Historique Chirurgie Hors Bloc : quels actes pour quel environnement? 1ére journée de prévention du risque infectieux associé aux soins Dr JP SALES Directeur de l évaluation médicale, économique et de santé publique 04/05/2012 2 Le Bloc opératoire Le risque infectieux Zone de confluence de risques et de complexité Patient et ses fragilités Matériels Participants Zone de contrôle et de gestion des risques C est le risque le plus structurant pour le bloc opératoire. Les mesures de gestion sont définies: Classe d intervention/ criticité des matériels Procédures de nettoyage, désinfection, décontamination, stérilisation Traitement de l air «Comportements» 04/05/2012 3
L intervention de la cataracte Quel environnement pour la cure de cataracte? 1. Chirurgie de Classe I «aseptique» 2. Dispositif médical implantable 3. Matériel critique 4. Particularités de l œil : Sensibilité et Gravité particulière de l infection Haut risque transmission ATNC Eligibilité exemplaire au contrôle du risque infectieux Diminution du besoin en hébergement. Diminution du besoin de la présence d anesthésiste. Questionnement sur l intérêt du bloc opératoire : Confusion avec la gestion du risque infectieux Conclusion HAS : «La chirurgie de la cataracte doit être réalisée dans un bloc opératoire aseptique, dont l équipement est comparable à celle d un secteur opératoire pratiquant la chirurgie ophtalmologique au sens large. En particulier, la maîtrise de l ensemble des facteurs de risque infectieux préopératoire et peropératoire doit être mise en œuvre. Les bonnes pratiques en matière d hygiène, de gestion des équipements et dispositifs médicaux et les procédures de «bionettoyage» doivent être respectées.» Quelle est la vraie question? Quelle est la vraie question? Etablissement de santé Besoin d un anesthésiste Besoin d un bloc opératoire Besoin d un hébergement de nuit Etablissement de santé Besoin d un anesthésiste Besoin d un bloc opératoire Besoin d un hébergement de nuit Il s agit d un questionnement de structure et d organisation?
Décryptage Les demandes initiales Pertinence du bloc opératoire? UNCAM DHOS Tarification Revendications professionnelles Régulation par les volumes Codification Exclusion de certains actes du référentiel des actes pouvant être réalisés en cabinet (Sésame vital) parce qu ils ont un code activité 4 identification des actes ne nécessitant pas la présence d un anesthésiste donc susceptibles d être réalisés en cabinet Création d une prestation hospitalière: les forfaits SEH «sécurité et environnement hospitalier» DHOS-T2A : identification de listes d actes correspondants à ces forfaits Volonté de la DHOS-T2A de «valider» ces listes Saisine de la HAS : définition des condition de réalisation de ces actes (~300) 04/05/2012 10 Sollicitation de la HAS Actes interventionnels en ambulatoire contexte en France conditions de réalisation d actes interventionnels Médecine de ville Offre de soins Médecine hospitalière Evolution des techniques + Simplification des procédures Cabinet de ville Établissements de santé Allègement de l environnement? Qualité et sécurité des soins Maitrise des risques Absence de définition réglementaire Niveau d équipement hétérogène Définition fonctionnelle régime d autorisation Obligations en termes de GDR Structures ACA organisation claire : - locaux équipement matériel = Bloc - + Matériel pour l anesthésie - Personnel dédié Quelles modalités organisationnelles? Sesam vital actes code 4 Tarification Forfaits SE 1 à 4 Absence d hospitalisation GHS Hospitalisation 04/05/2012 11 04/05/2012 12
Le champ de l évaluation Objectifs et méthode Actes techniques interventionnels ne nécessitant pas d hébergement Demandes initiales 300 actes irréalisable impossibilité d établir une liste exhaustive d actes manque de données fiables (pas de littérature scientifique) ampleur de l évaluation (grand nombre d actes) Approche globale et transdisciplinaire Proposer des environnements différenciés et spécifiques : locaux, équipements (liste non exhaustive), personnel Identifier des critères discriminants d'orientation pour la réalisation d'actes techniques ont été exclus du champ de l évaluation : la définition du lieu de réalisation la description des procédures nécessaires à la réalisation des actes Méthodes HAS : Littérature, cadrage, groupe de travail, validation commission (CNEDIMTS), collège. 04/05/2012 13 04/05/2012 14 Analyse de la littérature Les structures de soins en France Environnements pour la réalisation des actes interventionnels en ambulatoire Environnements cabinet médical ou de consultation externe zone examen du patient et de réalisation des soins + point d eau matériel stérilisation et respect des conditions d hygiène ACA organisation spécifique Bloc opératoire matériel et équipement anesthésie (conformité au décret 94) + hygiène et asepsie personnel médecin qualifié, anesthésiste et IDE A l étranger plateaux techniques diversifiés Structure ACA établissement Structure ACA autonome «free standing surgery» Cabinets chirurgicaux «office based surgery» 3 niveaux de complexité Critères d éligibilité maîtrise des risques liés au patient, acte, anesthésie Critères d orientation modalités anesthésiques impératifs d équipements, personnel et compétences actes maitrise des risques : infectieux, complications patient profil à risque : ASA, co-morbidités 04/05/2012 15 04/05/2012 16
Environnements pour la réalisation des actes interventionnels en ambulatoire Conclusions de l analyse de la littérature «Offices based surgery» complexité Niveau 1 Cabinet médicaux standards Niveau 2 Environnement intermédiaire Pièce interventionnel chariot de réanimation Certification Niveau 3 Environnement complexe ACA Critères d éligibilité maîtrise des risques liés au patient, acte, anesthésie Net ciblage sur chirurgie esthétique et dermatologie Description d environnements techniques différenciés 3 niveaux complexité croissante équipements, locaux et personnels Identification de critères d orientation anesthésie actes patient Correspondance possible entre les niveaux d environnement et les critères discriminants A partir des modèles internationaux + prise en compte du contexte français proposition d environnements différenciés définition de critères discriminants d orientation 04/05/2012 17 04/05/2012 18 Position des professionnels de santé Position des professionnels retour des questionnaires Interrogation des sociétés scientifiques par questionnaire : 22 ont été sollicitées 20 réponses par 18 sociétés scientifiques Objectifs: Position des sociétés scientifiques sur : la lisibilité et le contenu du rapport les environnements spécifiques les critères discriminants d orientation de la réalisation de l acte 04/05/2012 19 Remarque sur la démarche proposée retours mitigés compréhension de la démarche globale et transciplinaire démarche d analyse acte / acte jugée plus pertinente Environnements niveau 1 consultation technique + matériel d urgence, pas de personnel spécifique en dehors de l opérateur niveau 2 salle interventionnelle et post interventionnelle + matériel + personnel pour surveillance du patient avec compétence à la pratique ALR et réanimation anesthésiste sur site niveau 3 salle interventionnelle et post interventionnelle +matériel pour la réalisation de l AG, personnel présence d un anesthésiste dans la salle Critères modalités anesthésiques AG, ALR distale et proximale, AL, sédation et Meopa actes durée, nature et risques du geste patient ASA, enfants, co morbidité à préciser 04/05/2012 20
position des professionnels de santé réunion de travail position des professionnels de santé réunion de travail Diversification des environnements en France? démarche pertinente Diversification des environnements en France? pertinence Niveaux envisageable niveau 1 cabinet technique # cabinet médical, asepsie et hygiène Personnel assistant = 0 niveau 2 salle interventionnelle propre + chariot d urgence niveau 3 ACA Bloc complet constitué Critères discriminants d orientation de la réalisation liste indicative ajustement / réglementation pas de distinction entre ALR distale et proximale.. niveau de précisions des co morbidités.. 04/05/2012 21 Niveaux envisageables niveau 1 cabinet technique # cabinet médical, asepsie et hygiène personnel assistant = 0 zone de soins identifiée niveau 2 salle interventionnelle propre zone de soin : asepsie renforcée, gestion des dispositifs, SAS ; personnel dédié à la surveillance du patient ± anesthésiste sur site zone de récupération du patient # salle de surveillance post interventionnelle Niveau 2a ou 2b Niveau 3 ACA 04/05/2012 22 Définitions d environnements différenciés conclusions Définitions d environnements différenciés illustration = cataracte Diversification des environnements techniques envisageable littérature + professionnels de santé 3 niveaux : cabinet technique ACA critères d orientation 3 catégories : actes, patients, anesthésie Correspondance : environnement et critères d orientation Travail outil pour PS + institutionnels Demande Motif conditions de réalisation de la chirurgie de la cataracte indications de l anesthésie topique environnement technique Direction de la sécurité sociale demande de certains ophtalmologistes relayée par les parlementaires diminution des contraintes liées à l anesthésie allègement de l environnement technique réalisation hors établissement cabinet de ville? 04/05/2012 23 04/05/2012 24
Définitions d environnements différenciés illustration = cataracte Définitions d environnements différenciés illustration = cataracte Environnement bloc opératoire chirurgie de classe I altemeier traitement de l air classe ISO 7 au minimum équipement chirurgie ophtalmologique personnel chirurgien assistant anesthésiste sur site patients âgés, comorbidités, modification des modalités anesthésiques respect des procédures d hygiène et de bionettoyage Certaines activités peuvent être confiés à des prestataires extérieurs Matériel : microscope et phako ( investissement) Organisation de la prise en charge suivi post opératoire information des patients 04/05/2012 25 Chirurgie de la cataracte missions exercées par les établissements de santé Activité soumise à autorisation Environnement structure organisée de type chirurgie ambulatoire classique / autonome ou indépendante intérêt certain du développement de centres de chirurgie de fonctionnement autonome Mais statut Etablissement de santé autorisation obligations des établissements de santé qualité et sécurité des soins avec allègement des contraintes administratives ou partenariats possibles avec des établissements de santé classique avec hébergement Conditions de réalisation même niveau d exigence : qualité et sécurité quel que soit le lieu de réalisation 04/05/2012 26