Syndrome d'apnées Obstructives du Sommeil chez l'adulte Groupe de veille documentaire Boussageon R, Mas JL, Nambotin P, Oriol JM, Senez B. Forgeni - 18 septembre 2008
Définition Pas de définition unanime Consensuelle (American Academy of Sleep Medicine 1999) : Somnolence diurne et/ou 2 symptômes parmi - Ronflement - pauses respiratoires nocturnes - Sommeil non réparateur, - Asthénie - Trouble de la concentration > 5 évènements respiratoires / h de sommeil à l'enregistrement polysomnographique
Evènements Respiratoires Apnée = Interruption du débit aérien naso-buccal > 10 secondes Hypopnée = Diminution de la ventilation de 30% + Désaturation SaO2 Efforts Respiratoires (différence avec SAS central) Micro-réveils (uniquement en polysomnographie) Intensité du SAOS jugé sur l'index IAH < 10/h : Pas de SAOS > 10/h : SAOS minime > 15/h = SAOS modéré > 30/h = SAOS sévère ou IA > 20/h +++
Complications Accident de la route +++ Aggravation de l'insuffisance respiratoire si BPCO + + HTA ++ FRCV indépendant? Probable pour SAOS sévère ( IAH> 30) AVC ( NEJM 2005) IDM ( Lancet 2005) Mortalité spécifique augmentée? Probable pour IAH > 30 +++ Mortalité après IDM augmentée si SAOS. Trouble du rythme cardiaque? Troubles des fonctions cognitives? On ne sait pas Dépression?
FR : Quand suspecter un SAOS? Homme ++, Obésité (80 % des apnéiques) Tabagisme, Alcool (augmente la Fréquence et la durée des apnées), Obstruction nasale, Particularités anatomiques (Voile du palais long, macroglossie, Hypertrophie amygdalienne (enfant), micro-retrognathie...), Asthme et BPCO Hypnotiques et Benzodiazépines
Ronflements Apnées constatées par l'entourage (mais 30 à 60 % ne seront pas confirmées par la PSG) ++ Somnolence diurne (Echelle d'epworth ++ > 12/24) mais son absence ne suffit pas à écarter un SAOS : 40 % de sujet avec une ESE < 12 avait un score IAH > 20/h) = > Problème pour la thérapeutique! HTA (surtout si réfractaire) Céphalées matinales Asthénie chronique, Tr de concentration ++, Irritabilité, Dépression? => VPP de 8 % (ne permet pas d'affirmer le Dg) => VPN de 92 % (permet d'écarter le Dg)
Confirmation Diagnostic L'enregistrement polysomnographique est l'examen de référence mais en pratique une polygraphie seule peut suffir : PV avec IAH > 30 / h = SAS PV avec IAH < 10 / h = SAS éliminé Entre 10 et 30 /h = Indication de Polysomnographie
Faut-il traiter? Qui traiter? Et pourquoi? Bien distinguer le patient symptomatique (somnolence diurne +++ et autres) de la personne obèse et qui ronfle simplement +++ Car les traitements n'ont d'intérêt validé que sur les symptômes +++ (somnolence, fonctions cognitives) ou critères intermédiaires (HTA, etc...) Pour les SAOS sévères (IAH > 30), il sera peut-être intéressant (non démontré actuellement) de traiter les patients (études en cours)
Traitement principal La PPC s'impose comme traitement de référence Efficacité prouvée sur la somnolence diurne, les troubles de concentration, sur la baisse de la PA (-2 à - 10mmHg) mais non prouvée sur les évènements cardiovasculaires ou la mortalité! Problèmes surtout de tolérance et donc d'observance liés au port du masque Mais comme l'observance de la PPC est médiocre (50 % d'arrêt à 5 ans surtout si asymptomatique...=> Préférences du patient +++ (si symptômatique +++)
Autres traitements (1) 1. Arrêt alcool et tabac 2. Augmenter l'activité physique 3. Position du couchage (très peu d'apnée si position latérale ou ventrale!) 4. Perte de poids? = > bénéfices non démontré sur l'évolution du SAOS mais «conseils bienvenus» +++ 5. Arrêt Benzodiazépines et Hypnotiques ++ (CI)?
Autres traitements (2) 6. Dispositifs buccaux : effets bénéfiques probables mais effets secondaires > PPC (douleurs, altération dentaire) : Efficacité inférieure à la PPC (Cochrane 2005) 7. Chirurgie = Evaluation «non probante» («efficacité inférieure à la PPC» (ANAES 1999)) 8. Le modafinil (psychostimulant) AMM en France Intérêt uniquement chez les patients symptomatiques sous PPC
Autres traitements (2) 6. Dispositifs buccaux : effets bénéfiques probables mais effets secondaires > PPC (douleurs, altération dentaire) : Efficacité inférieure à la PPC (Cochrane 2005) 7. Chirurgie = Evaluation «non probante» («efficacité inférieure à la PPC» (ANAES 1999)) 8. Le modafinil (psychostimulant) AMM en France Intérêt uniquement chez les patients symptomatiques sous PPC
CONCLUSION Le SAS fait de plus en plus parler de lui (en cardiologie + ++, diabétologie, pneumo, ORL, Neuro, etc...) Or traitement «validé» uniquement pour les patients symptomatiques +++ la journée. => Pas d'indication de rechercher un SAOS en dehors de symptôme gênant exprimé par le patient = > Explication du bénéfice symptomatique du traitement et du problème de tolérance/observance Sources : Revue Prescrire 2007, Cochrane Library 2008, EBM journal, Minerva. ANAES 1999 (chirurgie)