Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation. Pays de la Loire.

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation Pays de la Loire. 54, rue de la Baugerie 44230 SAINT- SÉBASTIEN SUR LOIRE Intérêt de l association du renforcement des muscles du plancher pelvien et du massage périnéal anténatal, dans la prévention des traumatismes périnéaux liés à l accouchement par voie basse Revue de la littérature Charlène COGREL Mémoire UE28 Semestre 8 Année scolaire : 2019-2020 RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT Les mémoires des étudiants de l Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK. Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l objet d une publication, en tout ou partie, sans l accord des auteurs et de l IFM3R.

Remerciements Je tiens à remercier les enseignants de l IFM3R pour leur accompagnement tout au long de ma formation, ainsi que ma directrice de mémoire pour ses conseils. Je souhaite témoigner ma gratitude envers mes proches, dont Mamie A., qui ont su m aiguiller, me conseiller et participer à la réalisation de ce travail. Je remercie également les professionnels qui m ont fait découvrir et partager leurs expériences lors de mes stages, et qui m ont permis de grandir en tant que kinésithérapeute. J adresse mes plus sincères remerciements à mes parents, pour leur patience, leur soutien et leurs encouragements tout au long de mon parcours. Que ce soit dans les moments de stress, de doutes ou de bonheur, je les remercie d avoir toujours été présents. Un grand merci à ma famille, à Mamie C., qui m a sans cesse motivée dans la réussite de mes projets. Je souhaite aussi remercier B. de m avoir écoutée, supportée et épaulée durant tous ces mois. Enfin, merci à mes proches, mes ami(e)s, mes camarades de promotion qui m ont accompagnée pendant ces années d études et qui ont su apporter de la joie, des rires et de nombreux souvenirs.

Résumé Introduction : La grossesse et l accouchement, représentant des évènements importants dans la vie d une femme, amènent de nombreuses modifications anatomo-physiologiques et des conséquences sur la sphère périnéale. Le kinésithérapeute, dans son rôle d éducateur et par des actions de prévention, peut proposer des techniques disponibles dans son arsenal thérapeutique afin de limiter les traumatismes périnéaux. Le renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP) et le massage périnéal sont deux techniques, étudiées séparément dans la littérature, pouvant s apparenter à des pratiques préventives. L objectif de ce travail est d étudier les effets d un programme anténatal associant le RMPP et le massage périnéal sur la prévention des traumatismes périnéaux liés à l accouchement par voie basse. Matériels et méthodes : Une revue de la littérature a été réalisée afin de répondre à notre problématique. Les bases de données interrogées sont les suivantes : PubMed, ScienceDirect, PEDro et Google Scholar. Résultats : Deux essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés ont été inclus dans la revue. Un programme incluant le RMPP et le massage périnéal semble avoir des bénéfices dans la réduction des déchirures périnéales et des épisiotomies. D autres résultats positifs sur diverses variables ont été retrouvés. Discussion : Il existe une hétérogénéité dans les populations et les protocoles d intervention des deux études, expliquant l absence de méta-analyse. Des études complémentaires doivent être initiées pour standardiser les modalités du RMPP et du massage périnéal. De nouveaux résultats sur la prévention des traumatismes pourront émerger. Ces futures investigations pourront également justifier le rôle du kinésithérapeute dans la prise en charge périnatale et démontrer son importance. Mots clés Accouchement par voie basse Massage périnéal Prévention Renforcement des Muscles du Plancher Pelvien (RMPP) Traumatismes périnéaux

Abstract Introduction : Pregnancy and childbirth are important in a woman's life. These events cause many anatomo-physiological changes and have consequences on the perineum. The physiotherapist has an educational role and can develop preventive actions. That is why, thanks to his therapeutic arsenal, he is able to propose techniques in order to limit the occurrence of perineal traumas. Pelvic floor muscle training (PFMT) and perineal massage are two potential preventive techniques, which are studied separately in the literature. In this work, we tried to know the effects of a antenatal program, which combine PFMT and perineal massage, on the prevention of perineal traumas caused by vaginal delivery. Materials and methods : To get an answer, we conducted a literature review. Four databases were surveyed : PubMed, ScienceDirect, PEDro and Google Scholar. Results : Two randomized or quasi-randomized controlled trials were included in the review. A program including PFMT and perineal massage appears to have benefits in reducing perineal tears and episiotomies. Other positive results on various variables exist. Discussion : In these studies, population and protocols are heterogeneous, which explains our choice to not do a meta-analysis. Further studies need to be initiated to standardize a protocol for PFMT and perineal massage. We hope to discover news results on perineal trauma prevention. These future investigations may also justify the physiotherapist's role in perinatal care. Keywords Pelvic Floor Muscle Training (PFMT) Perineal massage Perineal trauma Prevention Vaginal delivery

Sommaire 1 Introduction... 1 2 Cadre conceptuel... 2 2.1 Description anatomo-physiologique du plancher pelvien... 2 2.2 L accouchement et le périnée... 12 2.3 Le rôle du MK et des techniques kinésithérapiques dans la prévention des traumatismes périnéaux... 18 3 Matériels et méthodes... 27 3.1 Elaboration des critères PICO... 27 3.2 Réalisation des équations booléennes... 28 3.3 Critères d inclusion et d exclusion... 29 3.4 Processus de sélection... 29 4 Présentation des publications et analyse des résultats... 32 4.1 Description détaillée de l article 1 de Leon-Larios et al. (55)... 32 4.2 Description détaillée de l article 2 de Dieb et al. (56)... 35 4.3 Evaluation méthodologique... 37 4.4 Analyse des résultats... 40 5 Discussion... 42 5.1 Les limites méthodologiques... 42 5.2 Analyse et interprétation des résultats... 44 5.3 Confrontation avec la littérature... 53 5.4 Réponse à notre problématique... 55 5.5 Perspectives... 55 6 Conclusion... 59 Références bibliographiques Annexes 1 à 4.I-IV

1 Introduction Dans le domaine pelvi-périnéal, le masseur-kinésithérapeute (MK) est principalement connu pour prendre en charge les femmes en post-partum. Ceci peut se justifier par le fait que la grossesse et l accouchement ont, généralement, des conséquences sur la sphère périnéale. Parmi celles-ci, nous retrouvons la diminution de force des muscles du plancher pelvien, la survenue de traumatismes périnéaux, la présence de douleur ou encore l incontinence (1,2). Ces dysfonctions affectent grandement la qualité de vie et la santé des femmes qui en souffrent, ce qui représente un véritable problème de santé publique (3). La Haute Autorité de Santé (HAS) précise que cette rééducation est en continuité avec le suivi anténatal (1). Cependant, nous constatons que notre profession reste principalement reconnue dans le cadre du post-partum et peu inclue dans la périnatalité. Or, nous pensons que le MK détient les compétences pour éviter ces traumatismes et les troubles associés ; il devrait donc agir avant la période post-partum. Selon nous, la kinésithérapie prénatale représente une véritable force et doit être encouragée afin de permettre aux femmes de vivre au mieux la période périnatale. Cette motivation est soutenue par un arrêté de 2015, relatif à notre diplôme, qui précise que le MK doit agir dans une démarche préventive et peut réaliser des actions de prévention primaire, seconde ou tertiaire. Il est également recommandé que la kinésithérapie soit appliquée à la prévention et au traitement des dysfonctions du plancher pelvien (4). De plus, les traumatismes périnéaux, survenant principalement lors de l accouchement, représentent un facteur de risque majeur des troubles de la statique pelvienne ; tels que l incontinence urinaire et/ou fécale, le prolapsus et les dyspareunies (2,5). Ainsi, nous pensons que le MK ne doit pas seulement agir dans la prévention des troubles mais principalement dans la prévention des traumatismes. Dans une politique d amélioration continue de la qualité des soins, la mise en place d action de prévention primaire s avère primordiale afin d assurer un bien-être physique, psychosocial et sexuel des femmes. Pour ce faire, le MK dispose de différentes techniques dans son arsenal thérapeutique, comme le renforcement des muscles du plancher pelvien ou encore le massage périnéal. Ces dernières, de plus en plus étudiées dans la littérature, ont pourtant deux objectifs opposés. 1

L une recherche l amélioration de la force et de l endurance du plancher pelvien pour pallier à la possible diminution de force lors de la période périnatale. L autre sollicite le relâchement tissulaire et musculaire pour pallier aux traumatismes de l accouchement tels que les déchirures et les épisiotomies (5). En 2018, Schreiner et ses collaborateurs réalisent une revue systématique de la littérature sur les interventions pendant la grossesse, dont le RMPP et le massage périnéal. Ils concluent sur la nécessité de faire des recherches supplémentaires pour connaitre l influence de la combinaison de ces deux techniques sur les traumatismes de l accouchement (5). Par conséquent, nous souhaitons raisonner sur la question suivante : Lors de la prise en charge kinésithérapique des femmes enceintes, un programme combinant du RMPP et du massage périnéal anténatal peut-il prévenir la survenue des traumatismes périnéaux liés à l accouchement par voie naturelle? Pour cela, nous développons une partie théorique avec les données anatomo-physiologiques de la zone pelvi-périnéale. Des informations sur la grossesse et l accouchement sont apportées pour connaître l impact de ces évènements sur la statique pelvienne. L importance du MK dans la prise en charge pré-partum est abordée afin de justifier notre rôle auprès des femmes enceintes. Nous décrirons également deux techniques disponibles dans l arsenal thérapeutique du MK. Ensuite, nous exposons notre méthodologie aboutissant à l analyse des articles de notre revue de littérature puis nous présentons nos résultats. Notre travail se termine par une discussion et une conclusion. 2 Cadre conceptuel 2.1 Description anatomo-physiologique du plancher pelvien Le petit bassin de la femme est divisé en trois compartiments. Le compartiment antérieur est composé de la vessie et de l urètre. L utérus et le vagin sont dans le compartiment moyen et enfin, le rectum et l anus dans le compartiment postérieur (Figure 1) (6). Figure 1 (6) : Anatomie du pelvis féminin avec les trois compartiments (Bladder = vessie) - Vue médiale 2

La statique pelvienne est assurée par un triple système complémentaire : le système suspensif avec les ligaments, le système cohésif avec les fascias, et le système de soutènement avec les muscles (7). Ensemble, ils permettent de fournir un support passif et actif aux organes pelviens (6). Ces systèmes doivent être à la fois souples pour s adapter à la grossesse et à l accouchement mais aussi suffisamment résistants pour préserver la statique pelvienne en cas d hyperpression (7). Le plancher pelvien ou périnée, représente l ensemble musculo-aponévrotique qui ferme caudalement le petit bassin (8,9). Il est délimité par la symphyse pubienne en avant, les tubérosités ischiatiques latéralement et le coccyx en arrière. En position gynécologique, il a une configuration losangique qui peut se diviser en deux triangles : un triangle antérieur ou périnée uro-génital, qui laisse passer l urètre et le vagin, et un triangle postérieur ou périnée anal traversé par le canal anal (Figure 2) (8 11). Il nous paraît important de préciser que cette zone anatomique est décrite différemment selon les auteurs. Pour certains, le plancher pelvien ou diaphragme pelvien, composé du muscle élévateur de l anus et du muscle coccygien, est une structure à différencier du périnée situé juste en dessous. Ils séparent ensuite le périnée en une couche profonde et une couche superficielle (7,8,10,12). Pour d autres, le plancher pelvien et le périnée sont les mêmes structures. Ils le décrivent ainsi en trois plans : un plan profond (correspondant au diaphragme pelvien), un plan moyen et un plan superficiel (correspondants respectivement aux plans profond et superficiel du périnée évoqués par les auteurs précédents) (9,11). 2.1.1 Le plan superficiel Il comprend des muscles majoritairement constitués de fibres musculaires phasiques, de type II, fatigables mais puissantes, à contraction rapide et fonctionnant sur un métabolisme anaérobique (7,8). Figure 2 (11) : Périnée en position gynécologique - Triangle uro-génital antérieur (A) et triangle anal postérieur (B) - Vue inférieure Légende : Pubis (1), Coccyx (2), Tubérosités ischiatiques (3) 3

Elles permettent le verrouillage périnéal à l effort en rééquilibrant les tensions périnéales. L aponévrose périnéale superficielle est sous-cutanée et s étend seulement dans le périnée antérieur. Figure 3 (11) : Plan superficiel des muscles du périnée féminin Vue inférieure Le muscle sphincter externe de l anus (Figure 3) : Il comporte trois portions. La partie souscutanée entoure l orifice anal. La portion superficielle encercle la zone inférieure du canal anal en s insérant sur le ligament anococcygien en arrière et le centre tendineux du périnée en avant. La partie profonde est épaisse et entoure la zone supérieure du canal anal. Ce muscle assure la continence anorectale par l occlusion du rectum (7,10,11). Les muscles ischio-caverneux (Figure 3) : Ils naissent de la branche ischiatique pour se terminer sur l albuginée au niveau du coude du clitoris. Ils sont orientés en avant et médialement et permettent de comprimer le corps caverneux. Les fibres les plus médiales se mêlent aux muscles bulbo-spongieux (10,11,13). Les muscles bulbo-spongieux (Figure 3) : Ils s insèrent sur le centre tendineux du périnée, se dirigent en avant et latéralement, pour se terminer sur le corps du clitoris, en deux faisceaux. Ils jouent un rôle mineur dans la continence en clôturant légèrement l urètre et en aidant la vidange en fin de miction. Ils ferment le hiatus uro-génital en bas et soutiennent l urètre distalement. Ils favorisent l érection du clitoris et le rétrécissement de l orifice vaginal (10,11,13). 4

Les muscles transverses superficiels (Figure 3) : En forme de bande fine aplatie, ces muscles sont tendus transversalement des tubérosités et des branches ischiatiques jusqu au centre tendineux du périnée. Ils viennent le stabiliser et favorisent l action des muscles qui s y insèrent (10,11). 2.1.2 Le plan moyen ou diaphragme uro-génital Il est séparé du plan superficiel par l aponévrose moyenne. Il est compris entre les fascias supérieur et inférieur de cette aponévrose. Ce plan correspond exclusivement au triangle uro-génital et est constitué de deux muscles, formant le diaphragme uro-génital (Figure 4). Figure 4 (11) : Plan superficiel et moyen du périnée féminin - Vue inférieure Légende : A = Espace superficiel du périnée ; B = Espace moyen du périnée Le muscle sphincter externe de l urètre (8,10 12) : Il entoure le tiers moyen de l urètre et permet la fermeture de la lumière urétrale. Il est divisé en deux faisceaux. Le faisceau urétrovaginal a des fibres circulaires qui encerclent l urètre et des fibres arciformes qui s insèrent sur les faces antérieures et latérales du vagin. Le faisceau compresseur de l urètre a des fibres transversales s insérant sur la face médiale des branches ischio-pubiennes. La terminaison osseuse de ce dernier reste controversée au profit d attaches musculaires sur la partie puborectale du muscle élévateur de l anus. A partir de ce propos, le sphincter urétral et le faisceau puborectal pourraient avoir une action synergique de clôture urétrale (8). 5

Les muscles transverses profonds : De forme triangulaire, ils s insèrent de chaque côté sur la partie interne de la branche ischiatique vers le centre tendineux du périnée et le vagin. Ils jouent un rôle dans le soutien des structures urétrales (10,11). 2.1.3 Le plan profond ou diaphragme pelvien Le diaphragme pelvien est un hamac musculo-tendineux composé de deux muscles symétriques et pairs : le muscle coccygien et le muscle élévateur de l anus (MEA), autrement appelé levator ani. Ce plan présente, sur son axe sagittal, le hiatus uro-génital en avant traversé par l urètre et le vagin, qui est à la fois un lieu large de passage pour l accouchement mais aussi un lieu de faiblesse pour le soutien viscéral. En arrière, se trouve le hiatus anal (8,10). Lors de l examen clinique uro-gynécologique réalisé par le MK, le levator ani est le muscle évalué lors d un testing (14). Les cotations du testing sont disponibles en annexe (Annexe 1). Les muscles coccygiens : Ils sont de forme triangulaire, naissent de la face interne des épines ischiatiques et se terminent sur les bords latéraux du coccyx et de l extrémité inférieure du sacrum. Ils complètent la partie postérieure du diaphragme pelvien, en étant en arrière du MEA. Ils adhèrent au ligament sacro-épineux et ferment la cavité pelvienne en complément du levator ani (8,10,11,13). Les muscles élévateurs de l anus : Ce sont les muscles principaux du plan profond. Ils naissent de la symphyse pubienne et se terminent sur l épine ischiatique et le coccyx. L anatomie du levator ani est hétérogène et discutée selon les auteurs, notamment pour les différents faisceaux qui le constituent. Pour certains (7 11), le MEA est un muscle strié divisé en deux faisceaux principaux (Figure 5) : - Le muscle pubococcygien, antéro-médial, épais et dynamique : Il s insère sur la paroi postérieure du pubis et se dirige vers les parois latérales du rectum et du centre tendineux du périnée. Il s agit d une bande musculaire puissante participant au mécanisme sphinctérien de l anus et permettant le soutien des viscères. Ce muscle est de nouveau divisé en deux faisceaux. Le premier est le muscle puborectal qui s insère sur la partie postérieure du pubis et se termine par un faisceau latéro-rectal, rétro-rectal et un faisceau coccygien. La contraction du muscle puborectal permet l élévation du rectum, du vagin et de l urètre (7). 6

Le deuxième muscle est le pubovaginal qui a la même insertion mais se termine au niveau du centre tendineux du périnée. Une faiblesse du muscle pubococcygien peut être facteur de prolapsus ou d incontinence. - Le muscle iliococcygien, postéro-latéral, fin et statique : Il naît à la face postérieure du pubis, de l arc tendineux du levator ani (ATLA : condensation de tissu conjonctif collagénique) et de la face interne des épines ischiatiques pour se terminer sur le ligament anococcygien et les bords latéraux du coccyx. Il est mince et large et constitue le plateau lévatorien où s appuient les organes pelviens lors des efforts de poussée (7,8). L affaiblissement du levator ani entraine une verticalisation de ce plateau, qui est habituellement horizontal. La fente uro-génitale est ainsi élargie et le risque de prolapsus est augmenté (8). Figure 5 : Plan profond du périnée féminin Division du muscle élévateur de l anus selon Dran et al. (11) Vue inférieure Pour d autres auteurs (3,6,8,12,13,15), le MEA est un complexe composé de trois faisceaux principaux. D après K.Nyangoh Timoh et al. (15) ou encore Ashton-Miller et DeLancey (3), le levator ani est constitué des faisceaux puboviscéraux, puborectaux et iliococcygiens (Figure 6). Le terme «puboviscéral» est préféré à celui de «pubococcygien» du fait que les faisceaux musculaires qui s insèrent sur le pubis ont un contact intime avec les organes pelviens. Mais certains auteurs utilisent le terme «pubococcygien» dans leur description (6,12,13). 7

Le faisceau puboviscéral ou pubococcygien, jouant un rôle plutôt dynamique que statique, est composé de trois portions : pubopérinéale, pubovaginale, puboanale. Ces dernières s insèrent sur la partie postérieure du pubis et forment des anneaux autour des organes pelviens correspondants. Le muscle pubopérinéal permet de rapprocher le corps périnéal du pubis grâce à son activité tonique et sa terminaison sur le corps périnéal. La partie pubovaginale permet l élévation du vagin puisqu elle se termine sur les parois vaginales. Enfin, le muscle puboanal va sur les sphincters et la peau du canal anal et aboutit à l élévation de l anus. Le faisceau puborectal se termine latéralement par rapport au muscle précédent. Sa contraction permet de fermer l angle anorectal étant donné qu il réalise un anneau autour du rectum (8). Figure 6 : Représentation du muscle levator ani et ses différents faisceaux selon Nyangoh Timoh et Al. (15) - Rectum (marron), Vagin (violet), Urètre (jaune) Vue latérale Ce faisceau joue également un rôle dynamique. A l opposé, le faisceau ilioccocygien a plutôt une action statique. Il part de l arcade tendineuse du levator ani et l épine ischiatique. De chaque côté, les deux faisceaux fusionnent en avant du coccyx et en arrière du rectum, ce qui forme le raphé ano-coccygien. Nyangoh Timoh et al. suggèrent, à partir d une étude utilisant l Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), que les différentes orientations des fibres des trois faisceaux traduisent divers mécanismes d action (15). De plus, il existe quelques variations anatomiques retrouvées chez les nullipares indemnes de dysfonctions périnéales, comme l épaisseur, le volume et l aire du MEA. Ces variations peuvent aussi être en rapport avec l origine ethnique des sujets (15). Sur le versant fonctionnel, il est important de noter que le levator ani, considéré comme un muscle postural, est essentiellement composé de fibres de type I (60 à 70%) mais également de fibres de type II (30 à 40%) (3). 8

Les fibres de type I sont toniques, à contraction lente et peuvent développer des contractions toniques prolongées, en fonctionnant sur un métabolisme oxydatif (7,8). En position érigée, le levator ani supporte le poids des viscères grâce à son tonus permanent et permet ainsi d éviter les prolapsus des organes pelviens (3,6). Sa contraction permet l élévation du centre tendineux du périnée (3,13). Les différents faisceaux tirent vers le haut et l avant les conduits (urètre, vagin, anus), créant ainsi une angulation. Cela permet de dévier les pressions abdominales vers la zone de résistance. Pour effectuer un verrouillage périnéal en cas d augmentation soudaine de pression abdominale, les faisceaux puborectaux et puboviscéraux apportent un soutien supplémentaire en augmentant leur tonus (3,13). De plus, lors de l accouchement, ce muscle participe au mécanisme de rotation de la tête fœtale. Il est plus sensible aux lésions traumatiques lors d un étirement excessif de par sa composante tonique. En effet, la mise en tension s effectue sur les fibres contractées en permanence (3). 2.1.4 Le centre tendineux du périnée Sur la ligne bi-ischiatique et en sous-cutanée, il s agit d un noyau fibreux robuste qui se trouve à la limite du périnée uro-génital et anal. C est une zone de convergence des muscles élévateurs de l anus, des muscles bulbospongieux, du sphincter anal externe, du sphincter de l urètre et des muscles transverses superficiels et profonds. Il est composé de fibres d élastine, de cellules musculaires lisses et de tissu conjonctif dense (8,11). Il joue un rôle primordial dans la statique pelvienne car il représente un point de support entre le vagin et le rectum. Situé au centre de la structure, ce noyau constitue un point fort pour la résistance de l ensemble musculaire. Sa détérioration, notamment par l accouchement, prédispose au développement d un prolapsus (8,11). 2.1.5 L innervation motrice Le plancher pelvien est innervé par les racines antérieures des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées (S2-S3-S4), soit directement, soit par l intermédiaire du nerf pudendal (8). Le levator ani reçoit les fibres des racines antérieures de S3 et S4 sur sa face supérieure, formant le nerf élévateur de l anus. L innervation du MEA par le nerf pudendal issu de S2, S3 et S4 est controversée. Il est parfois considéré que le faisceau puborectal est innervé par le nerf rectal inférieur, branche du nerf pudendal (8). 9

Les muscles striés urogénitaux des plans superficiels et moyens sont innervés par les branches périnéales du nerf pudendal, à l exception du sphincter externe de l anus. Ce dernier reçoit l innervation du nerf rectal inférieur (8). Par des techniques de dissections assistées par ordinateur de fœtus humains, Nyangoh Timoh et al. (15) montrent des connexions entre les branches du plexus hypogastrique inférieur (du système nerveux autonome) et le nerf pudendal. Ils concluent qu une participation autonome à l innervation du levator ani pourrait exister. 2.1.6 Les fonctions du périnée Selon Fatton et al. (7), «le plancher pelvien n apparaît plus comme une simple plateforme inerte mais comme un diaphragme dynamique soumis à un lourd cahier des charges». Ce dernier intervient dans diverses fonctions essentielles à la vie d une femme. En effet, il contribue au soutènement des organes abdomino-pelviens face aux contraintes mécaniques, notamment lors de la station érigée. Il participe également à la physiologie de la fonction vésico-sphinctérienne, lors de la continence, la miction ou encore la défécation. Il est aussi impliqué dans la fonction sexuelle, pour favoriser la réalisation harmonieuse d un acte. Concernant le rôle de soutien du périnée, la tonicité des muscles périnéaux permet de s adapter aux différentes variations de pression. En effet, le poids des viscères repose entièrement sur le plancher pelvien lors de la station debout. Des pressions supplémentaires abdominales ou intra-pelviennes peuvent s exercer sur le périnée au cours de la grossesse par l augmentation du volume de l utérus. Les hiatus uro-génital et anal représentent deux espaces de fragilité pour le soutien viscéral. Tandis que le noyau fibreux du périnée, de par sa position centrale, apporte une zone de résistance indispensable à la cohésion de la musculature périnéale. Ashton-Miller et DeLancey (3) nous informent que le MEA joue un rôle important dans la protection des fascias avoisinants et des ligaments. Ces derniers, assurant la suspension des organes pelviens, doivent être protégés des fortes tensions pour éviter leur possible étirement et/ou affaiblissement. La contraction des muscles du plancher pelvien, dont le levator ani, permet de prévenir ces contraintes. Une faiblesse de ces muscles peut donc atteindre le système suspensif et augmenter les risques de prolapsus. 10

Concernant le rôle de passage, il est nécessaire que les muscles soient en capacité de se relâcher lors de l accouchement. En effet, les propriétés élastiques et la souplesse des muscles permettent au fœtus de passer au travers de la musculature du plancher pelvien. Il a été montré par Lien et al. (16) que, lors d un accouchement, ces muscles pouvaient atteindre un étirement jusqu à trois fois leur taille initiale. Afin de mettre en place des techniques de prévention ou un traitement en cas de traumatismes et/ou de dysfonctions du plancher pelvien, il est nécessaire de connaitre les facteurs de risques, de comprendre les mécanismes lésionnels et leurs conséquences. 2.1.7 Les conséquences de la grossesse sur la région pelvi-périnéale et la statique pelvienne Généralement, l accouchement par voie basse est considéré comme le principal facteur de risque des troubles de la statique pelvienne. Néanmoins, il a été montré que 20% des femmes ayant donné naissance par césarienne sont également atteintes par ces troubles. La grossesse peut donc avoir un rôle spécifique dans la survenue de ces troubles, de par les modifications occasionnées par celle-ci (7,17,18). De nombreuses modifications sont observables durant la grossesse et ont une influence sur le plancher pelvien, véritable soutien pour le fœtus (19). Les modifications hormonales induisent une hyperlaxité ligamentaire, qui entraîne habituellement une hyperlordose lombaire par le relâchement des ligaments vertébraux (7,13,19,20). L augmentation de la mobilité sacro-iliaque est aussi en lien avec la modification positionnelle du bassin, placé en antéversion (7,13,19,20). Le périnée antérieur se retrouve de plus en plus sollicité (7). La croissance du volume utérin contraint les muscles de la sangle abdominale à se relâcher. Cette évolution de l utérus conduit à une augmentation du poids des viscères et un déplacement utérin vers l avant. La résultante des forces de pression ne se retrouve plus dans la région anococcygienne mais vers le hiatus uro-génital (7,19,20). Cela peut expliquer le risque de développer un prolapsus au cours de la grossesse, par changement de la statique pelvienne (19,20). O Boyle et al. mentionnent qu en fin de grossesse, près de 35% des femmes peuvent être atteintes d un prolapsus génital de stade 2, représentant une descente d organe visible atteignant la vulve (21). 11

Les modifications anatomiques vont également concerner la vessie puisque l utérus gravide va la déplacer en avant et en haut, passant d une région pelvienne à une zone abdominale (7,19). La vessie se retrouve comprimée, les pressions intra-abdominales et la mobilité urétrale sont augmentées (2,19). O Boyle et al. précisent, lors de leurs travaux, que le plancher pelvien se distend lors de la grossesse. La surface du centre tendineux du périnée est augmentée, passant de 38 millimètres (mm) en moyenne au début de grossesse, à 47 mm au troisième trimestre. Le hiatus uro-génital passe de 24 mm à 29 mm (21). Les données d IRM recueillies par Boreham et al. (22) montrent que le volume du levator ani est plus faible chez les femmes enceintes que non enceintes. Les phénomènes d étirement musculaire et/ou de compression par le mobile fœtal pourraient être en lien avec ces observations. Toutes ces modifications anatomophysiologiques au cours de la grossesse peuvent engendrer des dysfonctions de la sphère pelvi-périnéale, comme une ptose du col vésical, favorisant la survenue d incontinence (7,13,23). De nouvelles modifications et de nouveaux risques musculo-aponévrotiques apparaissent ensuite avec l accouchement. 2.2 L accouchement et le périnée 2.2.1 Les étapes de l accouchement La première étape est le travail, qui débute à l apparition des contractions régulières. Il se termine quand le col de l utérus est complètement ouvert (environ 10 cm) pour le passage du nouveau-né. Les contractions agissent sur le col en augmentant la pression intra-utérine et par appui du mobile fœtal sur le col (10). Les anglo-saxons décrivent le travail en une phase de latence et une phase active, elle-même divisée en deux parties (1 ère partie et 2 ème partie) (24). La deuxième étape est l expulsion et correspond au passage du mobile fœtal à travers la filière pelvienne. Cette étape est elle-même divisée en trois sous-étapes : l engagement (lors du franchissement du détroit supérieur), la descente (franchissement du détroit moyen) et le dégagement (passage du détroit inférieur) (10). Enfin, la troisième étape est la délivrance, qui traduit le décollement et l expulsion du placenta (10). 12

2.2.2 Physiologie du périnée lors de l accouchement par voie basse (7,9 11,24) Lors de la phase d expulsion, la poussée abdominale et la progression du mobile fœtal entrainent des modifications de la statique pelvienne. Le périnée va offrir une adaptation morphologique et dynamique pour faciliter l expulsion du fœtus. Le plan profond du périnée va servir de guide pour le fœtus et va moduler sa descente dans l axe de l excavation pelvienne. La tonicité et la forme en hamac des muscles élévateurs de l anus, notamment du faisceau pubococcygien, contribuent à la rotation antérieure de la tête fœtale. Cette dernière va entrer en contact avec le levator ani homolatéral, qui, par contraction réflexe, refoule la tête en bas, en avant et en dedans. La tête va se retrouver au contact du levator ani opposé. Leur contraction simultanée favorise la descente vers le hiatus uro-génital. La butée du fœtus sur le coccyx entraine la rétropulsion de ce dernier. Le ligament anococcygien s allonge, le rectum s aplatit contre le coccyx et le triangle postérieur se distend. Les faisceaux puborectaux du levator ani vont être écartés, allongés et de plus en plus superficiels. Cette contraction permet aussi d élever le centre tendineux du périnée et d attirer le canal anal vers le haut, tout en dilatant l anus. Les muscles sphinctériens vont être refoulés latéralement et en arrière. Ensuite, le fœtus modifie son axe de progression vers le haut et l avant. Une fois la couche des muscles élévateurs de l anus franchie, le noyau fibreux central de distend et s aplatit. Au moment du dégagement de la tête, il existe une forte mise en tension de cette zone. La distance anovulvaire s allonge pour tripler de longueur, passant de 3-4cm à 12-15 cm. La tête fœtale apparait petit à petit par l orifice vulvaire qui s est distendu. Les attaches de l appareil urinaire vont limiter l ampliation de la partie antérieure du périnée. C est donc la partie postérieure du périnée qui, plus souple, va permettre une ampliation importante. 2.2.3 Les traumatismes périnéaux liés à l accouchement par voie basse et leurs conséquences sur la statique pelvienne Lors de l accouchement par voie basse, les modifications morphologiques vésico-urétrales, pelvi-périnéales et les atteintes neuro-musculo-aponévrotiques, constituent des facteurs de risque pour les prolapsus, l incontinence urinaire et fécale (24). 13

Il existe une relation directe entre l existence et la complexité des traumatismes périnéaux liés à l accouchement, avec les douleurs et l impotence fonctionnelle (25). Ces troubles concernent 25% des femmes et affectent leur qualité de vie (7,8,15). De plus, l apparition des lésions pelvipérinéales obstétricales pourrait être influencée par la taille, la forme du bassin, la statique rachidienne, l anatomie périnéale et les dimensions du hiatus urogénital (20). 2.2.3.1 Les lésions musculaires Au cours de l accouchement, le fort étirement du périnée peut entrainer des lésions musculaires du plancher pelvien (26). Il est établi que plus le diamètre de dégagement est grand, plus le risque de lésion est élevé (7). Le muscle élévateur de l anus : Les fortes contraintes subies lors de l accouchement provoquent fréquemment des lésions du levator ani, plus ou moins visibles à l échographie ou sur les clichés d IRM (7,20). Elles peuvent aller de l élongation à la désinsertion, autrement nommée avulsion (7,27). Lien et al. (16) ont développé un modèle en 3 dimensions (3D) du plancher pelvien féminin afin de simuler un accouchement par voie basse. Ils ont modélisé le passage de la tête fœtale à travers la musculature périnéale pour appréhender l étirement subi par le levator ani. Plus le fœtus descend, plus l étirement des faisceaux du levator ani est important, atteignant le maximum lorsque la tête du mobile est au petit couronnement. Le ratio d étirement (longueur finale sur longueur initiale) est supérieur à 3 pour le faisceau pubococcygien et à 2 pour le faisceau puborectal. Cependant, en dehors d un accouchement et pour ne pas avoir de traumatisme musculaire, le ratio d étirement maximum ne doit pas dépasser 1,5 (16,27). Selon une étude menée par Dietz et Lanzarone (28), 15 à 30% des femmes ayant donné naissance par voie naturelle ont des lésions unilatérales ou bilatérales du levator ani, soit environ une femme sur trois. La probabilité de ces traumatismes augmente avec l âge maternel du premier accouchement (28,29). Ce pourcentage semble être en hausse étant donné que l âge maternel moyen du premier enfant recule d année en année (29,30). 14

D après Nyangoh Timoh et al. (15), une femme sur cinq est touchée par un traumatisme du levator ani. Les extractions instrumentales, l augmentation du diamètre céphalique et la durée de deuxième phase de travail semblent augmenter la prévalence des lésions. Des études échographiques montrent qu un élargissement du hiatus uro-génital avec lésion est observé chez les femmes ayant accouché par voie basse (7). Cependant, aucune lésion n est retrouvée après césarienne. Il est donc supposé que le passage de la tête fœtale amène de fortes contraintes sur le levator ani et des lésions (7). Il semble exister une relation entre les lésions du levator ani et le prolapsus avec un odds ratio de 5,7. En effet, le hiatus est élargi donc le risque de développer un prolapsus est accru (29). Delancey et al. (31) ont comparé dans leur étude un groupe de femmes ayant un prolapsus et un groupe de femmes sans prolapsus. 55% des femmes du groupe avec prolapsus avaient des traumatismes musculaires du levator ani contre 16% dans le groupe sans prolapsus. Les traumatismes musculaires du levator ani semblent également affecter la force musculaire du plancher pelvien, qui est diminuée (15). Le sphincter externe de l anus : Ces lésions, également appelées Lésions Obstétricales du Sphincter Anal (LOSA), mènent à des comorbidités considérables comme l incontinence anale et la douleur qui affectent la qualité de vie des femmes à court et long termes (32). L atteinte du sphincter externe de l anus est classée dans les différents degrés de gravité des déchirures périnéales, notamment à partir du stade 3 (32). La survenue de ces lésions peut être augmentée en cas de distance anovulvaire inférieure à 3 cm, de nulliparité, d âge maternel élevé, d épisiotomie médiane, d un travail long, d antécédents de LOSA, d accouchement instrumental, de macrosomie ou encore lors d une présentation céphalique postérieure (20,26). Un âge maternel supérieur ou égal à 35 ans et une augmentation de la laxité ligamentaire semblent être associés à un risque augmenté de LOSA (20). Pour assurer la prévention de ces lésions, il est préférable d appliquer une politique d utilisation restreinte de l épisiotomie (32). 2.2.3.2 Les épisiotomies L épisiotomie est un acte chirurgical, pratiqué lors de l accouchement, ayant pour but de sectionner une partie du périnée pour agrandir l orifice vulvaire (33,34). Il existe différents types d épisiotomie (Figure 7). 15

En France, l épisiotomie médiolatérale est la plus couramment utilisée et recommandée (Grade B) (24). L incision commence à la partie médiane de la commissure labiale postérieure pour aller obliquement vers la tubérosité ischiatique, sur 4 à 6 cm avec un angle d au moins 60 (26). La peau, le vagin, les muscles bulbo-caverneux, transverse superficiel et puborectal sont sectionnés (33,34). L épisiotomie médiane semble augmenter le risque de LOSA en comparaison avec l incision médiolatérale (24,33). Les indications, les avantages et les inconvénients des épisiotomies sont disponibles en annexe (Annexe 2). Figure 7 : Les différents types d'épisiotomie (33) : 1. Médiane, 2. Médio-latérale, 3. Latérale, 4. Antérieure Tayrac et Schantz (20) citent une étude basée sur la simulation des épisiotomies pour constater l impact de ces dernières sur les muscles du plancher pelvien, lors d un accouchement par voie naturelle. Une épisiotomie médiolatérale pourrait avoir un effet protecteur, en réduisant la tension des muscles et la force pour accoucher jusqu à 52,2%. Cependant, l utilisation de cet acte chirurgical en routine n est pas recommandée étant donné qu aucun bénéfice n est statistiquement démontré (24 26). Au contraire, une utilisation restrictive de l épisiotomie, comparée à la pratique de l épisiotomie en tant que routine, montre une diminution des comorbidités associées (24,34,35). Dans la revue systématique de Eason et al. (36), il est également précisé qu une politique restrictive réduit la fréquence des traumatismes périnéaux ainsi que les complications de cicatrisation. De plus, les femmes ayant subi une épisiotomie ont d autant plus recours à la suture. Les douleurs périnéales persistantes en post-partum sont accrues (25). L intérêt de l épisiotomie pour diminuer le risque de déchirure périnéale ou de prolapsus n a pas été démontré (34,36). Elle ne protège pas contre les lésions du 3 ème et 4 ème degré (Niveau de preuve 1-NP1) (24). Concernant l incontinence urinaire, fécale ou encore la durée de l expulsion, l épisiotomie ne semble pas avoir d action bénéfique (24). 16

En France, un nombre d épisiotomie inférieur à 30% pour les accouchements par voie naturelle serait un chiffre raisonnable (24). Néanmoins, en cas d épisiotomie, la prise en charge cicatricielle est fondamentale pour espérer une reprise harmonieuse et non douloureuse des rapports sexuels mais aussi un confort vésical et anal dans la vie quotidienne (9,24). 2.2.3.3 Les déchirures périnéales Chaque déchirure périnéale a un mécanisme lésionnel distinct. D un point de vue mécanique, les fortes tensions lors de l accouchement peuvent provoquer des déchirures au niveau des muscles, des muqueuses et de la peau (9,24). Les facteurs de risque des déchirures périnéales sont disponibles en annexe (Annexe 3). Pour décrire les déchirures obstétricales du périnée, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists a défini une classification, couramment utilisée dans la littérature internationale (Tableau I) (26). Tableau I : Classification des déchirures périnéales selon le Royal College of obstetricians and Gynaecologists Classification Classification française RCOG-OMS Lésions anatomiques Périnée intact Sans Périnée superficiel 1 er degré Epithélium vaginal ou vulvaire Muscle du périnée (noyau central du Périnée simple 2 ème degré périnée) 3 ème degré a Moins de 50% du sphincter anal externe 3 ème degré b Plus de 50% du sphincter anal externe Périnée complet LOSA 3 ème degré c Sphincter anal interne (musculeuse rectale) Périnée complet compliqué 4 ème degré Muqueuse rectale Il existe également des déchirures fermées, plus difficile à diagnostiquer, où les structures musculo-aponévrotiques peuvent être lésées sans effraction cutanéo-muqueuse (24,34). La douleur ressentie suite aux déchirures périnéales impacte négativement les fonctions familiales et les activités de la vie quotidienne (37,38). 2.2.3.4 Les lésions nerveuses Toute élongation nerveuse supérieure à 10% peut entrainer une dénervation des muscles périnéaux, en particulier du sphincter externe de l anus (10). 17

Après un accouchement par voie naturelle, près d une femme sur 4 présente une neuropathie périnéale et/ou souffre de dénervation du levator ani en post-partum (15). En effet, la phase d expulsion et/ou la tentative d accouchement par voie basse peuvent produire un étirement du nerf pudendal et/ou entrainer des dénervations partielles réversibles, touchant les structures nerveuses des organes pelviens et des plans musculaires. Les signes de réinnervation sont visibles dès les trois premiers mois post-partum (7,13,20,39). Les reconstructions en 3D réalisées par Lien et al. (40) montrent que les nerfs rectal inférieur et périnéal, branches du nerf pudendal, subissent le plus grand étirement. Plus le fœtus descend, plus l étirement des fibres nerveuses est important et le risque de lésions nerveuses augmente. L équipe de Allen et al. citée dans l article de Dietz et al. (39) a étudié les effets de l accouchement sur le nerf pudendal en enregistrant l activité électrique. La vitesse de conduction nerveuse est passée de 3,3ms avant l accouchement à 5,2ms, deux mois après. Le travail et l accouchement vaginal peuvent avoir un effet négatif sur les structures nerveuses. Le temps de latence du nerf pudendal est augmenté lors des phases d expulsion longue, d un accouchement instrumental ou encore d un poids de naissance élevé (7,20). La neuropathie pudendale pourrait être en lien avec la prévalence de l incontinence fécale et le prolapsus. Les lésions nerveuses peuvent également avoir un lien dans la diminution de force des muscles du plancher pelvien et/ou être impliquées dans l étiologie de l incontinence urinaire, du syndrome périnéal descendant ou encore de la constipation chronique (39). 2.3 Le rôle du MK et des techniques kinésithérapiques dans la prévention des traumatismes périnéaux 2.3.1 Généralités En prénatal, la prise en charge kinésithérapique est décrite pour prévenir et réduire les symptômes apparaissant lors de la grossesse, l accouchement et la période post-partum. Par exemple, ces symptômes regroupent les douleurs lombaires et pelviennes, l incontinence urinaire et/ou fécale, les douleurs périnéales ou encore les dyspareunies (41). 18

Or, il s avère que la grossesse et l accouchement par voie naturelle peuvent provoquer des traumatismes au niveau de la sphère périnéale. Ces derniers semblent, eux-mêmes, augmenter la survenue de ces symptômes (37,41). Le MK doit donc agir en tant que préventeur, dans l objectif de diminuer la fréquence de ces traumatismes, leurs conséquences symptomatologiques mais aussi améliorer la qualité de vie des femmes qui en souffrent (37,41). Plusieurs interventions au cours de la grossesse ont été décrites pour prévenir le risque de survenue des traumatismes périnéaux et des dysfonctions périnéales post-natales. Parmi celles-ci, il existe le massage périnéal anténatal, les exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP) ou encore le dispositif Epi-No (26,42). D après Schantz, plusieurs études nous informent que le dispositif Epi-No n est pas recommandé puisqu il n apporte pas de bénéfice dans la prévention des lésions périnéales (NP1) (42). Nous avons choisi de ne pas développer cette technique dans notre travail et d exclure ce dispositif de nos recherches. 2.3.2 Le renforcement des muscles du plancher pelvien (RMPP) En 1940, les exercices de Kegel ont amené une nouvelle dimension dans la rééducation périnéale. Le Docteur Arnold Kegel a décrit ces exercices comme des contractions et des décontractions des muscles du plancher pelvien. Le but étant d améliorer la force, l endurance, la puissance du périnée et de restaurer le tonus musculaire pour prévenir ou réduire la survenue d incontinence ou de prolapsus (5,23,43). La contraction musculaire lors des exercices entraîne une élévation de l urètre, du vagin et du rectum (23). Cela conduit à une stabilisation périnéale et une résistance au mouvement (5,44). Il est également intéressant de les pratiquer pendant la grossesse pour permettre à la femme d avoir une première approche de son périnée : prendre conscience de cette zone, maitriser son fonctionnement pour l accouchement et conserver une tonicité musculaire en post-partum. De plus, lors de la grossesse et après l accouchement, la force des muscles du plancher pelvien peut être amoindrie, de par les différents changements et processus anatomophysiologiques (1). Cet affaiblissement facilite l apparition de troubles musculosquelettiques, influençant la prévalence d incontinence urinaire, de déchirures périnéales et de dyspareunies (5). 19

D après une étude de Dietz et Wilson (39), une diminution de 25 à 35% de la force des muscles du plancher pelvien est relevée en post-partum. Cependant, elle semble être transitoire et pourrait disparaitre un an après l accouchement. Nous notons que 30% des femmes ne contractent pas correctement leur périnée lors d une demande volontaire (45). Le RMPP peut s apparenter à un programme de contractions volontaires répétées de ces muscles, proposé, enseigné et supervisé par un professionnel de santé (23,44,46). Les caractéristiques du programme comme la date de commencement (2 ème ou 3 ème trimestre), la fréquence ou encore la durée varient d une étude à l autre. Il n existe pas de consensus sur l utilisation et l application d un programme optimal. Les variations cliniques sont donc nombreuses, notamment sur le nombre de contractions par séance et par jour et sur les positions dans lesquelles pratiquer les exercices (19,23,42). Pour le travail de la force, l entrainement comprend un faible nombre de répétition avec une charge élevée. Une augmentation de la quantité d effort volontaire à chaque contraction peut augmenter la charge. Pour le travail en endurance, l entrainement comprend un nombre élevé de répétitions mais avec une charge faible à modérée (23). Dans tous les cas, les exercices permettent de recruter les deux types de fibres : les fibres toniques par des contractions maintenues dans le temps et les fibres phasiques par des contractions puissantes et rapides (19). De plus, les contractions lentes vont permettre d augmenter le tonus de base et l endurance alors que les contractions rapides favorisent l élasticité périnéale et la détente. Concernant les modalités du renforcement, il peut être débuté quotidiennement dès la 18 ème -20 ème semaine de grossesse ou même dès le début de celle-ci. Un programme comprend généralement une ou plusieurs séries de contractions par jour, ou plusieurs fois par semaine, pendant au moins 8 semaines (23). Par exemple, le programme peut comporter des contractions lentes de 6 à 8 secondes, suivies d une période de repos égale au temps de contraction, puis 5 contractions rapides. Cela peut être répété 20 fois par jour sur deux temps de la journée (46). Il peut être proposé différemment : 4 séries de 10 contractions de 6 secondes pendant l inspiration, suivies d un relâchement de 6 secondes pendant l expiration, puis 3 contractions rapides d une seconde. Un intervalle de repos de 30 secondes entre les séries est préconisé. Ce programme peut se faire deux fois par jour (43). 20

D autres études proposent une contraction de 3 secondes, suivie d un relâchement de durée égale, 5 à 10 séries par jour (37,38). Il est préconisé qu un suivi du programme soit réalisé par un professionnel de santé pour améliorer l observance et les résultats (23,46). Il doit également veiller à éliminer les risques d inversion de commande périnéale pour ne pas majorer les pressions abdomino-périnéales pouvant aggraver l incontinence urinaire et les prolapsus (46). Dans la littérature, le RMPP pratiqué en prénatal est une méthode reconnue par les auteurs pour être efficace dans la prévention primaire de l incontinence urinaire en post-partum, à court et moyen terme, ainsi que la survenue du prolapsus (NP2) (23,42,45 47). Pour les femmes enceintes ayant une incontinence urinaire, le RMPP peut réduire cette incontinence pendant la grossesse et jusqu à un an post-partum. Les preuves sont moins suffisantes concernant l incontinence fécale (23). Les auteurs de la revue de la Cochrane de 2017 (23) considèrent que le RMPP pratiqué pendant la grossesse est plus efficace que les soins prénataux et postnataux habituels dans la prévention et le traitement de l incontinence urinaire. Ils concluent que le RMPP doit être encouragé pendant la grossesse. Etant donné que le RMPP augmente la force et le volume du plancher pelvien, certains pensent qu un périnée excessivement fort peut prolonger le travail et augmenter le risque de traumatismes périnéaux. D autres nuancent sur le fait que le RMPP amène de la souplesse et un meilleur contrôle moteur de ces muscles, ce qui facilite le travail et réduit la nécessité d utiliser des instruments pour l accouchement (45,47). Dans les revues systématiques avec méta-analyse de Du et al. ainsi que celle de Schreiner et al. (5,44), il est mentionné que le RMPP en pré-partum permet de réduire significativement la première et la deuxième phase de travail chez les primipares, de 28 et 10 minutes respectivement. Les résultats ne sont pas significatifs concernant la réduction du recours à l épisiotomie, au forceps ou le taux de déchirures périnéales (44,45). Schantz ne recommande pas le RMPP pendant la grossesse pour prévenir les LOSA, car aucune différence significative n a été retrouvée dans les études analysées (42). 21