INCIDENTALOMES RARES DES SURRENALES: CORRELATIONS RADIO-ANATOMOPATHOLOGIQUES ANATOMOPATHOLOGIQUES A. Oudjit, S. Silvera, H. Bahurel, AE. Millischer; H. Gouya, C. Burckel, O. Vignaux, P. Legmann Université Paris 5, Hôpital COCHIN, Paris - France
OBJECTIF Incidentalome surrénalien: Masse surrénalienne découverte à l occasion d une imagerie abdominale faite dans le cadre d une pathologie ou de symptômes n évoquant pas une atteinte surrénalienne (3 à 5 % des scanners abdominaux). Incidentalomes surrénaliens les plus fréquents: Adénomes non hypersécrétants et métastases d un cancer pulmonaire. Il existe un vaste spectre d incidentalomes plus rares que nous allons présenter.
Incidentalomes de diagnostic facile en imagerie Myélolipome Kystes Hématomes spontanés
Myélolipome Tumeur bénigne constituée en proportion variable de tissu hématopoïétique de la lignée myéloïde ( )et de graisse ( ), taille variable, bien limitée.
Myélolipome * * axiale SE T1 sans saturation de la graisse axiale SE T1 avec saturation de la graisse Chute du signal de la graisse macroscopique dans le myélolipome * et dans l atmosphère périrénale * sur la séquence avec saturation de la graisse. axiale FSE T2
Myélolipome Critère de diagnostic TDM: présence d un foyer plus ou moins important de densité < -30 UH
Kystes Kystes épithéliaux, endothéliaux, parasitaires Taille très variable, paroi fine < 3 mm, homogène, liquidien, parfois calcification murales ou centrales ou cloisons, pas de PC nodulaire Diagnostic différentiel: lésion kystisée: métastase, phéochromocytome, corticosurrénalome.
Kystes Lésion kystique transsonore confirmée à l examen anatomopathologique
Kystes Densité spontanée = 8 UH Absence de prise contraste sur les différents temps après injection.
Kystes Sagittal SE T1 sans saturation de la graisse Coronale T2 avec saturation de la graisse Masse Kystique, sans cloison, en hyposignal T1, hypersignal T2
Kystes TDM sans injection : Kyste de la surrénale gauche axiale FSE T2 : hypersignal franc axiale SE T1 : hyposignal franc axiale SE T1 avec saturation de la graisse : absence de chute de signal
Kystes: diagnostic différentiel Phéochromocytome kystique gauche
Hématome Hématomes spontanés, diagnostiqués tardivement Évolution: Pseudokyste : Masse organisée fibreuse TDM : Masse > 3cm Densité tissulaire, non rehaussée IRM: Signal variable: souvent hypersignaux T1 et T2 périphériques Absence de prise de contraste
Hématome Axial T1 :hypersignal modéré et hétérogène Axial T2 sans saturation de graisse TDM: masse hypodense avec coque périphérique
Hématome TDM masse hyperdense T1 hyper signal périphérique
INCIDENTALOMES RARES DE DIAGNOSTIC DIFFICILE Adénome atypique: remanié Phéochromocytome non hypersécrétant Lymphome Tumeurs des tissus mous: Tumeurs nerveuses Tumeurs musculaires Tumeurs vasculaires (hémangiomes) Granulomatoses
Adénome Atypique TDM : adénomes remaniés par de l hémorragie ou par de la nécrose kystique IRM : lésions dont le signal chute de façon non caractéristique sur les séquences en opposition de phase
Adénome et remaniement hémorragique Adénome et nécrose kystique
Adénome Atypique En phase T2 sans saturation de graisse Opposition de phase T1 avec injection de gadolinium
Lésions Avec Chute De Signal Atypique En Opposition De Phase Lésions hétérogènes fréquentes (34 sur 142)*: lésions dont le signal s effondre sur les séquences en opposition de phase mais de façon hétérogène (analyse quantitative). Bénins dans tous les cas (adénomes ou hyperplasies nodulaires), deux seulement étaient <10 UH sur 12 TDM sans IV Attention aux foyers myélolipomateux et aux collisions tumours *J. Magn. Reson. Imaging 2004; 19: 308-16
En Phase: liseré hyper intense En opposition de Phase: chute du signal du liseré ADENOME NON SECRETANT T2 sans FAT SAT
Adénome Atypique En Phase En opposition de phase Les séquences de déplacement chimique ne montrent pas de chute du signal en oppositions de phase
Adénome Atypique En Phase En opposition de Phase: perte hétérogène du signal
Phéochromocytome Environ 7 % des phéochromocytomes sont non sécrétants ou sécrétants de façon intermittente. Taille variable, importance de l hypersignal en T2 qui doit suggérer la possibilité d un phéochromocytome alors même que le bilan biologique n est pas évocateur Suspicion à confirmer par scintigraphie à la MIBG.
Phéochromocytome TDM sans et avec injection (phase précoce): rehaussement modéré Hyper signal central en T2
Phéochromocytome T1 avant et après injection de Gadolinium: Nécrose centrale et rehaussement périphérique modéré Hyper signal central en T2
Lymphome Aspect aspécifique sauf lorsqu il existe une atteinte rétropéritonéale associée, rehaussement faible après Gadolinium Souvent bilatérale Diagnostic par biopsie
Lymphome Masses surrénaliennes bilatérales, noter la prise de contraste modérée, l aspect n est pas spécifique ( diagnostics différentiels: adénome, métastase, et granulomatose)
Lymphome Lymphome avant traitement Après chimiothérapie
NEUROFIBROME: rehaussement tardif, aspect aspécifique. TDM en phase portale Coupes tardives à 10 mn IRM T2
SCHWANNOME TDM: Calcifications avec rehaussement hétérogène et progressif IRM:Hyper signal hétérogène en T2, hypo en T1 et rehaussement inhomogène après Gadolinium, l aspect n est pas spécifique
HEMANGIOME Tumeur rare, bénigne Aspect hypodense et hétérogène avec des calcifications curvilignes en contraste spontané, les contours sont bien limités Après injection d iode, rehaussement périphérique persistante sur les coupes tardives, avec quelques plages nodulaires.
GRANULOMATOSE HISTOMPLASMOSE
CALCIFICATIONS Patiente aux antécédents de tuberculose
Lésions mixtes ou collision tumors adénome + myélolipome OU adénome+métastase Ex : adénome sécrétant + myélolipome, confirmé sur l examen histologique
EN CONCLUSION La découverte d un incidentalome surrénalien chez les patients sans contexte carcinologique connu place l imagerie en coupes (TDM et IRM) comme la méthode de choix pour le diagnostic, le suivi, et le bilan pré opératoire de ces tumeurs. Connaître les aspects typiques et atypiques de certaines lésions conduit à une meilleure prise en charge thérapeutique