DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Ce dossier est préparé pour aider votre association à formuler une demande de subvention auprès de la ville de Saint Rémy L honoré. Il vous appartient de le compléter et de fournir les documents nécessaires (liste en annexe) afin que votre demande soit examinée. Le dossier complet est à retourner à l adresse suivante : muriel.robin22@gmail.com mairie@saintremylhonore.fr OU Mairie de Saint Rémy L Honoré Rue du Professeur Mariller 78690 Saint Rémy L Honoré Avant le 19 mars 2015 (délai de rigueur : au-delà de cette date votre demande ne sera pas prise en considération)- Cadre destiné au service : Date de réception du dossier : Confirmation de l état du dossier : complet (date) incomplet (date) Eléments manquants : 1
I. Indentification et présentation de l association Nom : (sous lequel l association a été déclarée en préfecture) : Sigle ou nom usuel : (si différent du nom statutaire) : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Site internet : Déclaration en préfecture : Le Date de publication au journal officiel Si modifications statutaires : Dernière déclaration en préfecture le à Précisez sur quel(s) éléments portent les modifications (nom, objet, siège social ) Indentification de la personne chargée du présent dossier de subvention Nom Prénom Fonction : Téléphone Courriel 2
II. Renseignements administratifs et juridiques Numéro SIRET : Si vous n en avez pas, il faut le demander à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite (annuaire des directions régionales sur http://www.insee.fr) A défaut, numéro de récépissé en préfecture : Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) Nom Prénom Fonction : Téléphone Courriel Composition du bureau et du conseil d administration : Date de l assemblée ayant décidé de la composition : NOM QUALITE Votre association dispose-t-elle d un agrément administratif? Oui dans ce cas veuillez préciser : Type d agrément Attribué par En date du Votre association a-t-elle signé une convention avec : La ville de Saint Rémy L Honoré Oui D autres organismes publics? Oui dans ce cas veuillez préciser lesquels Votre association est-elle membre d autres associations ou personnes morales? Oui dans ce cas veuillez préciser lesquels Des personnes morales sont-elles membres de votre association? Oui dans ce cas veuillez préciser lesquels Votre association a-t-elle reçu une subvention de la ville de Saint Rémy l Honoré en 2014? Oui dans ce cas veuillez préciser le montant 3
III. Renseignement concernant les moyens humains III.1 Ressources humaines de l association : Nombre total de bénévoles : (personnes non rémunérées contribuant régulièrement à l activité de l association: Saint Rémois : : Nombre de salariés : Salaire brut annuel le plus élevé : Montant des rémunérations et avantages des membres du conseil d administration ou de l organe délibérant en tenant lieu : Nom Montant brut de la rémunération et des avantages III.2 Adhérents Nombre d adhérents par catégories (2014-2015) : Enfants ( - de 12 ans) Jeunes (13 à 17 ans Adultes (18 ans et +) Totaux Saint Rémois communes Totaux Montant des adhésions (pour chaque type d activité, s il y a lieu) Activités Cotisations Enfants De Moins de 18 ans Adultes A partir de 18 ans Total Votre cotisation est-elle adaptée aux revenus et aux situations particulières des adhérents? Oui 4
Pour les associations sportives : Licenciés Enfants Moins de 18 ans Adultes A partir de 18 ans Totaux Saint Rémois communes Totaux Montant des cotisations (pour chaque type d activité, s il y a lieu) Activités Cotisations Enfants De moins de 18 ans Adultes A partir de 18 ans Total 5
IV. Eléments comptables et financiers IV.1. Eléments comptables et financiers de l association de l exercice passé (1) Date de début d exercice Date de fin d exercice : L exercice comptable : période de douze mois sur laquelle sont établis les comptes Montant de la trésorerie à la fin de l exercice Le montant de la trésorerie s établit en additionnant le montant de la caisse, les soldes débiteurs ou créditeurs des comptes bancaires, des comptes sur livret ainsi que le montant des valeurs mobilières de placement à la date de la fin de l exercice Montant des créances à la fin de l exercice Le montant des créances s établit en additionnant les factures établies par l association pour des prestations se rattachant à l exercice mais non encore recouvertes, les cotisations et les subventions rattachées à l exercice, que l association va recevoir de manière certaine. Montant des dettes à la fin de l exercice Le montant des dettes s établit en additionnant les emprunts (bancaires ou autres) non encore remboursés, les factures occasionnées par l activité de l association lors de l exercice non encore acquittées ou encaissées, les dettes fiscales et sociales. Total des produits : Ensemble des recettes de l association rattachées à l exercice Montant des ressources propres Cotisations, adhésions, chiffres d affaires, produits financiers, etc. Montant des dons, subventions privées, mécénat, parrainage : Montant des subventions publiques : Dont montant subvention ville de Saint-Rémy-L Honoré Total des charges Ensemble des dépenses de l association rattachées à l exercice. Résultats de l exercice Le résultat est la différence entre le total des produits et le total des charges. L association a-t-elle bénéficiée d une aide non financière de la ville de Saint Rémy L honoré au cours du dernier exercice? : Salles municipales Nombre de créneaux permanents Nombre de mise à disposition ponctuelle Matériel de la ville (1) Exercice année civile (1 er janvier 31 décembre 2014) ou année scolaire (1 septembre 2013 31 août 2014) 6
IV.2 Budget prévisionnel -Exercice en cours (1) (approuvé par les instances statutaires) (2) Charges 2015 Montant (3) Produits 2015 Montant (3) Achats Chiffres d'affaires (recettes des activités) eau, gaz, électricité Fournitures d'entretien et de petit équipement Fournitures administratives fournitures Subventions d'exploitation Etat Région Département Services extérieurs Ville de Saint Rémy L'Honoré Locations collectivités territoriales Charges locatives et de copropriété Entretien et réparation Primes d'assurance Documentation Mécénat, parrainage (sponsoring) services extérieurs Personnel extérieur à l'association Rémunération d'intermédiaires et honoraires Publicité, publication, relations publiques Déplacement, missions et réceptions Frais postaux et de télécommunications Services bancaires et assimilés Impôts et taxes Charges de personnel Rémunération du personnel Charges sociales charges de gestion courante Redevance (SACEM ) Subventions versées par l'association Cotisations liées à la vie statutaire produits de gestion courante Adhésions Cotisation Dons Produits financiers Produits exceptionnels Charges financières Agios, intérêts d'emprunts et des dettes) Charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (1) Exercice année civile (1 er janvier 31 décembre 2015) ou année scolaire (1 septembre 2014 31 août 2015) (2) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir (3) Ne pas indiquer les centimes d euros 7
ATTESTATION SUR L HONNEUR Le renseignement de cette fiche est obligatoire pour toutes demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), Représentant(e) légal(e) de l association, Certifie que l association est régulièrement déclarée, Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que les cotisations et paiements y correspondants, Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires. Dans le cas où le budget 2015 de l association n aurait pas encore été approuvé par le Conseil d Administration, possibilité vous est donnée d envoyer un projet. Le budget 2015 voté devra être transmis en mairie dès approbation Demande une subvention de Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association. JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE OU POSTAL (ATTENTION, LA PRODUCTION DUN CHEQUE ANNULE N EST PAS SUFFISANTE Fait le, A Signature : Attention : toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 8
DOCUMENTS ADMINISTRATIFS ET FINANCIERS A JOINDRE Pour tous les montants demandés : Rapport d activités du dernier exercice et projets d actions exercice en cours Précisez les actions menées (dates, public concerné, contenu.) et joindre les documents utiles (articles de presse, éléments financiers ) Procès-verbal de la dernière assemblée générale Projet d activité détaillé pour l année à venir Préciser les actions pour lesquelles la subvention est demandée et pour quel montant Statuts de l association déposés ou approuvés, en un seul exemplaire La liste à jour des membres du conseil d administration et du bureau de l association en précisant la fonction de chacun Les derniers comptes annuels approuvés Un relevé d identité bancaire ou postal Les relevés de compte bancaire de l exercice comptable (ex : de janvier à décembre 2014) Justification de l emploi de la subvention précédente (compte rendu financier de la subvention précédemment obtenue, Le pouvoir donné au signataire du présent dossier Si ce dernier n est pas le représentant légal de l association (1) Merci de tenir à la disposition des services de la Ville, tous les documents officiels liés à l activité de votre association, en vertu de l article L1611-4 du Code général des Collectivités Territoriales 9