MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISES 1 Généralités Les maladies ou infections sexuellement transmises sont nombreuses, leur expression est le plus souvent locale et se traduit par un écoulement, des brûlures uro-génitales, une ou des ulcérations souvent associées à des adénopathies satellites (atteinte loco-régionale). L infection, parfois, se généralise ou entraîne une symptomatologie à distance. Ailleurs : VIH, hépatite B, les symptômes locaux sont absents. Le contexte épidémiologique des MST rend compte de l association fréquente des pathologies. Le diagnostic doit donc être précis et complet afin de ne pas laisser évoluer une infection inapparente qui se compliquerait plus tard. Le traitement doit concerner le sujet source et les sujets contacts afin de briser la chaîne épidémique. VIH et hépatite B exceptés, le traitement curatif des infections sexuellement transmissibles (IST) est, somme toute, simple et efficace. Sa précocité limite les séquelles ou complications possibles. 2 Sémiologie Signes évocateurs : - chez l homme : écoulement urétral, brûlure urétrale, balanite, balano-posthite. - chez la femme : leucorrhées, prurit, douleurs spontanées, cervicite. - symptômes communs : ulcérations génitales, adénopathies, anorectite, végétations vénériennes. Signes associés parfois trompeurs : - chez l homme : hématospermie, phimosis, épididymite, prostatite, orchite - chez la femme : dyspareunie, œdème vulvaire, complications loco-régionales, endométrite, salpingite, syndrome inflammatoire pelvien, pelvi-péritonite. - Pour les deux sexes : syndrome urétral avec ou sans leucocyturie. L atteinte peut ne pas être limitée à la région génitale 3 La syphilis 3.1. - Infection due à Treponema pallidum transmise par contact vénérien et transplacentaire. Elle évolue sans traitement en trois phases : primaire, secondaire, tertiaire. Le traitement antibiotique éradique le tréponème. On observe actuellement une recrudescence de cette affection, en particulier chez les homosexuels masculins VIH+. Son expression clinique est polymorphe et elle a été surnommée la grande simulatrice. Le diagnostic repose sur une sérologie très fiable qui permet aussi de contrôler l efficacité du traitement. 3. 2. - Syphilis primaire : Après une incubation moyenne de 21 jours (10-90), survient : un chancre : - ulcération superficielle - ulcération indolore - ulcération circonscrite de 5 à 20 mm de diamètre, à limites nettes et sans relief, à surface propre, lisse et rosée, reposant sur une base indurée, unique dans 2/3 des cas.
Cette ulcération est comparée à du «maigre de jambon». Le chancre fourmille de tréponème et est très contagieux. des adénopathies satellites uni ou bilatérales froides, indolores, sans péri-adénite. Il existe le plus souvent un ganglion volumineux parfois unique (Prefet de l aine). évolution : en l absence de traitement, le chancre cicatrise en trois à cinq semaines mais le ganglion et l induration persistent plusieurs mois. Sous traitement, la cicatrisation est plus rapide et les symptômes locaux disparaissent. Le chancre peut revêtir de nombreux aspects : punctiforme ou géant, ulcéreux, papuleux, érosif. Chez l homme, sa localisation et son aspect sont très variés : atteinte du gland, du sillon balanopréputial, du méat, du prépuce, balanite, phimosis surinfecté. Chez la femme, habituellement vulvaire (grandes ou petites lèvres), rarement vaginal, parfois cervical. Chancres extra-génitaux : - cavité buccale, amygdales - anus ± fissure, douloureux. Le chancre de la syphilis sera différencié - de l herpès -du chancre mou. Parfois deux types de chancres cohabitent. 3.3. - Syphilis secondaire Se développe en l absence de diagnostic ou de traitement. Elle correspond à une phase de dissémination du tréponème. On peut observer : La roséole, constituée par des macules de 3 à 10 mm, non prurigineuses à bords réguliers, de couleur rose pâle. Elles prédominent sur le tronc et disparaissent en 1 à 2 mois. Les plaques muqueuses se développent sur les muqueuses voisines du siège de la primo-infection. Erosions superficielles de la muqueuse rouges vifs ou recouvertes par un enduit fibrineux. Elles sont souples, indolores, et très contagieuses. L alopécie : en clairière, est recherché derrière les oreilles. Plus tardivement, on peut rencontrer : des syphilides : papules squameuses, rouge sombre, cuivrées, à base indurée de 3 à 5 mm de diamètre. Ces lésions s étendent à tout le tronc mais prédominent aux paumes et plantes. Elles sont très contagieuses. D autres signes, témoignant de la généralisation, peuvent se rencontrer : syndrome infectieux général peu fébrile, parfois associé à un syndrome méningé syndrome hépato-spléno-ganglionnaire : ganglions trapéziens (signe du beau-père) Ces signes ressemblent à ceux de la syphilis congénitale où existe, en plus, une atteinte oculaire et cérébrale. 3.4. - Syphilis tertiaire Survient 2 à 10 après l atteinte initiale, non traitée ou insuffisamment traitée. On décrit : des gommes : indurations de 2 à 3 cm pouvant siéger sous la peau ou les muqueuses, dans les os et le système nerveux central. Des atteintes cardio-vasculaires : 20 % des sujets non traités - Aortite de la partie initiale de l aorte avec possible atteinte des ostium coronaires et des valves, parfois associée à un anévrysme. Des atteintes neurologiques : 10 % des sujets non traités - troubles de la sensibilité profonde : tabès - troubles des fonctions supérieures : état démentiel.
- Signe clinique classique : *Argyll Robertson * Aréflexie à la lumière - Accomodation à la distance. Myosis permanent 3.5. - Mise en évidence directe du tréponème possible à partir des lésions avec un microscope à fond noir - Sérologie non spécifique : * VDRL : qualitatif et quantifatif - Sérologie spécifique : * TPHA * FTA (permet la recherche d IGM) Schématiquement : TPHA VDRL Syphilis primaire 160/1280 2/16 Syphilis secondaire > 1280 > 16 Cicatrice 160/1280 0/4 VDRL + TPHA - faux positif VDRL - TPHA + cicatrice ou syphilis débutante VDRL - TPHA - à vérifier si contage récent inférieur à trois semaines. 3.6. - Le traitement repose sur la Péni G (CMI 0,03 mg/ml). - Syphilis primo-secondaire : Extencilline 2,4 millions 1 ou 2 fois - Syphilis tertiaire : Extencilline 2,4 millions 3 fois à une semaine d intervalle. - Syphilis neuro-méningée : Péni G 18 à 24 millions/24 heures pendant 15 jours ou Ceftriaxone 2 grammes par jour pendant 10 jours. Réaction de lyse bactérienne : réaction d Herxheimer peut se rencontrer au début du traitement surtout à des fortes doses d antibiotiques : fièvre, malaise général, éruption, polyadénopathies Surveillance sérologique : l efficacité du traitement est appréciée sur l évolution des taux de réactivité : diminution des taux, voire négativation du VDRL si traitement précoce. La diminution du TPHA est beaucoup plus lente, parfois absente en cas de traitement tardif. 3.7. -VIH et syphilis Association fréquente. Evolution de la syphilis plus sévère surtout si immunodépression avec atteinte neurologique. La PL est nécessaire si les CD4 sont inférieurs à 200/mm3. Le VIH peut faussement positiver le VDRL.
3.8. -Syphilis et santé publique Enquête à la recherche des sujets sources et des sujets contacts. Déclaration obligatoire anonyme. 4 Le chancre mou Endémique sous les tropiques, très rare en France, en rapport avec Haemophilus ducreyi. L incubation est courte (4 à 10 jours). Les ulcères sont douloureux, non indurés, sales, souvent multiples. L adénite inguinale est inflammatoire et douloureuse. Le diagnostic est porté par l examen direct : bacille à coloration bipolaire avec culture et antibiogramme. : Ceftriaxone : 500 mg 1 fois ou Ciprofloxacine 500 x 2 par jour pendant trois jours ou Macrolides pendant 7 jours. 5 Lymphogranulome vénérien ou maladie de Nicolas Favre En rapport avec des sérotypes de chlamydia rares en France L1, L2, L3. La maladie évolue en trois phases après une incubation de 3 à 30 jours : - phase primaire : cutanéo-muqueuse avec ulcération non indurée, non douloureuse, transitoire - phase secondaire : adénite inguinale inflammatoire et douloureuse. Les ganglions peuvent être confluents, voire se fistuliser. Fièvre, érythème polymorphe, érythème noueux, atteinte hépatique ou méningée sont possibles. C est le plus souvent à ce stade d adénite inguinale que le diagnostic est évoqué. - phase tertiaire avec fibrose et troubles du drainage lymphatique et dégénérescence néoplasique rare. - mise en évidence du germe sur le pus d une ulcération ou du ganglion en culture cellulaire - immuno-fluorescence directe - sérologie. - cyclines ou macrolides pendant 21 jours. La ponction à l aiguille des adénopathies suppurées est à préférer à la biopsie ou exérèse chirurgicale. 6 Granulome inguinal Donovanose Très rare en France, courante en zone tropicale, en rapport avec un bacille à Gram négatif, de culture difficile, Calymmatobacterium granulomatis. Après une incubation variant de 1 semaine à 6 mois : ulcération indurée granulomateuse, rouge vif, indolore, saignant facilement. Il n y a pas d adénopathie mais des granulomes sous-cutanés qui peuvent confluer. Le diagnostic est porté par le grattage ou biopsie des bords de l ulcération avec mise en évidence des corps de Donovan. : Cotrimoxazole ou cyclines de 15 à 21 jours.
7 Herpès Les ulcérations dues à Herpes de type II sont douloureuses, récidivantes, faciles à confirmer par culture et habituellement sensibles à l Aciclovir local ou général (cf chapitre Herpès). 8 Urétrites Cervicites Deux étiologies essentielles : Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrheae, plus rarement trichomonas, ureaplasma, candida, pyogènes. 9 Chlamydiose urogénitale Chlamydia trachomatis est responsable de la majorité des urétrites non gonococciques (UNG). L incubation moyenne est de 10 à 15 jours. Chez l homme La manifestation la plus fréquente est une urétrite subaigue : écoulement anormal, peu abondant, plutôt séreux que purulent, accompagné de sensations d irritation urétrale ou pelvienne. Les symptômes sont variables d un jour à l autre, parfois il existe une balanite en carte de géographie. Les symptômes peuvent aller d une petite goutte matinale à une urétrite aiguë simulant une gonococcie. Les formes asymptomatiques représentent 30 % des cas et sont souvent diagnostiquées à partir d un cas secondaire. Prostatite et épidydimite sont possibles. Chez la femme L infection est le plus souvent asymptomatique, découverte à l occasion d une cervicite ou par des leucorrhées sanguinolentes ou par un syndrome de dysurie pollakiurie à uroculture négative, ou par une salpingite, responsable de douleurs atypiques et/ou de stérilité peut survenir. Un syndrome de Fitz Hugh Curtis ou périhépatite se manifeste par un syndrome douloureux et fébrile de l hypochondre droit, simulant une affection vésiculaire. Sous coelioscopie, on constate une péritonite périhépatique. Les formes extra-génitales sont possibles : - pharyngées, pauci-symptomatiques - anorectales - contamination conjonctivale. Complications : - stérilité par atteinte subaiguë et séquelles tubaires - syndrome de Fiessenger Leroy Reiter : polyarthrite survenant chez les patients HLA B27 - ectodermose pluri-orificielle, érythème polymorphe. : mise en évidence du Chlamydia - examen direct, Immunofluorescence ou Elisa des frottis urétraux ou cervicaux - culture cellulaire - PCR sur les urines de premier jet. sérologique : la sensibilité est faible dans les atteintes génitales basses, surtout chez l homme. En cas d atteinte du haut appareil, la sérologie est le plus souvent positive. La positivité des IgA est un témoin d évolutivité.
Bactérie intra-cellulaire. Le traitement fait appel aux cyclines, aux macrolides, voire aux fluoroquinolones : Doxycyclines 200 mg / jour pendant 10 jours, macrolides pendant 10 jours, Azithromycine 1 g en dose unique, Oflocet 200 mg x 2 par jour pendant 10 jours. Le traitement des partenaire est bien sûr nécessaire. 10 Gonococcie 2 ème cause après Chlamydia. Incubation brève : quelques jours (4 à 6 jusqu à 15) Chez l homme - urétrite aigue franche purulente - brûlures mictionnelles intenses - écoulement purulent 5 % des individus porteurs sont asymptomatiques Chez la femme L infection du col est souvent asymptomatique : leucorrhées jaunatres, vulvo-vaginite, syndrome urétral. L atteinte du haut appareil peut survenir avec un tableau franc de fièvre, douleurs pelviennes, endométrite, salpingite, péritonite pelvienne. Formes extra-génitales : anorectales et pharyngées, conjonctivite, bactériémique (fièvre, arthrite inflammatoire, petits signes cutanés purpuriques). Facile. Examen direct : cocci Gram Culture permettant un antibiogramme, utile, car il existe une résistance par production de béta-lactaminase. minute dans les formes génitales : fluoroquinolone dose unique, Oflocet 400 mg, Ciflox 250 mg. 5 jours dans les formes extra-génitales. 15 jours dans les formes disséminées par Ceftriaxone. 11 Ureaplasma urealyticum Les autres mycoplasmes génitaux n ont pas de pathogénicité évidente ou reconnue. Ureaplasma réalise un tableau subaigu plus fruste que Chlamydia mais très voisin. Il est parfois impliqué dans les infections régionales : prostatite, épidydimite, salpingite, endométrite, stérilité. Il repose sur l isolement de l agent dans le frottis de l urètre ou de l endocol ou les urines du premier jet. Le seuil de 10 3 est exigé pour parler d infection. Cyclines et macrolides sont actifs. Une écologie vaginale perturbée (absence de lactobacilles) rend, en partie, compte des défauts d élimination. Le protocole thérapeutique est le même que pour Chlamydia.
12 Trichomonose Parasite flagellé responsable d urétrite non gonococcique chez l homme et cause la plus fréquente des vulvovaginites sexuellement transmises chez la femme, souvent associées au gonocoque. Clinique - chez l homme : asymptomatique ou pauci-symptomatique, le plus souvent urétrite - chez la femme : tableau de vulvo-vaginite aigue : pertes vaginales verdâtres, abondantes, malodorantes avec prurit, dyspareunie, dysurie, majorées pendant les règles. Pas d atteinte du haut appareil. Il est facile par l examen direct à l état frais où le parasite mobile est mis en évidence. Chez l homme, la culture est nécessaire. Il repose sur le Métronidazole, Flagyl, Fasygine par voie générale (et locale : ovule chez la femme) : 1 prise, renouvelé 10 jours plus tard. 13 Candidose Candida albicans est souvent présent en faible quantité dans la flore vaginale. Il peut être important dans le tube digestif voisin. Antibiotiques, troubles hormonaux peuvent favoriser sa multiplication. La voie sexuelle peut être un mode de contamination. Clinique - chez l homme : urétrite subaigue ou balanite ou balanoposthite - chez la femme : vulvo-vaginite très prurigineuse avec prurit, dyspareunie, leucorrhées grumeleuses blanchâtres, érythème et œdème vulvo-vaginal. La récidive est fréquente. A l examen direct, mise en évidence des filaments. Culture avec numération pour différencier infection et colonisation. - local : ovules (Econazole LP 1 ovule, Miconazole 1 ovule/j pendant 14 jours, Mystatine 1 à 2 ovules gynéco pendant 20 jours). Lait d Econazole pour l homme. - général : Fluconazole 100 mg/j pendant trois jours, Ketoconazole 200 mg/j pendant 10 jours. - d appoint : éviter les savons acides, privilégier l alcalinisation. 14 Vaginose bactérienne Elle est évoquée en raison de pertes abondantes, grises, blanchâtres, mousseuses et malodorantes. Facile. PH vaginal alcalin > 4,5 Test à la Potasse ++ dégagement d une odeur +++ «Clue cells» à l examen microscopique. Gardenerella vaginalis en culture. D autres bactéries sont souvent impliquées, anaérobies mobilincus. Il repose sur le Métronidazole pendant 7 jours, voire Amoxicilline-Acide clavulanique.
15 Urétrites à Pyogènes Toutes les bactéries peuvent être impliquées. Elles seront diagnostiquées par la culture systématique et devant toute urétrite. En cas de bactérie inhabituelle dans cette sphère, on renouvelle la culture pour confirmer. 16 Papillomavirus EN RESUME - Maladie transmise donc enquête partenaire(s). - étiologique précis : prélèvements +++ avant antibiothérapie - Infections souvent associées avec des délais différents d incubation parfois sans expression génitale - Contrôle de guérison - Prévention et usage du préservatif si fidélité non choisie.