Introduction Séméiologie des troubles du transit Dans sociétés occidentales, où la quantité de fibres alimentaires est faible, le transit digestif normal se manifeste par : émission de selle de consistance molle, faites de 60 à 80 % d eau fréquence : 3 / jour à 3 / semaine poids moyen quotidien : 50 à 150 g / j 1 2 Troubles du transit définis par : Très important DIARRHÉE : émission quotidienne de selles trop liquides et / ou trop fréquentes Grande variabilité individuelle et / ou trop abondantes augmentation du poids des selles au-dessus de 300 g / jour, selles très hydratées Importance d une modification récente du transit CONSTIPATION : ralentissement du transit, avec diminution de l hydratation des selles émission de moins de 3 selles par semaine, ou un poids moyen inférieur à 35 g par jour 3 4
Les constipations Définition = «séjour anormalement prolongé des matières dans le côlon» Pas seulement émission de selles dures et peu abondantes, comme c est souvent la définition pour les malades. «émission de moins de 3 selles par semaine». Modifications récentes sont importantes Le plus souvent d origine fonctionnelle comme les diarrhées Problème ne pas passer à côté d une pathologie organique ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles 5 6 Clinique Diagnostic positif Examens complémentaires : test au marqueurs radio-opaques Diagnostic étiologique Constipation de progression : ampoule rectale est vide au toucher test aux granules montre un ralentissement tout le long du cadre colique Constipation terminale : ampoule rectale est pleine test aux granules montre une progression normale jusqu au rectum. 7 8
Constipation terminale Constipation de progression Le plus souvent causes fonctionnelles, il faut éliminer : une pathologie ano-rectale : cancer, fissure anale, hémorroïdes une pathologie de voisinage : prostate et appareil génital de la femme des troubles de la motricité pelvienne : prolapsus, asynergie abdomino-périnéale, Organique : apparition ou aggravation récente avec des signes généraux (amaigrissement, prise de poids, fièvres, ) des signes fonctionnels émissions anormales masse abdominale autre anomalie à l examen clinique 9 10 Constipation organique Coliques intrinsèque : cancers, polypes, diverticules, Coliques extrinsèques : carcinose péritonéale, atteinte de l innervation (Hirschpung chez l enfant), atteinte génitale, Maladie générale : endocrinienne : hypothyroïdie, hyper parathyroïdie métabolique : hypokaliémie, hypercalcémie, neurologique : diabète, Parkinson, médicaments : antidépresseurs, neuroleptiques+++, cholestyramine, morphiniques 11 Constipation de progression Fonctionnelle : plutôt chez la femme, à tout âge évolue depuis des années sans modification pas de signes généraux ou fonctionnels examen clinique strictement normal Pour l affirmer, il faut quelques examens complémentaires : NFS, VS, Ionogramme plasmatique, coloscopie+++ 12
LA DIARRHÉE GENERALITES Diarrhée aiguë Emission de selles trop abondantes > 300 g / j pesée pendant 3 jours de suite Et/ou trop liquides (> à 80 % d'eau) Et/ou trop fréquentes (> 3/jour) Diarrhée chronique si > 1 mois Nombre élevé d'émissions fécales > 3 / j selles liquides ou molles +/- émissions glaireuses ou sanglantes Peser impérativement le malade perte de poids par déshydratation Parfois rapide (surtout âges extrêmes) 13 14 Deux types de diarrhées aiguës 1 ) la diarrhée sécrétoire C est une diarrhée hydrique Principalement d origine infectieuse, bactérienne, virale, médicamenteuse ou autre Atteinte prédomine en règle au niveau de la partie proximale de l intestin grêle Généralement pas de lésion muqueuse histologique décelable Deux types de diarrhées aiguës 2 ) Le syndrome dysentérique épreintes : contractions douloureuses du colon ténesme : sensation douloureuse anale +/- contracture sphinctérienne faux-besoins : évacuation glaireuse/sanglante afécale Origine infectieuse et traduit toujours l'existence d'une atteinte organique du recto-colon 15 16
Incontinence Diagnostic différentiel Adjonction volontaire d'eau dans les selles Fausses diarrhées du malade constipé Fécalome : rétention de selles dures dans le rectum avec évacuation minime de sécrétions recto-coliques 17 Anamnèse Contexte épidémiologique : eau contaminée autre cas dans l entourage qui aurait partagé un même repas Prise de médicaments : antibiotiques, tonicardiaques, laxatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens Voyage récent en zone tropicale, bassin méditerranéen, Europe de l Est Séjour en zone d endémie parasitaire Contact avec des animaux Homosexualité, toxicomanie, partenaires multiples, Immuno-dépression Nutrition parentérale ou entérale Effort physique intense 18 Diarrhée sécrétoire (hydrique) Signes de gravité Durée d'incubation de quelques heures Selles aqueuses, incessantes, abondante Peu ou pas de douleurs abdominales Fièvre rare et modérée Parfois des vomissements associés Déshydratation fréquente surtout aux âges extrêmes de la vie 19 Signes de déshydratation extracellulaire peau sèche, pli cutané, cernes péri-orbitaires, hypotonie des globes oculaires, pouls filant, Hypotension artérielle, oligo-anurie, urines foncées Signes de déshydratation intracellulaire : soif, perte de poids, sècheresse des muqueuses (chez l'enfant une perte de poids supérieure à 10 % impose une réhydratation parentérale) 20
Diagnostic différentiel Diarrhée chronique > 300 g > 4 semaines 1 ) Incontinence anale : (l anus est hypotonique au toucher rectal) 2 ) La fausse diarrhée Alternance diarrhée / constipation Pas de selle pendant plusieurs jours puis débacle diarrhétique spontanée ou provoquée par un laxatif Contiennent des scyballes qui sont des fragments de matières déshydratées (selles rondes, dures, comme des crottes de chèvres) puis selles liquides 3 ) Tumeur villeuse 22 21 Interrogatoire a) le terrain : - l âge (20 ans = maladie de Crohn, 50 ans = cancer) - origine géographique, voyage outre-mer... ( pathologie parasitaire ) - mode de vie : problèmes affectifs, évolution des symptômes pendant les vacances,... b) les antécédents : - parasites : ont ils été traités, efficacement? - facteurs de risque de maladie virale (HIV+++ ) : transfusions, toxicomanie, habitudes sexuelles, tatouages,... - prises médicamenteuses : antibiotiques, AINS, cardiotoniques - chirurgie digestive - diabète - maladies neurologiques - antécédents familiaux : polypes, cancers du colon, maladie coeliaque, etc... c) Caractéristiques de la diarrhée : Diagnostic étiologique Six mécanismes peuvent être impliqués : Diarrhées lésionnelles Motrices Sécrétoires Osmotiques Par malabsorption ou maldigestion Par exsudation 23 I-Diarrhées lésionnelles Première étiologie à rechercher = Lésions du colon et/ou du grêle Tumeurs bénignes, malignes, Maladies inflammatoires chroniques de l intestin : RCUH, Crohn colites microscopiques colites infectieuses, médicamenteuses, toxiques Le diagnostic est macroscopique et microscopique, par biopsies Indication d une coloscopie et gastroscopie avec biopsies systématiques 24
I-Diarrhées lésionnelles II Diarrhées motrices Sang, glaires, pus dans les selles Douleurs abdominales, altération de l état général, fièvre Signes extra-digestifs de MICI atteinte articulaire, cutanée, oculaire Antécédents familiaux Tumeur MICI Masse abdominale à la palpation Lésion au toucher rectal 25 Accélération du transit. Diarrhée est de type hydro-électrolytique Pas de sang, de pus ou de glaire. Impérieuses, généralement matinales et post prandiales immédiates Contenant des résidus alimentaires non digérés Peu ou pas d altération de l état général Réduite ou supprimée par le jeûne Améliorée par les ralentisseurs du transit, type Lopéramide (véritable test thérapeutique) 26 II Diarrhées motrices Diagnostic : test de Carmin 2 gélules de Rouge Carmin au repas de midi Apparition du colorant < 18 à 24 h (svt 8 h) Etiologies Le syndrome de l intestin irritable ou colopathie fonctionnelle Endocriniennes : hyperthyroïdie Résection d une partie du tube digestif Neuropathie végétative / diabète ancien 27 III - Diarrhées sécrétoires Sécrétion + diminution de la réabsorption hydro- électrolytique Souvent associée à des lésions digestives Selles liquides, hydro-électrolytiques, abondantes (> 500 g, voire 1 litre /jour) Non modifiées par le jeûne Pas de pus, ni sang, ni glaire, ni graisse Hypokaliémie fréquente avec acidose métabolique 28
III - Diarrhées sécrétoires Etiologies Médicament Laxatifs, colchicine, digitalique, biguanide, etc... Endocriniennes Tumeurs sécrétant du VIP : vipome Tumeur sécrétant de la gastrine (syndrome de Zollinger-Ellison) Syndrome carcinoïde. Colites microscopiques Diarrhées chroniques du SIDA 29 IV - Diarrhées osmotiques Dues à la présence dans la lumière intestinale de substances osmotiquement actives entraînant un appel d eau et d électrolyte dans l intestin Les substances les plus fréquemment magnésium, le lactose, les sucre-alcools (cidre, fruits ) certains laxatifs osmotiques, hydrates de carbone non absorbables (lactulose, lactitol, sorbitol) Disparition avec un jeûne de 48 h et/ou à l arrêt de la prise de la substance osmotique Diagnostic difficile si prise de médicaments dissimulée 30 V - Diarrhées par exsudation ou entéropathie exsudative entéropathie exsudative Selles nombreuses, peu abondantes - Sécrétion excessive de protéines Contenant parfois glaires, pus, sang - Provoquée par Stéatorrhée inconstante pathologie tumorale, inflammatoire stase lymphatique carence en protéines œdème des membres inférieurs Altération des muqueuses grêles et/ou coliques anasarque exsudation dans la lumière intestinale de pâleur due à l anémie. plasma ou de lymphe protéines Etiologies : toutes les pathologies inflammatoires, mucus, sang ulcératives digestives ou les causes de stase lymphatique + diminution de l absorption et/ou une augmentation de la sécrétion 32 31 V - Diarrhées par exsudation ou
VI - Diarrhées chroniques par maldigestion et/ou malabsorption La maldigestion aboutit à une malabsorption Maldigestion = insuffisance de estomac, voies biliaires pancréas Organes produisant des enzymes ou des produits indispensables pour rendre absorbables les nutriments. La maldigestion est donc une malabsorption de cause luminale La malabsorption proprement dite Trouble de l absorption par anomalie de la paroi de l intestin grêle Maldigestion ou malabsorption de cause luminale Réduction importante des enzymes pancréatiques Concentration des sels bilaires insuffisante à la formation des micelles : impossibilité pour les enzymes pancréatiques d exercer leur fonction Cholestase sévère Perte fécale excessive qui réduit le pool disponible pour le cycle entérohépatique (/ grêle court, post entérectomie) Pullulation microbienne : sels biliaires inaptes à la formation des micelles l intestin grêle 33 34 Maldigestion ou malabsorption de cause luminale Diarrhée graisseuse ou stéatorrhée Selles abondantes, jaunâtres ou grisâtres, luisantes, fétides, grasses, laissant des traces sur le papier ; aspect en «bouse de vache» Etiologies pancréatite chronique mucoviscidose chez le sujet jeune Maldigestion ou malabsorption de cause luminale Peut s associer un syndrome carentiel Pâleur, dyspnée liée à l anémie macrocytaire : carence en folates ou en vit B 12 microcytaire par carence en fer carence mixte Hypoprotidémie : oedèmes A : hyperkératose cutanée D : ostéomalacie E K : ecchymose, hématurie Autres troubles trophiques : glossite, stomatite, aphtose, koïlonychie Tétanie (carence en calcium ou en magnésium) 35 36
Maldigestion de cause pariétale grêlique 1 e cause : maladie coeliaque atrophie des villosités intestinales réaction immunoallergique aux protéines du gluten des céréales (gliadine) Maladie de l enfant, peut se démasquer à l âge adulte avec des formes trompeuses Diarrhée pendant plusieurs années Symptômes dus à des carences 37