LA TRES GRANDE PREMATURITE:QUEL PRONOSTIC POUR L ENFANT? DELABY BEATRICE COURS DES ROUEN LE 9 MARS 2005

LA TRES GRANDE PREMATURITE:QUEL PRONOSTIC POUR L ENFANT? DELABY BEATRICE COURS DES ROUEN LE 9 MARS 2005

LA TRES GRANDE PREMATURITE DEFINITION - La très grande prématurité se définit comme une naissance avant 29 SA. - prématurité< 37 SA - grande prématurité<33sa - prématurissime entre 23 et 24 SA EPIDEMIOLOGIE - 1,2 à 1,45 % des naissances en France (Blondel 2001) - tendance à l augmentation ( grossesses multiples) - 40% de la mortalité périnatale - 30 à 40 % des handicaps moteurs de l enfance

FACTEURS DE RISQUE (OR=1,3 à 2,7): (OR=1,3 à 2,7): (M.Dehan Arch. Péd. (M.Dehan Arch. Péd.2002) - Parité 3 - Age <20 ou > 40 ans - Célibat - Niveau d études faible - Absence d activité professionnelle ou hyperactivité - Atcd obstétricaux pathologiques (OR= 1,7 à 6,2) - Atcd d avortements spontanés ou d IVG répétées - Tabagisme

CAUSES DE LA TRES GRANDE PREMATURITE Accouchements prématurés spontanés: -grossesses multiples (risque x10) -infections génitales -malformations utérines,béance du col -souvent pas de cause retrouvée Accouchements prématurés induits (décision médicale) pour raisons menaçant le fœtus ou la mère -rupture prématurée des membranes(risque d infections) :0,1 à 0,7 % (Ancel 99) -retard de croissance intra-utérin -souffrance fœtale -HTA maternelle,diabète -

La principale cause de prématurité chez les singletons avant 29 SA = chorioamniotite ( 40%) Grossesses gémellaires : risque de grande prématurité x 5 à 15 - du fait de la surdistention utérine ( ( risque de RPM et d infections d ascendantes), - du RCIU, - du syndrome transfuseur transfusé (si grossesse monochoriale)

QUEL PRONOSTIC POUR L ENFANT? LE PRONOSTIC de l enfant dépendra : - de l âge gestationnel, - du poids de naissance, - de la cause de la prématurité, - du lieu de naissance («inborn/outborn»), - de l existence ou non d une corticothérapie anténatale

Âge gestationnel (Bottoms 99) Mortalité et morbidité périnatale en fonction de l âge gestationnel à la naissance pour des enfants de moins de 1000g Age gestationnel (SA) Total MPP Vivants MNN Survie avec séquelles Survie sans sequelle N N % N N % N % N % 20 15 5 33,3 10 10 66,7 0 0 0 0 21 24 4 16,7 20 19 79,2 1 4,2 0 0 22 26 5 14,5 21 16 61,5 4 15,4 1 3,8 23 47 7 14,9 40 25 53,2 10 21,3 5 10,6 24 68 1 1,5 67 38 55,9 19 27,9 10 14,7 25 67 1 1,5 66 14 20,9 28 41,8 24 35,8 26 60 0 0 60 16 26,7 24 40 20 33,3 27 34 1 2,9 33 4 11,8 14 41,2 15 44,1 28 18 0 0 18 2 11,1 7 38,9 9 50 29 10 0 0 10 1 10 1 10 8 80 30 17 0 0 17 0 0 2 11,8 15 88,2 MMP mort per-partum MNN mort néonatale

Poids de naissance (Bottoms 99) Mortalité et morbidité périnatale en fonction du poids de naissance Poids de naissance (g) N MPP NMN Issue morbidité sévère Survie sans séquelle < 400 31 6 19,4% 25 80,6% 0 0,0% 0 0 400-449 27 4 14,8% 22 81,5% 0 0,0% 1 3,7% 450-499 45 7 15,6% 34 75,6% 3 6,7% 1 2,2% 500-549 54 5 9,3% 40 74,1% 8 14,8% 1 1,9% 550-599 59 3 5,1% 36 61,0% 14 23,7% 6 10,2% 600-649 78 5 6,4% 39 50,0% 21 26,9% 13 16,7% 650-699 58 1 1,7% 21 36,2% 25 43,1% 11 19,0% 700-749 54 0 0,0% 12 22,2% 28 51,9% 14 25,9% 750-799 65 2 3,1% 14 21,5% 25 38,5% 24 36,9% 800-849 66 1 1,5% 14 21,2% 14 21,2% 37 56,1% 850-899 59 0 0,0% 5 8,5% 19 32,2% 35 59,3% 900-949 58 0 0,0% 10 17,2% 16 27,6% 32 55,2% 950-1000 59 0 0,0% 9 15,3% 12 20,3% 38 64,4% TOTAL 713 34 4,8% 281 39,4% 185 25,9% 213 29,9% MMP mort per-partum MNN mort néonatale

Cause de la prématurité - si chorioamniotite et RPM : morbidité pulmonaire et neurologique - si RCIU : mortalité et morbidité liées à l hypotrophie Lieu de naissance - naissance en dehors de structures adaptées («( outborn»)) x 4,5 le risque de mortalité et/ou de handicaps sévèress - «inborn» : prise en charge obstétricale tricale optimale, réanimation r néonatale n Corticothérapie rapie anténatale natale - 50% fréquence de la maladie des membranes hyalines - 30 à 50 % mortalité périnatale - morbidité non respiratoire (hémorragie intra ventriculaire, leucomalacie périventriculaire)

Mortalité infantile périnatale - < 28 SA = 400 / 1000 naissances vivantes (Kramer 2000);(Valleur 2004) - entre 22 et 23 SA = 90 à100 % - entre 23 et 24 SA > 70 % - à 25 SA = 60 % - à 27 SA = 20 à 30 % - 28 à 31SA = 63 /1000 naissances vivantes - perpartum : complications aigues - néonatale : complications retardées, es, décision médicale m si risque de séquelles s ++ si - absence de corticoide (OR=3,3) - sexe masculin (OR=2,4) - acide lactique élevé (OR=3,2) - MMH (OR=5,2) (Valleur 2004) 2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22SA 23 SA 24 SA 25 SA 27 SA 28-31 SA

Morbidité infantile Étude EPICURE : devenir des enfants nés entre 22 et 25 SA en 1995, en Angleterre et en Irlande, suivi à 6 ans (Marlow 2003 Marlow 2003) Étude EPIPAGE : devenir des enfants nés entre 22 et 32 SA en 1997, dans 9 régions françaises, suivi à 5 ans (Inserm 2004 Inserm 2004) Étude IPP : devenir des enfants nés n s avant 28 SA de 1992 à1997, suivi à 6 ans (Valleur 2004)

Morbidité métabolique et hématologique peau fragile, moelle immature, absence d anticorps maternels (34 SA), immaturité digestive - hypothermie - hypoglycémie, hypocalcémie(j2) risque de convulsions et s - ictère du prématur maturé ++ (traumatisme néonatal) n risque de convulsions et séquelles neurologiques - anémie - immunosuppression risque d infections d voire de septicémie < 48 H de vie : infections anténatales natales fréquentes > 48 H de vie : infections nosocomiales (germes( cutanés++), gestes invasifs (alimentation( parentérale, rale, intubation ) -entérocolite ulcéro ro-nécrosante péritonite, r parentérale rale au long cours ritonite, résections digestives ++, alimentation Pronostic + : prise en charge précoce des troubles métaboliquesm nutrition par lait maternel dès s que possible ( entérocolite nécrosante) n

Morbidité Respiratoire < 26 SA : appareil respiratoire immature qq. alvéoles primitives, épithélium cuboïde, déficience d de production de surfactant - apnée e du prématur maturé : commande respiratoire immature pauses hypoxie - maladie des membranes hyalines,, secondaire au déficit d en surfactant - dysplasie broncho-pulmonaire (insuffisance respiratoire à 28 jours de vie) - si dépendance d en oxygène >36 SA : risque de troubles ventilatoires séquellairess < 28 SA : MMH = 80 % DBP à 28 j = 80 % DBP à 36 SA corrigé = 20 % Pronostic + : par corticothérapie rapie anténatale natale, instillation de surfactant et prévention de la bronchiolite à VRS en période p néonatalen

Morbidité neurologique immaturité cérébrale < 26 SA : cerveau de structure simple / moins de circonvolutions ions Migration des précurseurs oligodendritiques de la plaque germinale vers le cortex Début de la myélinisation, neurogénèse particularités anatomiques cérébrales du prématuré La structure vasculaire de la substance blanche cérébrale entre le milieu et la fin de la gestation inclut de longues artères pénétrantes qui proviennent de l artère cérébrale antérieure, moyenne ou postérieure. Les zones terminales de ces artères sont particulièrement prédisposées à l hypoperfusion et à l ischémie et, par conséquent, il existe un risque accru d atteinte nécrotique ischémique dans les artères, dans les zones terminales de ces artères ou dans la région périventriculaire.

- Hémorragie intraventriculaire (HIV) 4 stades : I - circonscrit à la matrice germinale II - hémorragie ventriculaire III - distension et hypertrophie du ventricule IV - hémorragie dans le parenchyme cérébral - Lésions de la substance blanche (d apparition précoce ou tardive) - Infarctus cérébral non hémorragique - Ventriculomégalie - Lésions kystiques : leucomalacie périventriculaire (LMC porencéphalie (LMC si RPM ou chorioamniotite) Diagnostic par échographie transfontanellaire (ETF) ou IRM cérébrale rale corticothérapie

Lésions type HIV I ou II bon pronostic, <5% de séquelles s neurologiques Lésions type HIV III,IV ou ventriculomégalie 80% de paralysie cérébralec - < 25 SA 50% - 25-26 SA 10% (Dehan 2002) Porencéphalie en fonction de la zone atteinte, risque d hémipld miplégie, de diplégie ou absence totale de trouble neurologique Leucomalacie périventriculairep séquelles neurologiques en fonction de la zone lésée e mais non proportionnelles à l étendue de la lésion l - < 26 SA : 3 à 10 %

Séquelles Motrices - Infirmité Motrice d Origine Cérébrale (IMOC) (Valleur 2004) Corrélation avec anomalies cérébrales échographiques de la période néonatale (HIV III, IV et LMP) ++ si étendues, bilatérales et pariéto to-occipitalesoccipitales!!! 3 % des prématurés sans anomalies échographiques ont une IMOC (Holling 1999) Facteurs de risque: grossesses multiples (avant 29 A),RPM,chorioamniotite,LMP Rôle protecteur de la préeclampsie? Prévalence de l IMOC 20% chez les prématurés <28 SA 50 % formes sévères s (aucune autonomie) 50 % formes modérées (autonomie avec aide) (EPICURE,EPIPAGE EPICURE,EPIPAGE)

Valleur 2004

80 70 Études aux Pays Bas Rijken 2003, Stoelhorst 2003, Walther 2000 suivi à 2 ans 60 50 40 30 séquelles majeures séquelles mineures dév. normal à 27 SA le pronostic rejoint celui des enfants nés après 28 SA 20 10 0 22-24 SA 25-26 SA

Séquelles intellectuelles, neurologiques mineures et cognitives Décelées plus tardivement, prévalence avec l age après 2 ans Troubles neurologiques mineurs = troubles de la motricité globale, de la motricité fine, du langage, difficultés à type de dyspraxies et/ou d agnosie. Incidence des troubles du développement cognitif = 72 % si naissance à 24 SA 53 % 25SA 29 % 26SA Fréquence des troubles du langage (30%) associés à apraxie, troubles moteurs bucco faciaux dyslexie, dyscalculie

<26 SA : > 20 points au quotient de développement d (QD) mesuré à 6 ans (++ si garçon) < 29 SA : 38 % présentent difficultés s scolaires au CP Importance de l environnement l socio-culturel culturel de l enfantl Troubles comportementaux et psychologiques Troubles psychologiques chez 28 % des enfants de 12 ans, nés n à 1000 g et moins (Botting 1997) - dépression - anxiété - syndrome déficitaire d d attention d avec hyperactivité RR = 2,6 (Bhutta 2002)

Séquelles sensorielles Visuelles : 77 % des < 28 SA = - rétinopathie proliférative rative risque de cécitc cité si absence de prise en charge - troubles de réfractionr - strabisme - amblyopie Auditives : surdité de perception = 12 % si <28 SA surdité de transmission intérêt t d un d dépistage d précoce de ces atteintes

aspect éthique «Les familles, les soignants et la société sont confrontés à un u dilemme difficile si les moyens déployés pour les soins intensifs de ces enfants et leur survie ne sont pas accompagnés de moyens équivalents pour satisfaire les besoins de soins complexes tout au long de l enfance et de l adolescence» Whitfield MF

problèmes: - difficulté de définir pronostic à moyen et long terme de ces enfants (tx survie à 6 ans sans handicap: 0 à 22 SA,1% à 23 SA, 3% à 24 SA, 8 % à 25 SA) - problèmes de prise en charge néonatale si séquelles neuro graves - prise en charge IMOC précoce, mais atteintes mineures? solutions : - définir le terme limite d extraction (Pays Bas)? Pb société / individu - recourir à IMG pour les termes prématurissimes? versant pessimiste - suivi à long terme avec des structures adaptées - recherche sur les mécanismes m de handicap, les facteurs de prématurit maturité, facteurs biologiques, environnementaux, génétiques g protecteurs chez grands prématur maturés - En France, absence de consensus médical ou de politique claire -

conclusion nécessité de réflexion : prévention prématurité informations à donner aux parents en anténatal et néonatal attitude éthique en néonatalogie repérage précoce difficultés et déficiences intellectuelles ou neuropsycholo- giques structures de soins souvent surchargées ou mal adaptées