Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés : troubles du disque cervical Document de travail à l intention du Tribunal d appel de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail décembre 2002 préparé par le D r J.F.R. Fleming Professeur émérite, Département de neurochirurgie Université de Toronto Département de neurochirurgie, Toronto Western Hospital, University Health Network Version révisée le février 2012 par le : D r Joel Finkelstein, MD, MSc, FRCSC Professeur adjoint, département de chirurgie, Université de Toronto Chirurgien orthopédiste, Sunnybrook Health Sciences Centre Le D r J.F. Ross Fleming a obtenu son doctorat de la faculté de médecine de l Université de Toronto en 1947. Il a fait des études postdoctorales en neurochirurgie de 1947 à 1956 à l Université de Toronto, à l University of Michigan et à Oxford en Angleterre. Il a obtenu son certificat en neurochirurgie et est devenu associé du Collège royal des médecins et chirurgiens en 1956. Il occupe une chaire de professeur émérite à la division de neurochirurgie du département de chirurgie de l Université de Toronto. Il s intéresse à la pratique clinique et à la recherche dans le domaine de la neurochirurgie. Il a publié de nombreux ouvrages sur le sujet. Il a pratiqué à la division de neurochirurgie du Toronto Western Hospital de 1956 à 1996, et il a exercé les fonctions de chef de cette division de 1965 à 1984. Le D r Fleming a rempli différentes fonctions au Tribunal :
Cervicalgie, brachialgie et symptômes associés : troubles du disque cervical il a été assesseur de 1988 à 1992, conseiller médical de 1993 à 1997 et président du groupe des conseillers médicaux de 1998 à 2006. Le D r Joel Finkelstein a obtenu son diplôme de la faculté de médecine de l Université de Toronto en 1988. Il a fait des études postdoctorales en orthopédie à l Université de Toronto de 1989 à 1994. Il est surspécialisé en affections rachidiennes de l adulte et a terminé sa formation avec bourse d études au Sunnybrook Health Sciences Center de Toronto et au Harborview Medical Center à Seattle, Washington. Il s est joint au corps professoral de l Université de Toronto - Sunnybrook Health Sciences Center en 1996 et est actuellement professeur adjoint au département de chirurgie (orthopédie) de cet établissement. Il s intéresse aux traumatismes rachidiens et aux affections métastatiques du rachis, plus particulièrement aux soins cliniques et aux études concernant les résultats cliniques obtenus auprès des patients atteints de tels troubles de la colonne. Il est membre actif du personnel chirurgical du Sunnybrook Health Sciences Centre, où il agit actuellement à titre de chef de la section de la division de chirurgie orthopédique spécialisée dans les troubles de la colonne. Ce document de travail médical sera utile à toute personne en quête de renseignements généraux au sujet de la question médicale traitée. Il vise à donner un aperçu général d un sujet médical que le Tribunal examine souvent dans les appels. Ce document de travail médical est l œuvre d un expert reconnu dans le domaine, qui a été recommandé par les conseillers médicaux du Tribunal. Son auteur avait pour directive de présenter la connaissance médicale existant sur le sujet, le tout, en partant d un point de vue équilibré. Les documents de travail médicaux ne font pas l objet d un examen par les pairs, et ils sont rédigés pour être compris par les personnes qui ne sont pas du métier. Les documents de travail médicaux ne représentent pas nécessairement les vues du Tribunal. Les décideurs du Tribunal peuvent s appuyer sur les renseignements contenus dans les documents de travail médicaux mais le Tribunal n est pas lié par les opinions qui y sont exprimées. Toute décision du Tribunal doit s appuyer sur les faits entourant le cas particulier visé. Les décideurs du Tribunal reconnaissent que les parties à un appel peuvent toujours s appuyer sur un document de travail médical, s en servir pour établir une distinction ou le contester à l aide d autres éléments de preuve. Voir Kamara c. Ontario (Workplace Safety and Insurance Appeals Tribunal) [2009] O.J. No. 2080 (Ont Div Court). Traduit de l anglais par A+ Translations Odette Côté, trad. a. (Canada) Membre du Conseil des traducteurs et interprètes du Canada (par affiliation à l Association des traducteurs et interprètes de l Ontario)
CERVICALGIE, BRACHIALGIE ET SYMPTÔMES ASSOCIÉS : TROUBLES DE LA COLONNE CERVICALE Anatomie La colonne cervicale est constituée de sept vertèbres. La région supérieure (de l occiput à la vertèbre C2) et la région inférieure (vertèbres C3 à C7) de la colonne cervicale diffèrent sur le plan fonctionnel. La région cervicale supérieure, qui est hautement spécialisée, permet une large gamme de mouvements entre la tête et le torse. Environ 50 pour cent de tous les mouvements se produisent entre l occiput et la vertèbre C2. L articulation entre l occiput et la vertèbre C1 sert essentiellement aux mouvements de flexion et d extension, tandis que celle entre les vertèbres C1 et C2 sert aux mouvements de rotation latérale. La stabilité de la région cervicale supérieure est principalement assurée par les ligaments, tandis que celle de la région inférieure dépend davantage des articulations osseuses, avec les facettes articulaires engainées dans leur capsule sur le plan postérieur et les articulations uncovertébrales sur le plan antérieur, de part et d autre du corps vertébral. Contrairement à la région supérieure, qui en est dépourvue, la région inférieure de la colonne cervicale contient des disques intervertébraux. Ces disques sont constitués d une membrane fibreuse externe, appelée «anneau fibreux», et d un noyau semi-solide, appelé «noyau gélatineux». Les disques permettent de transmettre les charges de compression le long de la colonne à travers toute une gamme de mouvements et d éviter ainsi une concentration excessive des tensions. 1
Figure 1 : Colonne cervicale - Vue de face 2
Figure 2 : Vertébre cervicale - Vue latérale et coupe latérale 3
Figure 3 : Vertébre cervicale - Vue supérieure 4
Les hernies discales cervicales se produisent généralement à la partie postérolatérale, là où l anneau fibreux est le plus courbé, entraînant une concentration des contraintes et une rupture des fibres qui affaiblit l anneau. C est à cet endroit que la racine nerveuse est la plus rapprochée, ce qui peut engendrer, sur le plan clinique, une radiculopathie cervicale due à la hernie discale ou à la formation d ostéophytes. La radiculopathie se caractérise par des changements moteurs, sensitifs ou les deux dans le cou et les bras, qui résultent d une pression externe sur la racine nerveuse. Une véritable douleur radiculaire suit une distribution dermatomique et est unilatérale. Cette caractéristique est essentielle sur le plan clinique étant donné que les symptômes qui sont rapportés comme ayant une distribution vague et non spécifique dans le bras ne sont pas de nature radiculaire et n ont donc pas leur siège à la colonne cervicale. Il est important d écarter les autres causes possibles de compression nerveuse comme la plexopathie brachiale, le syndrome de la traversée thoracobrachiale, les neuropathies compressives périphériques (comme le syndrome du canal carpien) ou les troubles neurologiques (par exemple, la neuropathie diabétique). Une douleur qui trouve son origine dans l épaule et qui est due à une pathologie intrinsèque à celle-ci peut aussi être décrite comme touchant le bras ou le cou. Nous aborderons ces autres diagnostics ultérieurement. 5
Figure 4 : Dermatomes du bras 6
Au niveau de chaque vertèbre, une paire de nerfs spinaux («racines nerveuses» droite et gauche) quitte la colonne vertébrale par des orifices appelés «trous de conjugaison». Ces nerfs véhiculent les sensations au niveau de la peau et confèrent leur énergie mécanique aux muscles des bras et des mains, selon le modèle d innervation indiqué à la figure 4. La moelle épinière renferme les voies nerveuses mécaniques et sensorielles qui rejoignent le tronc et les jambes, y compris les nerfs contrôlant les fonctions excrémentielle, urinaire et sexuelle. La moelle épinière et les racines nerveuses sont engainées dans une membrane résistante, appelée «dure-mère», à l intérieur de laquelle se trouve une autre membrane, plus fine, «l arachnoïde». Celle-ci contient le liquide rachidien incolore et translucide qui baigne la moelle épinière et les nerfs. Tout le long de la colonne cervicale se trouvent des muscles massifs et résistants. Situés en avant, en arrière et sur les côtés de la colonne vertébrale, ils maintiennent et contrôlent la position de la tête ainsi que les mouvements du cou. La masse musculaire est plus imposante derrière la colonne vertébrale que devant. En effet, comme la tête est positionnée en avant du centre de gravité de la colonne vertébrale, il faut un bras de levier plus puissant pour la maintenir dans une position droite ou neutre. La musculature postérieure nécessite un niveau constant de tonicité ou de contraction afin de contrebalancer l effet de la gravité sur la tête. Des muscles faibles, déconditionnés ou endommagés peuvent se fatiguer plus facilement et constituer une source de douleur. Cette douleur est généralement autolimitée et réagit favorablement au repos et au conditionnement. Cependant, les obstacles au rétablissement ne sont pas rares. Ces obstacles sont liés à un mauvais diagnostic, à la crainte d une blessure grave, à une surinterprétation des constatations radiographiques fortuites et à des variables non organiques pouvant influer sur la douleur et le rétablissement. Il incombe au médecin d écarter les processus pathologiques et de recenser correctement les constatations non pertinentes sur le plan anatomique afin de réduire au minimum l apparition des comportements douloureux pouvant être provoqués par une lésion des tissus mous du cou, due, par exemple, à un coup de fouet cervical. Changements dégénératifs ou dus au vieillissement La colonne cervicale de tous les adultes subit progressivement des changements dégénératifs (ou dus au vieillissement). Le noyau gélatineux des disques s assèche peu à peu et devient de plus en plus mince, ce qui entraîne un rapprochement des vertèbres adjacentes. Par conséquent, l anneau fibreux des disques tend à «gonfler». Le rapprochement des corps vertébraux entraîne une usure accrue des articulations de la colonne vertébrale et particulièrement des articulations uncovertébrales, des facettes articulaires et de la périphérie des disques et, de là, la formation progressive d hypercroissances osseuses («éperons», «ostéophytes», «ostéoarthrite», «hypertrophie osseuse» tous synonymes dans ce contexte) à la périphérie des disques ainsi qu au niveau des articulations uncovertébrales et des facettes articulaires. Ce phénomène, qui constitue une évolution normale due au 7
vieillissement, s amorce en milieu de vie. Il est parfois appelé «spondylose» et touche tous les adultes, à des degrés différents. La grande majorité des personnes présentant des changements dus au vieillissement ne ressentent ni douleur ni symptôme, et ce, même quand ces changements sont très importants. Divers changements dégénératifs ou dus au vieillissement comme le gonflement, la dégénérescence ou la protrusion des disques, les éperons osseux ou les hypercroissances ainsi que l hypertrophie des facettes articulaires peuvent être décelés au moyen de la radiographie, de la tomodensitométrie ou de l imagerie par résonance magnétique (IRM) au niveau de la colonne cervicale chez plus de la moitié de la population adulte (Okada et coll., 2009). Un autre problème couramment décelé à la radiographie est le redressement de la colonne cervicale ou perte de la lordose cervicale. Ce phénomène peut être dû à une douleur ou à un spasme au niveau du cou, mais il peut aussi se présenter chez les sujets normaux. Sur le plan clinique, on décèle la présence d un spasme musculaire par une douleur à la pression et une tonicité accrue des muscles du cou ainsi que par une diminution de la mobilité. Dans ce contexte, un examen par rayons X peut révéler un redressement cervical. Dans la population normale, la radiographie ordinaire révèle un redressement de la colonne cervicale chez près de la moitié des adultes ne présentant ni cervicalgie ni lésion. Ce redressement cervical peut également être la manifestation d une dégénérescence discale et provoquer un penchement de la tête vers l avant. Les muscles postérieurs doivent travailler plus pour maintenir la tête droite et peuvent être plus enclins à la fatigue et à la douleur avec un positionnement prolongé du cou vers l avant. L observation d un redressement cervical dans le cadre d un examen radiologique ne signifie pas nécessairement la présence d une lésion. 8
Figure 5 : Progression de la spondylose cervicale 9
Figure 6 : Changements progressifs observés dans le viellissement de la colonne vertébrale Douleur Douleur au cou (cervicalgie) : Les terminaisons nerveuses, siège de la douleur, sont situées dans les différents ligaments et muscles du cou ainsi qu au niveau des facettes articulaires, des articulations uncovertébrales et de la surface extérieure du disque (anneau fibreux). Lorsque ces zones sont irritées, tendues ou enflammées, une sensation de douleur peut se faire sentir en amont, à la base de l occiput, ou entre les omoplates. Il s agit d une douleur projetée, qu il faut différencier de la douleur radiculaire, qui se fait sentir dans les bras. La douleur projetée est une cervicalgie axiale et, généralement, quand son siège se trouve entre l occiput et la vertèbre C3, elle se projette à la base de l occiput, tandis que de C4 à C7, elle se projette entre les omoplates. La cervicalgie, qui constitue un symptôme très courant dans la population générale, est souvent d origine musculaire ou ligamentaire et tend à être autolimitée, bien que potentiellement persistante. Les processus naturels de guérison des zones enflammées conduisent à une amélioration dans la grande majorité des cas. En fait, la douleur ressentie par suite de graves lésions cervicales (par exemple, fractures, luxations et la plupart des chirurgies pratiquées au niveau de la colonne cervicale) se résorbe presque systématiquement au bout de quelques semaines ou, tout au plus, de quelques mois. On observe généralement une corrélation nulle (ou minime) entre la douleur au cou et les changements dégénératifs communément décelés au moyen de la radiographie ou de la scintigraphie. Le rôle du médecin consiste à écarter 10
les autres causes de cervicalgie. En l absence de signes physiques, les facteurs psychosociaux peuvent jouer un rôle et faire obstacle au rétablissement. Le traitement doit tenir compte de facteurs comme la dépression, l angoisse, la peur et le stress professionnel (Matyselka et coll., 2010; Leroux, 2006; Bot, 2005). Les troubles associés au coup de fouet cervical sont dus à un choc arrière subi dans un accident de véhicule automobile. Ils résultent du brusque mouvement de flexion et d extension de la tête qui fait suite au choc et qui provoque une inflammation des tissus mous de la colonne cervicale. En l absence de lésion osseuse ou de compression nerveuse importante, ce type d affection suit une évolution naturelle similaire à celle de toute irritation ou inflammation des tissus mous, décrite ci-dessus, avec un temps normal de guérison allant de huit à douze semaines. En 2004, Malik et ses collaborateurs ont observé une prépondérance du coup de fouet cervical chez des victimes d accidents de la route relativement mineurs comparativement à des victimes de traumatismes multiples subis dans des accidents de la route à grande vitesse (IGB >16)* parmis lesquels seuls deux patients sur 36 souffraient d une cervicalgie huit semaines après l accident. Ceci donne à penser que d autres facteurs, comme les variables psychosociales, sont importants pour établir le développement d une cervicalgie chronique. Douleur au niveau de la racine nerveuse cervicale : Dans le cas relativement rare où une racine nerveuse cervicale est gravement irritée ou comprimée, une douleur aiguë et intense irradie le long du bras, jusqu à l avant-bras et la main. Une douleur peut également être ressentie au niveau des omoplates. Les symptômes peuvent être aggravés par les mouvements du cou ou l utilisation du bras. Une racine nerveuse peut être irritée ou comprimée par : a) des éperons osseux ou ostéophytes croissant dans le foramen ou canal de sortie par où passent les nerfs; b) un gonflement de la zone du disque située en face du nerf (soit la zone la plus latérale et non la zone centrale du disque); c) une rupture ou une protrusion d une partie du disque (noyau gélatineux) à travers la surface extérieure de celui-ci (anneau fibreux) et débordant dans le canal du nerf; ou d) une fracture ou une luxation par suite de laquelle des fragments osseux viennent rétrécir le canal nerveux ou empiéter sur celui-ci (rare). Dans les cas a), b) et c), un processus constant de réparation est à l œuvre et la plupart des symptômes disparaissent avec le temps, généralement en quelques semaines, presque indépendamment du traitement suivi. Seul un faible pourcentage de patients ressentant une douleur au niveau de la racine nerveuse requiert une chirurgie. * L indice de gravité de la blessure (IGB) est un système de classement anatomique qui permet d attribuer un score général aux patients présentant plusieurs lésions. Plus le score est élevé, plus la blessure est grave (Baker et coll., 1974). 11
Il existe un certain nombre d affections associées à une douleur à l épaule, au bras et au cou, une faiblesse des muscles du bras ou de la main ou à un engourdissement du bras ou de la main, qui doivent être différenciées des troubles liés au disque cervical et aux racines nerveuses. Figure 7 : Coupes de la colonne cervicale au niveau d un disque intervertébral hernié. La première image montre le noyou gélatineaux (nucleus pulposus) dont la hernie lateral comprime la racine nerveuse dans son canal; l image inférieure montre le noyou gélatineaux (nucleus pulposus) dont la hernie médiane comprime la moelle épinière mais n affecte pas la racine nerveuse. 12
Figure 8 : Coupe de la moele épinière montrant une compression de la racine nerveuse due au rétrécissement du canal de la racine nerveuse par des ostéophytes Le syndrome de la traversée thoracobrachiale est une affection dans laquelle les nerfs qui partent de la colonne vertébrale par les trous de conjugaison et se combinent pour former le plexus brachial sont comprimés par des muscles, des ligaments ou une côte cervicale anormale en C7, provoquant ainsi une gêne au niveau du bras et de la main. De temps en temps, les symptômes peuvent être provoqués par l adoption d une mauvaise posture. Des exercices visant à élever la ceinture scapulaire peuvent soulager les symptômes jusqu aux mains. La plexopathie brachiale peut résulter d une traction brutale exercée sur le bras, au cours de laquelle les troncs ou les divisions du plexus brachial sont endommagés. Elle est à différencier de la radiculopathie cervicale étant donné qu elle est caractérisée par une faiblesse générale du bras et de la ceinture scapulaire. Les tests de conduction nerveuse peuvent aider à distinguer les pathologies touchant le plexus brachial de celles qui affectent les racines nerveuses cervicales. La compression ou l inflammation des nerfs périphériques du bras ou de la main peut provoquer une douleur et un engourdissement de l avant-bras et de la main. Il peut s agir, par exemple, d une compression du nerf médian du poignet (syndrome du canal carpien), d une compression du nerf cubital du coude (syndrome canalaire du nerf cubital) ou d une neuropathie périphérique de ces nerfs due au diabète. 13
Les tumeurs ou les infections touchant la colonne vertébrale ou l apex pulmonaire (tumeur de Pancoast), quoique rares, doivent également être prises en considération dans le diagnostic différentiel d un patient qui se plaint d une douleur persistante au cou ou au bras, de faiblesse ou d engourdissement. Le fait qu un patient rapportant ce genre de symptômes ait pu avoir subi une lésion cervicale n écarte pas l éventualité qu une tumeur ou une infection rachidienne puisse être la cause de ces symptômes. Par conséquent, tous les patients présentant une douleur persistante au cou et au bras, accompagnée ou non d une faiblesse ou d un engourdissement des muscles, doivent être soumis à un interrogatoire clinique détaillé, un examen physique et un dépistage adéquat par imagerie. Douleur de l articulation de l épaule : La douleur provenant d une dégénérescence ou d une lésion de l articulation de l épaule ressemble souvent à celle ressentie au niveau de la racine nerveuse, ce qui peut donner lieu à quelques méprises, étant donné qu elle se propage généralement le long du bras à partir de l épaule, mais sans dépasser le coude. Cette douleur peut, lors d un test de force musculaire, rendre le patient moins disposé à contracter au maximum les muscles du bras ou de la main, ce qui risque de conduire à la conclusion erronée d une faiblesse musculaire véritable attribuable à une atteinte de la racine nerveuse. Les sources les plus courantes de douleur scapulaire sont : 1) une tendinite ou une déchirure de la coiffe des rotateurs; 2) une arthrose de l articulation scapulo-humérale; 3) une arthrite de l articulation acromio-claviculaire. La douleur induite par une affection ou une lésion de l épaule peut aisément être distinguée de celle résultant d une affection des racines nerveuses grâce à un test de provocation : la tendinite donne lieu à une douleur à l abduction active de l épaule au-delà de 30 degrés et à des résultats positifs lors des manœuvres visant à détecter un coincement. L arthrose de l épaule entraîne une douleur lors des mouvements actifs et passifs de l épaule, généralement dans tous les plans. Elle donne parfois lieu à une crépitation et à une limitation de la gamme de mouvements. L arthrite de l articulation acromio-claviculaire s accompagne d une sensibilité directement au-dessus de l articulation et d une douleur lors de tests d adduction et de rotation forcées de l épaule. Les céphalées sont une doléance dont la cause est souvent imputée à la colonne cervicale. On les qualifie alors de cervicogéniques. Elles sont une cause rare de céphalée chronique. Les causes des céphalées sont nombreuses et comprennent notamment la fatigue oculaire, la privation de sommeil, la migraine et l hypertension artérielle. Les nerfs C2 et C3 (grand et petit nerf occipital) innervent l arrière de l occiput jusque derrière les oreilles. La névralgie cervicooccipitale est une douleur vive et lancinante causée par une lésion ou un pincement de la deuxième ou de la troisième racine nerveuse cervicale. La douleur provenant de muscles cervicaux endoloris au niveau des vertèbres C1 à C3 peut se faire sentir à l arrière de la tête ou entre les omoplates lorsque l irritation touche la région comprise entre C4 et C7. Les patients souffrant de céphalées cervicogéniques présentent souvent une posture du cou 14
altérée ou une amplitude restreinte des mouvements cervicaux. Aucune donnée neurologique n indique l existence d une radiculopathie cervicale bien que le patient puisse faire état d une paresthésie ou d une dysesthésie du cuir chevelu. Les résultats des examens par imagerie diagnostique, comme la radiographie, l IRM et la myélotomodensitométrie sont généralement normaux pour les doléances de céphalée cervicogénique. L utilisation de blocs anesthétiques à des fins diagnostiques pour l évaluation de la céphalée cervicogénique n est pas un procédé fiable étant donné que l on ne connaît pas précisément la cause de la douleur et que l on ignore quelle facette articulaire ou quelle structure osseuse ou musculaire entre en jeu. La névralgie cervico-occipitale, qui est induite par les racines nerveuses C2 et C3, fait exception. Des injections locales peuvent aider à la soulager. Comme indiqué précédemment, la fatigue musculaire est l une des causes de l endolorissement des muscles cervicaux quand une personne maintient la tête dans une position statique pendant de longues périodes. La musculature postérieure doit fournir un effort constant pour lutter contre la gravité et maintenir la tête dans une position optimale, ce qui peut provoquer des douleurs au cou et à l arrière de la tête. Lorsqu une victime de lésion cervicale se plaint de céphalées, il faut rechercher d autres causes avant de les attribuer à une lésion ou à un froissement des structures cervicales. Rétrécissement du canal rachidien (sténose du canal rachidien) Le canal rachidien, qui loge la moelle épinière, peut rétrécir progressivement du fait que certains changements dégénératifs ou dus au vieillissement provoquent une saillie des disques ainsi que des hypercroissances osseuses débordant dans le canal rachidien. Dans les cas de rétrécissement trop important du canal rachidien, la moelle épinière peut être comprimée, ce qui entraîne des symptômes neurologiques. Le dysfonctionnement de la moelle épinière est ce que l on appelle une «myélopathie». Lorsque la myélopathie est induite par des changements dus au vieillissement ou à une spondylose, on parle de «myélopathie spondylotique cervicale». Certaines personnes naissent avec un canal rachidien anormalement étroit (sténose congénitale du canal rachidien), ce qui les prédispose à une compression de la moelle épinière au fur et à mesure de l apparition naturelle des changements dus au vieillissement. La myélopathie spondylotique cervicale est généralement indolore et les symptômes, causés par un dysfonctionnement de la moelle épinière, sont notamment un engourdissement, une faiblesse et une maladresse des mains ainsi qu une rigidité (spasticité) des jambes et l apparition progressive de difficultés ambulatoires (mains engourdies et maladroites, jambes raides). En raison de la compression chronique de la moelle épinière, l IRM peut donner lieu à un signal anormal au niveau de celle-ci. 15
Lésions cervicales Les lésions cervicales résultant le plus souvent des accidents du travail sont des lésions aux tissus mous. On peut repérer les lésions osseuses avec fracture ou subluxation grâce à la radiographie. La gravité de telles lésions dépend de la stabilité de la fracture. La plupart des fractures sont mineures et ont les mêmes conséquences cliniques qu une lésion aux tissus mous. Il s agit notamment de fractures de l apophyse épineuse, de fractures par tassement mineures et de fractures des lames vertébrales sans déplacement. Les ostéophytes peuvent eux aussi subir une fracture, à partir du plateau vertébral ou du ligament longitudinal antérieur, ce qui constitue ici aussi une préoccupation clinique minime. Les fractures plus graves entraînent un mauvais alignement des vertèbres (subluxation) dans le cas des fractures des facettes. Les fractures dues à des chocs à haute énergie à la tête peuvent provoquer des lésions comminutives et être associées à une lésion de la moelle épinière. En cas de lésion cervicale due à un évènement traumatique, il faut immobiliser le cou et procéder à une évaluation afin de s assurer qu il n existe aucune blessure grave. Si les ligaments qui soutiennent les vertèbres cervicales ont subi une rupture ou un déchirement suffisant, il peut en résulter une instabilité au niveau lésé de la colonne vertébrale. Cette instabilité est décelée quand on observe une quantité anormale de mouvements vers l avant et l arrière, ou un glissement, d une vertèbre par rapport à la vertèbre voisine, lors de la radiographie d une flexion-extension du cou, réalisée avec la tête penchée en avant d abord, puis vers l arrière. En règle générale, l instabilité doit être traitée chirurgicalement, bien qu une immobilisation du cou à l aide d un collier spécial ou d une veste-halo pendant plusieurs semaines ou mois puisse être suffisante pour permettre une guérison spontanée. Dans les cas d instabilité de ce genre, le résultat habituel, après traitement, est une disparition de la douleur et des autres symptômes. Il faut absolument procéder à un examen neurologique complet afin de s assurer que l intégrité de la moelle épinière n est pas compromise. Le présent article n a pas pour but d aborder les types de fractures spécifiques. Les lésions des tissus mous peuvent résulter d un mouvement soudain et inattendu de la tête, lequel peut provoquer une entorse ou une foulure de structures comme les muscles ou ligaments de la colonne cervicale. De telles lésions guérissent normalement en quelques semaines. Ce genre de lésions entraîne très rarement une rupture ou une hernie d un disque intervertébral, accompagnée d une compression de la racine nerveuse qui provoque une douleur radiculaire. Des activités comme le transport de lourdes charges sur la tête (dans certaines cultures), la pratique du football ou celle du plongeon de haut vol (à Acapulco, par exemple) peuvent exercer un stress répétitif sur la colonne cervicale. Même si l on observe des changements prématurés dus au vieillissement (dégénératifs) dans la colonne vertébrale des personnes pratiquant ce genre d activités, l apparition de douleurs ou d autres symptômes est très rare. Le stress répétitif sur 16
la colonne cervicale est aussi constaté chez des personnes atteintes de troubles neurodégénératifs comme la dystonie ou le torticolis, qui subissent des torsions répétées, incontrôlées et parfois violentes du cou. Cependant, ces personnes ne ressentent généralement aucune douleur cervicale. Les mouvements répétés du cou ou l adoption d une position inconfortable prolongée au travail sont plutôt bien tolérés par le plus grand nombre, même si l on relève parfois des douleurs musculaires ou autres. Une lésion cervicale peut-elle provoquer des changements dégénératifs ou un vieillissement prématuré de la colonne cervicale? C est assurément le cas lorsqu il s agit d une lésion osseuse touchant une facette articulaire ou une jonction entre le plateau vertébral et le disque. Une lésion du disque ou des ligaments est visible lors d une IRM peu de temps après sa formation et fait l objet d une guérison naturelle progressive. Une hypercroissance ou une hypertrophie osseuse ou encore des éperons osseux au niveau du site lésé peuvent se développer chez une faible proportion des personnes victimes d une lésion grave localisée de la colonne cervicale. Cependant, ces changements osseux localisés d ordre «dégénératif» mettent beaucoup de temps à se former (un an ou plus). Ainsi, une lésion grave des ligaments ou du disque au niveau d une seule vertèbre peut donner lieu à l observation de changements dégénératifs au niveau du site lésé lors d une radiographie ou d une scintigraphie de nombreux mois, voire de nombreuses années, après sa formation. Cependant, la lésion aiguë est visible pratiquement au moment où elle survient. Si on observe de tels changements osseux peu après la lésion, ceuxci étaient sans doute présents avant et n en résultent donc pas. Les lésions des tissus mous qui ne sont pas accompagnées d instabilité, comme les troubles associés au coup de fouet cervical, n altèrent nullement le processus de vieillissement naturel de la colonne cervicale. Comment diagnostique-t-on les lésions cervicales? La tâche du médecin consiste à réunir les doléances du patient, les observations physiques et les résultats des examens d imagerie pratiqués afin de poser un diagnostic précis. Le médecin commence par interroger le patient et consigne le mécanisme et l intensité de la lésion ainsi que la nature et la localisation de la douleur et des autres symptômes. Il procède ensuite à un examen physique : palpe les muscles du cou afin d y détecter une éventuelle sensibilité; évalue la gamme des mouvements cervicaux; examine les épaules, la poitrine et la tête; pratique un examen neurologique des bras et des jambes. Un interrogatoire et un examen physique de suivi permettent de consigner l évolution de l état du patient et, dans le meilleur des cas, la résolution des symptômes dans les semaines (ou les mois) suivant la lésion. Une analyse minutieuse des rapports rendant compte des premiers interrogatoires et examens constitue probablement l étape la plus importante pour établir la nature sousjacente de la lésion lorsque l évaluation d un patient a lieu longtemps après la lésion. Pour la plupart des doléances visant les tissus mous du cou, aucun examen 17
par imagerie n est nécessaire. En l absence de tout évènement traumatique, ce genre d examen montre simplement les changements fortuits liés au vieillissement. Il est impératif d éviter de poser un diagnostic trop hâtif à la lecture des résultats des examens d imagerie ou d interpréter ceux-ci dans un contexte inapproprié. En l absence de traumatisme ou de toute donnée neurologique objective et irréfutable, il n est pas indiqué de recourir à la tomodensitométrie, car, ici encore, la sensibilité de ce genre d examen pour les constatations cliniques non significatives augmente et peut déboucher sur des diagnostics de faux positif. Des radiographies de la colonne cervicale sont effectuées après une lésion cervicale afin d écarter la possibilité de fracture, de luxation ou d instabilité. Si des changements dégénératifs sont observés sur les radiographies immédiatement après la lésion, ces changements étaient manifestement présents avant la lésion. Un antélisthésis (glissement vers l avant) d une vertèbre par rapport à une autre n est pas rare et peut exister normalement avec un écart pouvant atteindre 2 mm. Des glissements plus importants peuvent être observés en présence de spondylose et ne sont pas d origine traumatique. Les radiographies du cou en position de flexion et d extension révéleront une éventuelle instabilité. Un tomodensitogramme de la colonne cervicale est réalisé pour évaluer une lésion osseuse, comme une fracture ou une luxation. Il permet de détecter une hernie discale après un évènement traumatique et, si l apparition des symptômes est contemporaine à l évènement et la distribution dermatomique est cohérente avec l imagerie, on peut considérer que la hernie est aiguë. Le gonflement ou la herniation d un disque sont souvent des observations fortuites, de même que les barres ostéophytiques et les ostéophytes. Ces «éperons osseux» contribuent au rétrécissement du canal rachidien et peuvent engendrer une sténose spinale acquise ou myélopathie spondylotique cervicale. Peu importe la présence d une douleur cervicale chronique ou aiguë, les constatations faites à partir de cet examen peuvent révéler une radiculopathie ou une myélopathie et une intervention chirurgicale peut être nécessaire. L imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne cervicale est la meilleure méthode d imagerie de la moelle épinière et des racines nerveuses, des disques intervertébraux et des ligaments. Cependant, il faut rappeler qu environ 50 pour cent des adultes présentent des «anomalies» au niveau de la colonne cervicale lors des IRM. Dans la population des plus de 40 ans, la fréquence de telles anomalies a été mise en évidence par Boden et ses collaborateurs, selon les proportions suivantes : éperons osseux (70 %), disques étroits (57 %), disques dégénérés (57 %), disques herniés (13 %), disques saillants (19 %) et sténose foraminale (48 %). Ces résultats ont été confirmés par de nombreux autres chercheurs. Par conséquent, des résultats anormaux lors d IRM peuvent être considérés comme significatifs uniquement si l anomalie spécifique observée correspond exactement aux symptômes et signes spécifiques du patient. Par exemple, un patient se plaint d une vive douleur au niveau de la racine nerveuse, qui irradie jusque dans le bras et l avant-bras, et d un 18