OSTEOPOROSE Peut-on mieux faire?

OSTEOPOROSE Peut-on mieux faire? PR. ALAOUI Faculté de Médecine, 28 Juin 2009

L ostéoporose est la 1ère cause de fractures dans la population féminine ménopausée et âgée - 70.000 tassements / fractures vertébrales - 50.000 fractures du col du fémur - 35.000 fractures du poignet Mortalité : 25% dans l année qui suit la fracture du col du fémur Problème majeur de santé publique 4 milliards/an

Introduction Ostéoporose : maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture Fractures ostéoporotiques caractéristiques de la maladie : vertèbres, extrémité supérieure du fémur et extrémité distale de l avant-bras La densitométrie est la technique de référence pour estimer la résistance osseuse par la mesure du contenu minéral osseux : T score >-1 : densité normale -2,5 < T -1 : ostéopénie T score -2,5 : ostéoporose T score -2,5 avec une ou plusieurs fractures : ostéoporose sévère

Endosteal sinus Bone remodeling cycle (1) Monocyte Pre-osteoclast Pre-osteoblast Osteoclast Osteocyte Macrophage Osteoblast Bone-lining cell Osteoid New bone Old bone

Endosteal sinus Bone remodeling cycle (2) Monocyte Pre-osteoclast Pre-osteoblast Osteoclast Osteocyte Macrophage Osteoblast Bone-lining cell Osteoid New bone Old bone

Bone remodeling cycle (3) Osteoclasts Monocytes Pre-osteoblasts Osteoblasts Osteocytes

- Facteurs de risque à prendre en considération pour l estimation du risque de fracture, et la décision thérapeutique - Indépendants de la DMO Âge +++ Antécédent personnel de fracture Corticothérapie ancienne ou actuelle Antécédents de fracture de l extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré Diminution de l acuité visuelle Insuffisance de masse corporelle (< 19 kg/m²) Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques Tabagisme Mauvais état de santé ; plus de 3 maladies chroniques Hyperthyroïdie Polyathrite rhumatoide Cancer du sein Augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption Liés à la DMO Ménopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongée Carence vitamino-calcique

Quand évoquer le diagnostic d ostéoporose? Devant une fracture et en particulier une fracture vertébrale même asymptomatique ou une fracture de l extrémité supérieure du fémur. À l occasion d une mesure densitométrique trique systématique pratiquée chez une femme avec des facteurs de risque d ostéoporose. Devant une fissure osseuse (dont les localisations les plus fréquentes concernent le bassin et les membres inférieurs).

Devant une perte de taille perte de taille ou une déformation progressive du rachis en cyphose. Une perte de taille de plus de 3 cm est un bon signe de pathologie vertébrale. La probabilité de trouver une fracture est très élevé en cas de perte de taille supérieure à 6 cm.

Les fractures ostéoporotiques Elles sont la conséquence de la fragilité osseuse. Ce sont des fractures spontanées ou survenant pour des traumatismes faibles, d intensité inférieure ou égale à une chute de sa hauteur. Les fractures caractéristiques sont : Les fractures de l extrémité inférieure du radius ou fractures de Pouteau-Colles Les fractures vertébrales ou tassements vertébraux Les fractures de l extrémité supérieure du fémur. En réalité tous les os du squelette peuvent être le siège d une fracture par fragilité sauf les os des mains, des orteils, du crâne ou du rachis cervical.

Toujours éliminer une autre cause devant une fracture. Une fois la fragilité osseuse observée, il est indispensable de rechercher une cause d ostéopathie fragilisante, maligne ou métaboliques. m Certains examens biologiques sont donc systématiques : NFS, VS, électrophorèse des protéines sanguines, recherche de protéinurie Calcémie, calciurie des 24 heures, Ph. Alcalines, créatininémie, TSH, phophorémie, vitamine D sérique, STH. D autres examens pourront être demandés en fonction de l orientation clinique.

Les différentes étiologies des ostéoporoses Ostéoporose post - ménopausique Ostéoporose du sujet âgé Ostéoporose juvénile idiopathique Ostéoporose masculine Ostéoporose secondaire Ostéoporose cortisonique Hyperthyroïdie, hypercalciurie idiopathique, hyper parathyroïdie Hypogonadisme Ostéoporose d origine médicamenteuse: héparine, anticonvulsiviants, analogues de la GH, traitements cytotoxiques etc. Ostéoporose d origine toxique ( surtout tabac, alcool ) Ostéoporose d immobilisation ( perte osseuse jusqu à 40 % après 6 mois d hospitalisation ).

Densité minérale osseuse et risque de fractures. Les résultats de la mesure de la densité minérale osseuse sont exprimés par rapport à une référence qui est la densité minérale osseuse maximale de l adulte jeune: T-score. Il existe une augmentation exponentielle du risque de fractures associée à la baisse progressive de la densité minérale osseuse. Pour chaque réduction d un écart type (c est-à-dire 10 à 15 %) de DMO correspond un doublement du risque de fractures aussi bien chez la femme que chez l homme.

- Indications de l ostéodensitométrie - Chez la femme ménopausée : Découverte radiologique d une fracture vertébrale (sans caractère traumatique ni tumoral évident) Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (fractures exclues : crâne, orteils, doigts, rachis cervical) Antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d ostéoporose en particulier : Hypogonadisme prolongé Hyperthyroïdie évolutive non traitée Hypercorticisme Hyperparathyroïdie primitive

- Indications de l ostéodensitométrie - Systématiquement, en périménopause La réalisation d une DMO peut être proposée chez la femme ménopausée, en présence d un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants : Antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral (sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré) Indice de masse corporel < 19 Kg/m² Ménopause avant 40 ans quelle qu en soit la cause ou ménopause iatrogénique Antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à la dose de corticoïde équivalent à 7,5 mg par jour de prednisone

- Indications de l ostéodensitométrie - Une DMO peut être proposée 2 à 5 ans après la 1ère (si le résultat de cette dernière est normal et qu aucun traitement n est institué) en fonction : De l ancienneté de la ménopause Du résultat de la 1ère mesure De la persistance ou de l apparition de facteurs de risque

OSTEOPOROSE Prise en charge

Principaux messages Objectif du traitement de l Ostéoporose Post-Ménopausique : Prévenir la survenue de fractures dans les 5 à 10 ans Stratégie de traitement selon: Âge Existence de fractures par fragilité DMO Facteurs de risque de fractures associées (corticothérapie ancienne ou actuelle, antécédent de fracture de l extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré, diminution de l acuité visuelle, insuffisance de masse corporelle, troubles neuro-musculaires ou orthopédiques, tabagisme) Traitements prescrits qu après avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et/ou vitamine D (par correction des apports spontanées ou supplémentation médicamenteuse)

SUIVI DU TRAITEMENT

Suivi du Traitement La durée de traitement par alendronate, risédronate ou raloxifène devrait être d au moins 4 ans. Au-delà, la décision d un traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire Les traitements de l ostéoporose, comme de toute maladie chronique, ne sont efficaces qu en cas d observance optimale.

Suivi du Traitement DMO Recommandée pour la prescription Une 2ème mesure de la DMO est recommandée à la fin d un traitement en dehors de l arrêt précoce pour événement indésirable et sera prise en compte dans la réévaluation du risque de fracture (Accord professionnel) Examens biologiques du remodelage osseux Pas d intérêt diagnostique et leur résultat ne permet pas de choisir entre les traitements Intérêt dans le suivi des traitements anti-résorptifs car leur diminution à 3 ou 6 mois permet de vérifier l effet osseux du traitement NB: la mise en évidence de la diminution du marqueur peut améliorer la persistance du traitement.

Suivi du Traitement Les autres méthodes de suivi des traitements La réduction de la Taille (à mesurer 1 fois par an chez les sujets ostéoporotiques). NB : c est un signe d alerte non spécifique de la pathologie rachidienne La radiographie standard - Il n existe pas d indication à un suivi radiologique d une fracture vertébrale ostéoporotique connue, - Une radiographie du rachis peut être pratiquée chez une femme ménopausée traitée pour l ostéoporose s il existe : - des rachialgies - et/ou une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille mesurée en début de traitement

TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE DE l OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE

Traitement Complémentaire de l Ostéoporose Post-Ménopausique Les règles hygiéno-diététiques non spécifiques de la ménopause visent à préserver le capital osseux par: Le maintien d une activité physique Un apport suffisant en calcium et vitamine D adapté au régime Un niveau d exposition solaire adéquat L arrêt du tabac

Exercice Physique et Apports Vitaminiques Exercice physique ET Régime approprié Os de bonne qualité Kuehn B.M. Better Osteoporosis Management a Priority. JAMA,May 25,2005-Vol 293, n 20, 2453-2458. 39

Apports en Vitamine D Un apport suffisant en calcium et vitamine D doit être assuré chez le sujet jeune dans la période de constitution de la masse osseuse. La supplémentation en vitamine D permet de prévenir les fractures chez les sujets âgés institutionnalisés de 60 % au terme de trois années de traitement. Posologie recommandée: Vitamine D 3: 700 à 800 UI par jour

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

TRAITEMENTS ANTIOSTEOPOROTIQUES Bisphosphonates : Alendronate Risedronate Ibandronate Ranelate de strontium

Stratégies thérapeutiques Le choix doit tenir compte de : Effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables Contre-indications spécifiques des médicaments Contraintes des traitements Le respect des conditions de prise des médicaments peut contribuer à limiter la survenue de certains effets indésirables Un apport insuffisant en calcium et vitamine D sera corrigé par apports spontanés ou supplémentation médicamenteuse avant tout traitement. La durée de ce traitement préalable dépendra de la carence initiale

Le Problème de l Observance dans l Ostéoporose L ostéoporose est l archétype de la maladie chronique pour laquelle les patients doivent prendre des traitements à long terme sans pour autant en ressentir à court terme les bénéfices. ceci explique l observance médiocre vis-à-vis des traitements de l ostéoporose. Ainsi moins de 50 % des patientes sous biphosphonates poursuivent leur traitement au-delà de six mois. Lespessailles E. Une école de l ostéoporose : prévention et prise en charge, pour une vraie stratégie. Le concours médical décembre 2005/janvier 2006.n 11/12 ; 57 58. 44

Adhésion au Traitement: quel enjeu? Près d un patient sur deux ne prend pas régulièrement son traitement. La mauvaise adhésion au traitement tempère l efficacité attendue de celui-ci. Les patients prenant régulièrement leur traitement ont un risque de fracture de 16 % inférieur à celui des patients moins observants. Kuehn B.M. Better Osteoporosis Management a Priority. JAMA,May 25,2005-Vol 293, n 20, 2453-2458. Gold D.T.McClung B. Approaches to patient education:emphasizing the long-term value of observance and persistence.the American Journal of Medecine(2006) Vol 119 (4A);32S-37S. 45