Gastrites J-F FLEJOU Et le cardia: 3 fois rien
Analyse des biopsies gastriques Lésions élémentaires - 1 Mucus de surface : microorganismes (Helicobacter) Epithelium :- surface : érosions, mucosécrétion, irrégularités - cryptes : allongement, régénération (hyperplasie) - glandes : atrophie - inflammation intra-épithéliale : PN, LIE - métaplasie :. antropylorique (fundus) - Dysplasie. intestinale (antre, fundus, cardia) complète (I), incomplète (II, III) - Modifications des cellules endocrines (ECL fundus)
Métaplasie intestinale Incomplète Complète
Analyse des biopsies gastriques Lésions élémentaires - 2 Chorion : - infiltrat inflammatoire. composition (PNN, PNE, Lympho-plasmo, follicules lymphoïdes...). topographie (superficiel, diffus). intensité (semi-quantitatif) - granulomes? - fibrose - fibres musculaires lisses - lésions vasculaires
GASTRITE?? Emprunté à Bob Genta
Gastrites : affections inflammatoires de la muqueuse gastrique, dont le diagnostic est histologique. Cette définition a été rendue nécessaire par l absence de corrélation entre les symptômes, les lésions endoscopiques et les lésions histologiques. Gastropathies : autres affections au cours desquelles les lésions vasculaires (et épithéliales) de la muqueuse sont prédominantes.
Biopsies gastriques pour le diagnostic des gastrites Diagnostic : - topographie -étiologie - stade évolutif Nombre et siège des biopsies : - 2 antre + 2 fundus (+ 1 angle, +/- 2 cardia??) - dans des flacons repérés, fixés dans le formol Colorations : - HE(S) - coloration H pylori (Giemsa, Cresyl violet...) - (colorations du mucus: PAS, bleu alcian). cellules en bague à chaton. type de la métaplasie intestinale
«Gastropathies» «Chimique, réactionnelle, réactive» - aiguë - chronique Congestives - gastropathie de l hypertension portale - ectasie vasculaire antrale (GAVE, Watermelon stomach) Hypertrophiques - maladie de Ménétrier - gastropathie du syndrome de Zollinger-Ellison
Gastropathies (gastrites) chimiques Aiguë : «gastrite érosive, ou ulcéro-nécrotico-hémorragique» - causes : alcool, Médicaments (AINS, stéroïdes, fer, chimioth.) drogues (cocaïne, crack) caustiques radiothérapie Bas débit (choc) Stress (grand trauma, neurochir, brûlés, sepsis, post-op ) - Physiopathologie : effet toxique direct, aggravé par acide, pepsine, sels biliaires, effet anticox des AINS, radicaux libres - histologie : gravité variable, évolution très rapide érosion, régénération (pseudo-dysplasique), hémorragie.
Gastrite ulcéro-nécrotique (gastropathie chimique aiguë)
Gastropathies (gastrites) chimiques Chronique - gastrite du moignon - gastropathie chimique chronique sur estomac entier (Dixon). système de Sydney : gastrite réactive. causes : AINS, reflux biliaire,?. histologie : prédominance antrale hyperplasie fovéolaire paucité inflammatoire oedème, congestion hyperplasie des fibres musculaires lisses
«Gastrite» de reflux biliaire du moignon de gastrectomie
«Gastrite» chimique sur estomac entier
Gastrites aiguës infectieuses Bactériennes : - Helicobacter pylori (et H. heilmannii) - phlegmoneuses (Strepto, Staphylo, E coli...) - emphysémateuses (anaérobies) Virales : -CMV - Herpes Fungiques Parasitaires
Les gastrites aiguës infectieuses Bactérienne: phlegmoneuse ou purulente Rare Nécrose, régénération épithéliale, abcès cryptiques, infiltration dense de PNN Streptocoque, staphylocoque, E.coli, H. pylori Virale: CMV et herpès Infection herpétique exceptionnelle, avec infection généralisée ulcérations, vésicules inclusions intranucléaires caractéristiques Fungique et parasitaire le diagnostic dépend de l identification de l agent pathogène en cause; granulomes possibles
Gastrites granulomateuses Infectieuses : - tuberculose - H. pylori (?) - syphilis - parasitoses (anisakis...) - mycoses Non infectieuses : - maladie de Crohn avec granulomes (sans granulomes : gastrite focale active) - sarcoïdose - corps étrangers -tumeurs -vascularite - idiopathique (H. pylori?)
Gastrite focale active
Gastrites chroniques non granulomateuses fréquence Gastrite àhelicobacter pylori ++++++ Gastrite àhelicobacter heilmannii + Gastrite auto-immune ++ Gastrite lymphocytaire + Gastrite collagène exceptionnelle Gastrite à éosinophiles très rare Gastrite de reflux, plutôt gastropathie +++
Principe des classifications des gastrites chroniques Histologiques (gastrite chronique atrophique) : Cheli (internationale), Whitehead (superficielle, atrophique L/M/S) Etiopathogéniques et topographiques : Strickland, Glass, Kekki, Correa «Globales» : histologiques, étiologiques, topographiques : Wyatt & Dixon, Stolte, système de Sydney, système «OLGA»
Helicobacter pylori - rappel 1983 : Warren et Marshall (prix Nobel 2005) : Campylobacter pyloridis Puis Campylobacter pylori, puis Helicobacter pylori Hôte spécifique (homme), dans un site spécifique (estomac), au voisinage de cellules spécifiques (cellules mucosécrétantes gastriques) Morphologie caractéristique, à la base du diagnostic Rôle reconnu dans les gastrites, les ulcères gastro-duodénaux, les cancers de l estomac (adénocarcinome, lymphome)? Rôle protecteur contre le RGO, rôle dans des maladies extradigestives? Traitement : IPP + 2 antibiotiques (1 semaine : 70-80% succès)
Helicobacter pylori - diagnostic Méthodes directes (biopsies) Accès Sens. Spéc. Coût Valeur ajoutée Histologie ++ +++ ++ +/- lésions associées Cytologie +++ ++ ++? - Culture - + +++ +/- antibiogramme PCR - +++ +++? - Test uréase + ++ ++ + rapidité
Helicobacter pylori - diagnostic Méthodes indirectes (sans biopsies) Accès Sens. Spéc. Coût Valeur ajoutée Test resp. + +++ ++ +/- non invasif ELISA ++ ++ ++ - Salives, selles -???
Classification des gastrites basée sur la répartition de l inflammation et de l atrophie : le système de Sydney H pylori +++
Aspect histologique de la gastrite chronique à H pylori Helicobacter pylori Polynucléaires (activité) Lymphocytes et plasmocytes Follicules lymphoïdes Lésions épithéliales en surface Hyperplasie des cryptes +/- Atrophie +/- Métaplasie intestinale
Evaluation semi-quantitative des lésionsl
Système de Sydney : échelle visuelle analogique H. pylori Neutrophiles Cellules mononucléées Genta RM
Atrophie antrale Atrophie fundique Métaplasie intestinale Genta RM
Pourquoi une classification des gastrites basée sur la répartition de l inflammation et de l atrophie? UG Cancer UD Genta RM
OLGA system, Rugge et al, Gastroenterology 2005
Evolution des lésions après traitement Activité : disparition en quelques heures Infiltrat mononucléé : quelques mois Atrophie et métaplasie :? La tendance est contre une disparition L atrophie légère avant traitement (sans métaplasie) est-elle une atrophie? Réversion de la cancérogenèse??
Evolution des lésions sous traitement (IPP+++) H pylori «remonte» dans l estomac : Fausse éradication sur des biopsies antrales, avec gastrite apparemment inactive Persistance de signes d activité et de nombreuses bactéries dans le fundus csq: conseiller de faire des biopsies dans l antre et le fundus pour vérifier l éradication
Gastrite à Helicobacter Heilmannii Rare (<1% des gastrites chroniques) contage à partir animaux domestiques?? rarement aiguë (érosive +++) généralement chronique, morphologie proche de H. pylori, souvent moins active et moins atrophique complications identiques à H. pylori traitement idem
Helicobacter Heilmannii
Gastrite auto-immune Type A, localisée au corps de l estomac. Associée à la présence d auto-anticorps anti-cellules pariétales Aspect histologique - fundus : infiltrat mononucléé, destruction progressive des glandes (atrophie, métaplasie) pylori) - antre normal ou «réactif» (très rarement gastrite à H Evolution vers anémie de Biermer : 15-20% Complications néoplasiques exo- et endocrines (ECLomes)
Gastrite lymphocytaire : une des quelques causes de gastrite nona-nonb 1.5 4% des gastrites chroniques 1% des biopsies de patients dyspeptiques souvent chez l adulte clinique : variable ++, de asymptomatique à gastropathie exsudative sévère endoscopie gastrite varioliforme, très évocatrice peut être normale «gastrite» non specifique gastrite hypertrophique Le diagnostic est histologique
Gastrite lymphocytaire Définition : purement histologique infiltration de l épithélium de surface gastrique par des lymphocytes intra-épithéliaux T (CD8 +) limite diagnostique > 20 / 100 cellules épithéliales (30 pour certains auteurs) muqueuse normale ou gastrite à H. pylori : 2-10 / 100
- érosion focale en surface - Nombreux lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) - Inflammation de la lamina propria (superficielle) - pas d Helicobacter pylori
anti-cd3 Fundus Antrum
Une forme exceptionnelle de gastrite chronique de cause inconnue Gastrite collagène
Gastropathies à gros plis ou hypertrophiques : évoqué en endoscopie et EE Les gastropathies hypertrophiques: - Maladie de Ménétrier (et autres entités proches): clinique (œdème, diarrhée) + biologie (hypoprotidémie) + endoscopique (gros plis) + histologique (hyperplasie cryptes) - Syndrome de Zollinger-Ellison: Gastrinome, hyperplasie glandes fundiques Les diagnostics différentiels devant des gros plis gastriques - Linite - Lymphome du Malt - Gastrites aiguë ou chronique, mastocytose
Maladie de Ménétrier - Maladie rare - Manifestations cliniques: Douleurs épigastriques Diarrhée, amaigrissement Hémorragies - Biologie: exsudation protéique Hypoprotidémie Anémie
Imagerie : L épaississement pariétal vu parfois au scanner est un signe très peu spécifique. L écho-endoscopie est l examen de choix pour apprécier l épaississement pariétal aux dépens de la muqueuse.
Macroscopie Gros plis cérébriformes fundiques ou diffus
Histologie : - muqueuse épaissie aux dépens des cryptes qui sont longues et tortueuses, kystisées en profondeur - couche glandulaire atrophique, souvent remplacée par les cryptes kystisées, sans cellule pariétale - chorion abondant, oedémateux et congestif avec un infiltrat inflammatoire modéré - fibres musculaires lisses provenant de la musculaire muqueuse pénétrant le chorion
La pathogénie de la maladie de Ménétrier Rôle de l'helicobacter pylori - induction d une réponse immunitaire locale? - régression des anomalies histologiques après traitement de l'infection - MAIS taux faible (30%) d'infection par Helicobacter pylori Rôle du CMV - rapporté comme agent causal de la maladie dans plusieurs cas chez l enfant Rôle du «transforming growth factor-α» (TGF-α) - de l expression du TGF-α par les cellules de la surface gastrique - souris transgéniques: aspect comparable à la maladie de Ménétrier - amélioration clinique après traitement par anticorps monoclonal* *Burdick et al, NEJM 2000, 343: 1697-1701
Ménétrier et cancer: ulcération de la grosse tubérosité sur replis
Diagnostic différentiel Macroscopie: épaississement des plis gastriques tumeurs (linite +++ à côté, lymphome) inflammation (gastrite granulomateuse,à éosinophiles,mastocytose) éliminées sur le contexte clinique et l histologie Histologie: hyperplasie fovéolaire (biopsie gastrique superficielle) gastropathie de reflux, berge d'ulcère, anastomose de gastroentérostomie, polype hyperplasique (polypose). corréler au données anamnestiques, cliniques et endoscopiques La gastrite lymphocytaire: peut seule augmenter la hauteur des plis gastriques peut histologiquement s associer à des aspects de maladie de Ménétrier : gastrite lymphocytaire hypertrophique* *Wolfsen et al, Gastroenterology 1993, 104:1310-1319
Résumé Ménétrier Le diagnostic de la maladie de Ménétrier repose sur un faisceau d arguments cliniques, biologiques et histologiques (a) douleurs, oedèmes, diarrhée (b) fuite gastrique de protéines, anémie (c) gros plis à l endoscopie: biopsies à l anse diathermique (d) hypertrophie de la muqueuse aux dépens des cryptes kystiques en profondeur Sa pathogénie reste discutée (rôle de Hp? du TGF-α?) Son traitement est symptomatique (renutrition); éradication d Hp et antisécrétoires; la gastrectomie totale ou partielle est rarement nécessaire; anticorps anti-rc TGF-α?
Zollinger Ellison Muqueuse épaissie Augmentation de la hauteur glandulaire Cryptes raccourcies Hyperplasie de la muqueuse aux dépens des glandes fundiques
Gastropathies hypertrophiques Cryptes Glandes Inflammation Topographie Ménétrier, kystes variable fundus +/-antre Zoll.-Ellison 0 fundus Diagnostic différentiel : autres causes d épaississement des plis gastriques : polypose hyperplasique, linite, lymphome, gastrite lymphocytaire, muqueuse normale...