Les antipsychotiques atypiques en monothérapie: au-delà de la psychose Nancy Légaré, B.Pharm., M.Sc., Pharm.D., BCPP, BCPS Institut Philippe-Pinel de Montréal Professeure adjointe, faculté de médecine Université de Montréal Divulgation de conflits d intérêts potentiels Au cours de 2 dernières années, j ai reçu des honoraires à titre de consultante ou de conférencière de la part des compagnies suivantes: Bristol-Myers Squibb, GenPharm (Mylan) et Shire. Plan Trouble bipolaire Manie aigüe Traitement de maintien Dépression bipolaire Dépression majeure Trouble d anxiété généralisée Trouble de personnalité limite (borderline) Insomnie 1
1. Parmi les antipsychotiques atypiques suivants, lequel est le MOINS souvent prescrit hors-indication? a) Olanzapine b) Quétiapine c) Rispéridone d) Ziprasidone 2. Quel antipsychotique atypique est reconnu efficace en monothérapie dans le traitement de la dépression majeure, le trouble d anxiété généralisée et la dépression bipolaire? a) Olanzapine b) Quétiapine c) Rispéridone d) Ziprasidone 3. Vrai ou Faux? L efficacité des antipsychotiques atypiques dans le traitement de la dépression majeure et du trouble d anxiété généralisée est un effet de classe. 2
4. Vrai ou Faux? Bien qu il s agisse d une indication non officielle, l efficacité de la quétiapine dans le traitement de l insomnie a été démontrée dans au moins 4 études cliniques incluant plus de 600 patients. 5. Vrai ou Faux? Les compagnies pharmaceutiques peuvent faire la promotion d un médicament hors-indication, en autant que des études contrôlées contre placebo en démontrent l efficacité et la sécurité. Cas no 1 Joël se présente à votre pharmacie avec une nouvelle ordonnance d olanzapine 20 mg DIE. Il vous raconte qu il a été hospitalisé récemment pour un épisode de manie et qu on lui a diagnostiqué un trouble bipolaire. Il s inquiète que, contrairement à sa mère qui est aussi bipolaire, le médecin ne lui ait pas prescrit de lithium ou d acide valproïque; il a vu sur Internet que l olanzapine est un antipsychotique... 3
Trouble bipolaire Manie Méta-analyse récente démontre que les antipsychotiques en général, et en particulier la rispéridone et l olanzapine, sont plus efficaces que les stabilisateurs de l humeur dans le traitement de la manie aiguë Cipriani A et al., Lancet 2011; 378:1306-1315. Trouble bipolaire Antipsychotiques atypiques ayant l indication officielle pour le traitement de la manie aiguë: Olanzapine Quétiapine Rispéridone Ziprasidone Aripiprazole Trouble bipolaire Traitement d entretien Seules l olanzapine et la rispéridone injectable à longue action sont indiquées officiellement en monothérapie pour le traitement d entretien du trouble bipolaire Données positives pour l aripiprazole et la quétiapine en monothérapie Popovic D et al., Psychopharmacology (Berl) 2011; 213:657-667. 4
Cas no 1(suite...) Quelques mois plus tard, Joël a cessé de prendre l olanzapine car il n en voyait pas l utilité...il est de nouveau hospitalisé mais cette fois, pour un épisode dépressif. Le psychiatre a-t-il raison de reprendre l olanzapine dans ce contexte? Trouble bipolaire Dépression bipolaire La quétiapine et l olanzapine ont été démontrées efficaces dans le traitement de la dépression bipolaire Seule la quétiapine a l indication officielle au Canada Pas de preuve de l existence d un effet de classe avec les antipsychotiques atypiques De Fruyt J et al., J Psychopharmacology 2011 Sep 22. [Epub ahead of print] Cas no 2 Marielle, une dame très anxieuse, a reçu un diagnostic de dépression majeure récemment; après des essais infructueux avec un ISRS, de la mirtazapine et de la venlafaxine, son médecin décide de lui prescrire de la quétiapine XR en monothérapie pour traiter sa dépression... 5
Cas no 2 (suite) Après quelques semaines de traitement, Marielle se plaint de somnolence et d étourdissements persistants, malgré une prescription adéquate (dose, heure de prise, etc.). Son médecin décide de changer d antipsychotique et prescrit de la rispéridone en monothérapie... Dépression majeure Les études contrôlées en monothérapie n ont porté que sur la quétiapine et l olanzapine Seule la quétiapine s est avérée efficace dans le traitement de la dépression majeure (NB: les études ont été faites avec la forme XR) McElroy SL et al., Expert Opin Investig Drugs 2010; 19:1527-1544 Quelques données sur le TAG 2 études contrôlées contre placebo en monothérapie publiées Ziprasidone (n=62): négative Quétiapine XR (n=873): positive 2 autres études positives avec quétiapine XR présentées dans des congrès internationaux Vulink NCC et al., Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21:429-449 6
Quelques données sur le trouble de personnalité limite 7 études avec l olanzapine: résultats mixtes 2 études positives avec l aripiprazole 1 étude positive avec la quétiapine 1 étude négative avec la ziprasidone Maher AR et al., JAMA 2011; 306:1359-1369 Quelques données sur l insomnie Efficacité de la quétiapine rapportée dans quelques études ouvertes Une seule étude contre placebo (n=13) publiée avec la quétiapine, avec résultats négatifs Effets indésirables sérieux rapportés avec quétiapine prescrite comme hypnotique Maglione M et al. AHRQ Effective Health Care Program, Sept. 2011 Prescriptions horsindications Il est illégal pour les compagnies pharmaceutiques de faire la promotion de l usage hors-indication de l un de leurs médicaments Il est cependant légal pour un médecin de prescrire un médicament hors-indication; cependant... 7
1. Parmi les antipsychotiques atypiques suivants, lequel est le MOINS souvent prescrit hors-indication? a) Olanzapine b) Quétiapine c) Rispéridone d) Ziprasidone 2. Quel antipsychotique atypique est reconnu efficace en monothérapie dans le traitement de la dépression majeure, le trouble d anxiété généralisée et la dépression bipolaire? a) Olanzapine b) Quétiapine c) Rispéridone d) Ziprasidone 3. Vrai ou Faux? L efficacité des antipsychotiques atypiques dans le traitement de la dépression majeure et du trouble d anxiété généralisée est un effet de classe. 8
4. Vrai ou Faux? Bien qu il s agisse d une indication non officielle, l efficacité de la quétiapine dans le traitement de l insomnie a été démontrée dans au moins 4 études cliniques incluant plus de 600 patients. 5. Vrai ou Faux? Les compagnies pharmaceutiques peuvent faire la promotion d un médicament hors-indication, en autant que des études contrôlées contre placebo en démontrent l efficacité et la sécurité. Conclusion Évidences «fortes» pour le traitement de la manie > traitement d entretien du trouble bipolaire > dépression bipolaire Peu d études pour le traitement de la dépression majeure et du TAG, sauf pour quétiapine XR Évidences faibles, voire nulles pour le traitement du trouble de personnalité limite et de l insomnie 9