*Les PICCs Traitement intraveineux au long cours BAGHDADI Nouara Infirmière hygiéniste Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d Infectiologie 1 13 novembre 2012 Journées Claude Bernard Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 1
Picc Line PICC pour Peripherical Inserted Central Catheter ou cathéter central inséré par voie périphérique Technique 2e développée en JPCB Amérique du Nord dans les années 90 Diminution de l indication de pose des voies veineuses centrales conventionnelles En France depuis 2005 Montée en charge de la pose de ce type de dispositif Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 2 2
Une alternative? Une alternative aux voies d abord cervicales (jugulaires et sous clavières) et fémorale avec difficulté d abord vasculaire dans certaines circonstances cliniques : Infection Radiothérapie Chirurgie cervicale Veine jugulaire interne petite et/ou thrombosée Association de facteurs Une alternative facilitant la sortie à domicile? Une alternative aux CCI et aussi au CVP? Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 3
Insertion par voie périphérique Ponction de la veine profonde sous contrôle échographique: Veine basilique surtout Veine brachiale ou céphalique Cathéterisme antégrade par guide jusqu à la VCS: extrémité du guide au dessus de l oreillette droite Type de matériau: silicone ou polyuréthane Type de cathéter Longueur de 50 à 60 cm et diamètre entre 2 et 7 French Cathéter avec valve à l extrémité distale sans clamp, ou avec extrémité distale ouverte, avec clamp 4 Simple ou double lumière Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 4
Pose PICC LINE 1 et 2: Asepsie chirurgicale 3 1 2 Repérage sous échographie 3 4 Ponction sous écho 4 5 Progression du leader dans la veine ponctionnée 6 Mise en place de l introducteur 5 6 5 Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 5 ( Photos Centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel Haute Normandie Drs Gorge, Gray, Leroy)
Pose PICC LINE 7 Introducteur en place 8 Montée du cathéter 9 Retrait de l introducteur 7 8 9 10 Système de fixation Pas de suture 1 0 11 Contrôle radio ultime 11 1 2 Contrôle de la position 12 6 Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 6 ( Photos Centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel Haute Normandie Drs Gorge, Gray, Leroy)
Pose Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 7 7
Pose Extrémité distale du cathéter Dr E. DESRUENNES Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 8 8
Indications Traitement IV nécessitant des injections répétées - Antibiotiques Nutrition parentérale Produits sanguins (> 4F) Chimiothérapie Capital veineux médiocre En attente d une chambre implantée Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 9
Contre Indications. Septicémie. Infection connue ou suspectée du site de ponction. Lésions cutanées 2e au point JPCB de ponction. Anatomie du réseau veineux. Thrombose veineuse Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 10
Picc Line: accès veineux de longue durée? APHM CHU Bordeaux CHRU Montpellier UZA Belgique Vidal Leroyer Grau Jansens 2e 2007 JPCB 2010-2011 2010-2011 2010-2011 Nombre de PL 127 267 194 128 Nombre de patients 115 222 163 119 Durée moyenne d utilisation 16 [1-166] 18,5 [2-111] 27 [2-174] 43 (jours) Nutrition parentérale 54 32 44 28 Antibiothérapie 29 181 155 61 Chimiothérapie 14 24 53 25 autre 18 124 (multiple) 13 Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 11 11
Picc Line et risque infectieux (1) Cathétérisme veineux de relative longue durée: (> 14 jours) CVCs, 6.0/1,000 jours-cathéter. PICCs : 2.2 infections/1,000 jours-cathéter. Peripherally Inserted Central Catheters May Lower the Incidence of Catheter-Related Blood Stream Infections 2e in Patients in Surgical JPCB Intensive Care Units. M Gunst et al Surgical infections 2011 The Risk of Bloodstream Infection in Adults with Different Intravascular Devices: A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies MAKI D.G., KLUGER D.M., CRNICH C.J Mayo Clinic Proceedings September 2006 vol. 81 n o. 9,1159-1171. Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 12
Picc Line et risque infectieux (2) Etude sur 267 Piccs (4676 jours-cathéter) 17 jours de durée médiane de maintien 0,86 bactériémies liées aux cathéter/ 1000 kt-j Etude sur 128 Piccs (5516 jours-cathéter) 22 jours de durée médiane de maintien 1,99 bactériémies liées aux cathéter / 1000 kt-j Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 13
Picc Line et risque infectieux (3) APHM CHU Bordeaux CHRU Montpellier UZA Belgique Vidal Leroyer Grau Jansens 2007 2010-2011 2010-2011 2010-2011 Nombre de PL 267 200 194 128 Taux de 21 (16,5%) 34% (26,4%) 41% complications Occlusion sur Picc 9 (7%) 16 (8%) 17 (8,8%) 3 (2,4%) Rupture 2 (1,6%) 0 5 (3,9%) Retrait accidentel 3 (2,4%) 14 (7%) 17 (8,8%) 6 (4,7%) Infection 4 (3,1%) 4 (2%) 3 (1,6%) 9 (7%) Thrombose veineuse 3 (2,4%) 5 (2,5%) 3 (1,6%) 2 (1,6%) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 14 14
Prévention des complications (1) Risque d occlusion : Complication la plus fréquente Impossibilité 2e à aspirer JPCB ou à perfuser (précipitation de produits incompatibles, caillotage par reflux sanguin, paroi de la veine collabée, TVP) Prévention : Entretien du cathéter Bonne utilisation des valves bidirectionnelles Positionnement optimal du cathéter Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 15
Prévention des complications (2) APHM CHU Bordeaux CHRU Montpellier UZA Belgique Vidal Leroyer Grau Jansens 2007 2010-2011 2010-2011 2010-2011 Nombre de PL 267 200 194 128 Taux de 21 (16,5%) 34% (26,4%) 41% complications Occlusion sur Picc 9 (7%) 16 (8%) 17 (8,8%) 3 (2,4%) Rupture 2 (1,6%) 0 5 (3,9%) Retrait accidentel 3 (2,4%) 14 (7%) 17 (8,8%) 6 (4,7%) Infection 4 (3,1%) 4 (2%) 3 (1,6%) 9 (7%) Thrombose veineuse 3 (2,4%) 5 (2,5%) 3 (1,6%) 2 (1,6%) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 16 16
Prévention des complications (3) Risque infectieux : Signes Syndrome infectieux Signes 2e locaux (sensibilité, JPCB érythème, induration, écoulement purulent.) prévention: Hygiène des mains : FHA Réalisation aseptique du pansement Respect des 4 temps de l antisepsie et choix du pansement Désinfection des connexions et des bouchons Fréquence de changement des tubulures et ligne de perfusion surveillance Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 17
Pose PICC LINE Dans le service de soins Préparation du patient en service de soins pour le bloc : Prise en charge d un patient devant bénéficier d un accès veineux central longue durée Préparation cutanée Au bloc ou en radiologie interventionnelle 1 et 2 : Asepsie chirurgicale 1 2 ( Photos Centre de lutte contre le cancer Henri Becquerel Haute Normandie Drs Gorge, Gray, Leroy) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 18
Matériel 1. Set à pansement «Picc line» 2. Choix du pansement Pansement stérile transparente semi semi-perméable permet: L évaporation de l humidité présente à la surface de la peau empêchant une saturation 2e de celle-ci JPCB Une visualisation du site en tout temps La zone d antisepsie: surface sous le pansement Technique d ablation du pansement et de mise en place: Éviter la mobilisation Tunnéliser pour une bonne adhérence 3. Valves bidirectionnelles Systèmes d accès clos permettant les injections ou les prélèvements veineux Pression positive Désinfection des mains avec un PHA Toujours manipuler avec compresses stériles et un ATS alcoolique 4. Seringue à vis Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 19
Fixation du PICC LINE Points Points d entrée Favorise inflammation Risque infectieux? Gestion plus simple au quotidien Système de fixation Système à coller qui remplace les fils de sutures Avantages: Pas d irritation due aux fils de sutures Diminue le risque d infection GripLock Inconvénients: Apprentissage nécessaire: manipulation Risque de mobilisation (positionnement sous optimal du bout distal du cathéter est un facteur de risque de phlébite) StatLock CDC 2011 «Catheter Securement Devices: Use a sutureless securement device to reduce the risk of infection for intravascular catheters» Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 20
Réfection du pansement (1) Pansement en 2 temps : 1. Antisepsie du point de ponction puis changement du système de fixation 2. Antisepsie de la peau, désinfection du cathéter puis changement des valves bidirectionnelles (VB) 2e Réfection tous les JPCB 7 jours (plus si souillé ou décollé) 1 2 3 sequence bard sans son.mp FHA Masque chirurgical Tenue propre Gants non stériles Retrait pansement ( Photos service des Maladies Infectieuses CHRU Lille) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 21
Réfection du pansement (2) Pansement en 2 temps : 1. Antisepsie du point de ponction puis changement du système de fixation 2. Antisepsie de la peau, désinfection du cathéter puis changement des valves bidirectionnelles (VB) Réfection tous les 7 jours (plus si souillé ou décollé) 4 6 5 Gants stériles Antisepsie du point de ponction en 4 temps (ATS alcoolique) Sécurisation point de ponction ( Photos service des Maladies Infectieuses CHRU Lille) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 22
Réfection du pansement (3) Pansement en 2 temps : 1. Antisepsie du point de ponction puis changement du système de fixation 2. Antisepsie de la peau, désinfection du cathéter puis changement des valves bidirectionnelles (VB) 3. Réfection tous les 7 jours (plus si souillé ou décollé) 7 8 2 sequence bard sans son.mpg ablation système de fixation Changement de gants stériles Antisepsie KTR et peau en 4 temps (ATS alcoolique) ( Photos service des Maladies Infectieuses CHRU Lille) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 23
Réfection du pansement (4) Pansement en 2 temps : 1. Antisepsie du point de ponction puis changement du système de fixation 2. Antisepsie de la peau, désinfection du cathéter puis changement des valves bidirectionnelles (VB) Réfection tous les 7 jours (plus si souillé ou décollé) 9 3 sequence bard sans son.mpg POSE GRIP LOCK.mp4 Changer pst fixation Pst semi perméable transparent Changer la VB purgée 4 sequence bard sans son.mpg ( Photos service des Maladies Infectieuses CHRU Lille) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 24
Réfection du pansement (5) Pansement en 2 temps : 1. Antisepsie du point de ponction puis changement du système de fixation 2. Antisepsie de la peau, désinfection du cathéter puis changement des valves bidirectionnelles (VB) 2e Réfection tous les JPCB 7 jours (plus si souillé ou décollé) rinçage pulsé 10 Rincer (10 ml De sérum physiologique) ( Photos service des Maladies Infectieuses CHRU Lille) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 25
Gestion des lignes veineuses Désinfection des mains avec un PHA Toujours manipuler avec compresses stérile et un ATS Limiter le nombre de connexions et robinets Regrouper les manipulation la ligne principale /96 H la tubulure toutes les 24h pour tout soluté lipidique Changement des lignes et des tubulures : systématiquement après tout produit sanguin et perfusion en discontinu Le rinçage pulsé Le rinçage se fait avec une seringue de 10ml Ne pas rincer avec la perfusion de base: (90% de décrochage de particules par rapport à 49% pour le continu en seringue et 18% pour le garde de veine sur 6 heures) Si perfusion en discontinu ou absence d utilisation: rinçage/2 jours Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 26
«Unité d accès vasculaire» Des infirmières qui posent les Piccs lines? Aux USA, GB, NL, les PICC sont posées par les «nurses» dans 60% des cas. En France: 2e CLB à Lyon JPCB gèrent la pose des accès vasculaires colligent les complications Les unités d accès vasculaires: élaborent les recommandations. effectuent les formations et le suivi La politique des accès vasculaires est régulièrement évaluée 27 Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 27
Conclusion Lors de la mise place une bonne coordination En établissement de santé: : prescripteur, poseur, pharmacie, service de soins, EOH En ville 2e : HAD, prestataire JPCB de service, infirmières libérales et médecin généraliste Mise à disposition de: Protocoles (soin, suivi et surveillance) Fiches d information Outils de liaison (suivi et évaluation) Set de soins «prêt à l emploi» Proposition d accompagnement au soin+++ Anticiper la réflexion sur l ensemble de la filière: Médecine gériatrique SSR Surveillance des complications Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et Infectiologie 28