour) FR (limités à 50 par jour) Forfait journalier en établissement de santé FR FR FR Frais de transport 100% BR 100% BR 200% BR MALADIE Consultation, visite généralise (1) 100% BR 150% BR 200% BR Consultation, visite spécialiste (1) 100% BR 150% BR 200% BR Actes techniques en cabinet médical (1) 100% BR 150% BR 200% BR Radiologie 100% BR 150% BR 200% BR Auxiliaires médicaux 100% BR 150% BR 200% BR Biologie 100% BR 150% BR 200% BR Pharmacie 100% TM 100% TM 100% TM Frais de transport 100% BR 100% BR 200% BR PACK CONFORT NEANT 100 par an 200 par an FR
GARANTIES BASE DENTAIRE OPTION 1 OPTION 2 Y compris régime de base Soins dentaires 100% BR 150% BR 200% BR Prothèses dentaires acceptées par le RO 125% BR 300% BR 400% BR Orthodontie acceptée par le RO 125% BR 300% BR 400% BR Actes non remboursables (forfait annuel) NEANT 200 par an 400 par an APPAREILLAGE Appareillage 100% BR 150% BR 200% CURE Honoraires de surveillance 100% BR 100% BR 100% BR Frais d établissement 100% BR 100% BR 100% BR Forfait hébergement du RO 100% BR 100% BR 100% BR Frais de transport 100% BR 100% BR 100% BR FORFAIT NEANT 200 400 Chambre particulière sauf hors classe (limité à 12 jours) MATERNITE NEANT FR (limités à 2% PMSS par jour) FORFAIT NEANT 200 400 FR
GARANTIES BASE OPTION 1 OPTION 2 Y compris régime de base OPTIQUE Prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans sauf chez les mineurs en en cas d évolution de la vue Monture Eq avec 2 verres simples : 100% BR + 100 100% BR + 150 100% BR +100 Verre simple 100% BR + 75 par verre 100% BR + 100 par Eq avec 1 verre simple et verre 1 verre complexe/très Verre complexe complexe : 100% BR + 150 100% BR + 150 par verre 100% BR + 200 par verre Eq avec 2 verres Verre très complexe complexes/très complexes 100% BR + 175 par 100% BR + 230 par : 100% BR + 200 verre verre Monture seule : 100% BR Lentille remboursée par le RO 100% BR 100% BR + 75 100% BR + 100 Lentilles non remboursée par le RO ou jetables NEANT 180 par an 240 par an Chirurgie correctrice de l oeil NEANT 230 par oeil 320 par oeil
COTISATIONS REGIME GENERAL Moins de 35 ans 35-40 ans Plus de 40 ans PANIER DE SOINS OPTION 1 OPTION 2 ADULTE 19,00 42,60 58,00 ENFANT 12,00 28,90 32,70 ADULTE 21,00 46,30 62,80 ENFANT 13,00 29,50 34,50 ADULTE 23,00 50,90 68,80 ENFANT 14,00 29,80 36,30 Cotisations déclinées également: Cotisations Famille Cotisations si 1 seul niveau mis en place (option = obligatoire)
COTISATIONS REGIME LOCAL Moins de 35 ans 35-40 ans Plus de 40 ans PANIER DE SOINS OPTION 1 OPTION 2 ADULTE 10,00 28,40 42,70 ENFANT 6,00 19,30 24,10 ADULTE 11,00 30,80 46,20 ENFANT 6,50 19,60 25,40 ADULTE 12,00 33,80 50,40 ENFANT 7,00 19,80 26,60 Cotisations déclinées également: Cotisations Famille Cotisations si 1 seul niveau mis en place (option = obligatoire)
PORTABILITE
Accord National Interprofessionnel 2008 : Création de la portabilité Droits mutuelle et prévoyance Durée maximale : 9 mois Co-financement Salarié / Employeur Accord National Interprofessionnel 2013 et Loi de Sécurisation de l Emploi 2013 : Généralisation de la portabilité Allongement de la durée Financement mutualisé
Champ d application : Bénéficiaires : Conditions : Durée : Ensemble des entreprises couvertes par le Code de la Sécurité Sociale. Ancien salarié et ses ayants-droits. avoir ouvert des droits chez son dernier employeur, avoir fait l objet d une rupture du contrat de travail ouvrant droit à l assurance chômage, justifier d une rupture pour un autre motif que la faute lourde (licenciement, rupture conventionnelle, terme du CDD, etc ). fournir à son organisme assureur (et non plus à son ancien employeur) la justification de sa prise en charge par le régime d assurance chômage. en fonction de la durée du dernier contrat de travail (durée appréciée en mois entiers, et arrondie au nombre supérieur), 12 mois maximum.
Financement : Mutualisation du financement, Maintien de l ensemble des garanties à titre gratuit. Obligations de l employeur : Mentionner dans le certificat de travail de l ancien salarié le droit à la portabilité. Prévenir l organisme assureur de la cessation du contrat de travail. Entrée en vigueur : Frais de soins de santé : 1 er juin 2014 Prévoyance : 1 er juin 2015
QUESTIONS DIVERSES
MERCI DE VOTRE ATTENTION