Rhumatisme psoriasique ou Psoriasis arthropathique?

Rhumatisme psoriasique ou Psoriasis arthropathique? Pr René-Marc FLIPO Hôpital Salengro - LILLE Pr Hervé BACHELEZ Hôpital Saint Louis - PARIS - 4 ème Journée du Groupe Français du Psoriasis -

Rhumatisme psoriasique ou Psoriasis arthropathique? Critères de classification Les critères «CASPAR» (W. Taylor et al. AR 2006;54:2665-73) Psoriasis, ATCD personnel ou familial de psoriasis Dystrophie unguéale psoriatique typique (onycholyse, ponctuations, hyperkératose) Absence de FR Dactylite (ou ATCD de dactylite) Ostéoformation juxta-articulaire (RX des mains ou des pieds) Score de 2 pour la présence d un psoriasis de 1 pour chacun des autres critères Critères validés pour les scores 3 Sensibilité = 91,4 % Spécificité = 98,7

Rhumatisme psoriasique ou psoriasis arthropathique? Rachialgies inflammatoires et spondylarthrite : de quoi parle-t-on? (Sieper J et al. ARD 2009;68:784-8)

Sur quels éléments cliniques peut-on suspecter un rhumatisme psoriasique? Formes enthesitiques Talalgies inflammatoires Douleurs du plastron thoracique Formes périphériques Arthralgies de rythme inflammatoire Oligoarthrite des membres inférieurs Polyarthrite «psoriasique» Asymétrique ne respectant pas les IPD

Sur quels éléments cliniques peut-on suspecter un rhumatisme psoriasique? Formes périphériques

Sur quels éléments cliniques peut-on suspecter un rhumatisme psoriasique? Formes périphériques Les dactylites Critère CASPAR Doigt ou orteil «en saucisse» L atteinte dite en «rayon»

Sur quels éléments cliniques peut-on suspecter un rhumatisme psoriasique? Formes périphériques L OP 3 GO OsteoPachydermoPériostite Psoriasique du Gros Orteil

Le rhumatisme psoriasique en Dermatologie En moyenne, chez 1 patient sur 10 Un diagnostic volontiers méconnu Aux Etats-Unis... (J.M. Gelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005;53:573-7) Enquête par téléphone, au hasard... N = 27 220 interviews Psoriasis : N = 601 Rh. Psoriasique : N = 71 Prévalence du R. psoriasique = 0,25 % [IC 95 % = 0,18 0,31]... Au cours du psoriasis = 11 % [9 14]

Facteurs prédictifs d apparition d un rhumatisme psoriasique chez des sujets ayant un psoriasis : analyse de la cohorte de la Mayo Clinic Entre Janvier 1970 et Déc 1999 1633 cas incidents de psoriasis 40 patients (2,4 %) exclus Suivi de 20 936 patient-années, 57 nouveaux cas de rhum pso retenus Incidence calculée = 2,7 pour 1000 patientannées (2,1 3,5) Prévalence à 5 ans : 1,7 % Prévalence du rhum pso passe à 3,1 % à 10 ans et 5,1 % à 20 ans. Pas de variation significative en termes de fréquence sur les 3 décennies de l analyse Incidence cumulée en % Incidence cumulée (rhumatisme psoriasique) Délai entre le diagnostic de psoriasis et de rhumatisme psoriasique (années) N = 1593 1294 901 603 353 175 Wilson FC et coll. Arthritis Care Res 2009 ;61 :233-39

Certains types de psoriasis cutanés sont-ils prédictifs d une atteinte articulaire?

PsA et PsO : Corrélations en terme de sévérité? Dans la plupart des études, aucune corrélation n est n retrouvée, sauf pour les cas où les 2 types d atteinte d apparaissent de manière simultanée. Gelfand JM, et al. J Am Acad Dermatol. 2005;53: 573.

Phénotype de l atteinte cutanée Etude de cohorte incidente aux USA. Incidence cumulée de PsA de 1.7%, 3.1% et 5.1% à 5, 10 et 20 ans respectivement. Sont reconnus comme des facteurs prédictifs: - Atteinte du cuir chevelu (HR: 3,89; 95%CI:2,18-6,94) - Atteinte des plis inguinaux et interfessier (HR: 2,35; 95%CI:1,32-4,19) - Existence de dystrophie unguéale (HR: 2,93; 95%CI:1,68-5,12) Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-39.

Incidence du rhumatisme psoriasique chez des malades atteints de psoriasis Etude de cohorte incidente aux USA: Incidence cumulée de PsA de 1.7%, 3.1% et 5.1% à 5, 10 et 20 ans respectivement. 1 Cohorte prospective canadienne indemne de PsA à l inclusion. l Sur les 115 patients suivis à 1 an, 5 (4%) ont développé un rhumatisme psoriasique. 2 1. Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-39. 2. Chandran V et al. Psoriasis: From Gene to Clinic 5th Meeting. London 2009

Histoire Naturelle de la Maladie 5% PsO/PsA PsO PsA 80% Temps 15% PsA PsO Le dermatologue en première ligne dans la détection du rhumatisme psoriasique Fitzgerald O et al. Arthritis Research & Therapy2009, 11:214 (doi:10.1186/ar2580)

Pour éviter ça! Histoire naturelle d un doigt psoriasique* * Atlas diagnostique du Rhumatisme Psoriasique Pr B Fournié CHU Toulouse-Purpan Mease PJ et al. Arthritis Rheum 2004;50:2264-72 - Mease PJ et al. J Rheumatol 2006;33:712-21

Le rhumatisme psoriasique en Dermatologie «Il suffit d y penser» (Ibrahim G. et al. AR 2009;61:373-8) Base de données anglaises en Médecine Générale (22 500 sujets) 633 ayant un psoriasis (2,8 %) Envoi d un d questionnaire 168 réponses 93 patients examinés 12/93 remplissent les critères CASPAR 4/12 avec un diagnostic de rhumatisme psoriasique préalablement connu Prévalence évaluée du Rh. Pso au cours du psoriasis = 13,8 % (7,1 24,1)

Le rhumatisme psoriasique en Dermatologie «Il suffit d y penser» (Salvarini C. et al. J Rheumatol 1995;22:1499-503) Etude systématique de 205 cas de psoriasis (non sélectionnés ) 46 (22 %) répondent aux critères de Moll et Wright 49 (24 %) répondent aux critères de l ESSG l et de AMOR (G-M Alenius et al. J Rheumatol 2002;29:2577-82) Etude systématique de 276 patients avec psoriasis 67 (33 %) ayant une atteinte rhumatologique périphérique et/ou axiale 30/67 non préalablement diagnostiqués Proposition d un d questionnaire de dépistage «PAQ» (Psoriatic and Arthritis Questionnaire»

Le rhumatisme psoriasique en Dermatologie «Il suffit d y penser» Le «Psoriatic and Arthritis Questionnaire» (G-M Alenius et al. J Rheumatol 2002;29:2577-82) Questions Original score for positive response Our modified score for positive response 1. Have you ever thought you might have arthritis? Yes No 1 1 2. Have you ever had a swollen joint (or joints)? Yes No 2 2 3. Has a doctor ever told you that you have arthritis? Yes No 2-4. Are your joints stiff when you wake up in the morning? Yes No 1 1 4a. If yes to 4, how long does the stiffness last? (write in number of mn or h) Minutes Hours 1 if more than 45 min 1 if more than 60 min 5. Have you ever had back troubles? Yes No 0 0 6. Has your back ever been stiff in the morning? Yes No 0 0 6a. If yes to 6, how long does the stiffness last? (write in number of mn or h) Minutes Hours 1 if more than 45 min 1 if more than 60 min 7. Do your fingernails or toenails have holes or «pits»? Yes No 1 1 1 for any 2 positive 8. Do your fingernails come loose from the nailbed? Yes No responses to question 9. Are your nails abnormally thick? Yes No 7, 8 or 9 10. Does anyone in your family have arthritis? Yes No 0 0 Maximum score 10 8 PAQ 4 Sensibilité de 60 %, Spécificité de 62,2 % (OR = 2,717 [1,184 6,21 / p = 0,018])

Apparition de rhumatisme psoriasique sous efalizumab 16 cas de Polyarthrite Atteinte périphérique et/ou axiale Délai médian d apparition : 11 +/-7,4 sem Contraste avec l amélioration des signes cutanés Nature de ces rhumatismes inflammatoires? Viguier M et al. Arthritis & Rheumatism 2008;58:1796-802

Classification des cas de rhumatisme inflammatoire survenus sous efalizumab Critères de classification pour rhumatisme psoriasique 100% des patients répondent à au moins 2 critères 100% Vasey/Espinoza 100% McGonagle 75% CASPAR 75% Fournié Diagnostic de rhumatisme psoriasique Viguier M et al. Arthritis & Rheumatism 2008;58:1796-802

Quelles explorations complémentaires envisager? BIOLOGIE Syndrome inflammatoire - Non spécifique - Modéré, voire absent HLA B27 - Retrouvé dans 30 à 40 % des formes axiales (6 à 8 % dans la population générale) Valeur diagnostique retenue dans les nouveaux critères ASAS 2009

Quelles explorations complémentaires envisager? BIOLOGIE Auto-anticorps Facteur rhumatoïde - Recherché par Elisa ou Néphélométrie - En règle, absent «séro-négativité» Critère diagnostique (de Moll et Wright à CASPAR ) Attention à l association l PR + Pso! Anti-CCP («ACPA») Parfois présents non pathognomoniques de la PR!

Quelles explorations complémentaires envisager? La présence d anticorps d anti-cp n est n pas rare (Alenius G et al. ARD 2006;65:398-4000) Recherche d anticorps anti-ccp (ELISA positivité > 5 U/mL) 160 rhumatismes psoriasiques 146 psoriasis 11 (6,9 %) 1 (0,7 %) 101 PR débutantes 75 (74,3 %) 102 témoins 2 (2 %)

Quelles explorations complémentaires envisager? RADIOLOGIE Radiographies standard «Ostéoformation juxta-articulaire» (CASPAR)

Quelles explorations complémentaires envisager? RADIOLOGIE Radiographies standard Une séméiologie parfois caractéristique

Quelles explorations complémentaires envisager? RADIOLOGIE Radiographies standard Une séméiologie parfois caractéristique

Quelles explorations complémentaires envisager? RADIOLOGIE

Quelles explorations complémentaires envisager? RADIOLOGIE Echographie Recherche de synovites actives infracliniques et d enthésites d I R M Atteintes périphériques et enthésitiques

Quelles explorations complémentaires envisager? RADIOLOGIE I R M Valeur diagnostique +++ pour l atteinte l axiale (sacro-iliite) (Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009;68:1520-7)

Quelles explorations complémentaires envisager? RADIOLOGIE I R M Valeur diagnostique +++ pour l atteinte l axiale

Le diagnostic de rhumatisme psoriasique, en pratique Recommandation n 1 Les recommandations des R.E.R. 2007 (C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9) «Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est indispensable de rechercher les éléments cliniques suivants : Un psoriasis personnel ou familial, passé ou présent, confirmé si besoin par un dermatologue ; Une atteinte inflammatoire des articulations interphalangiennes distales, une distribution asymétrique de l atteinte articulaire périphérique ; Une dactylite (présente ou passée), l atteinte inflammatoire d une enthèse, une atteinte axiale associée (rachis, bassin, paroi thoracique) ; Des signes extra-articulaires (uvéite)»

Diagnostic du rhumatisme psoriasique Les recommandations des R.E.R. 2007 (C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9) Recommandation n 2 «Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, malgré l absence de test spécifique, il est nécessaire de réaliser des examens biologiques (au minimum VS, CRP), et, pour le diagnostic différentiel, des tests immunologiques (au minimum facteur rhumatoïde, anti-ccp)»

Diagnostic du rhumatisme psoriasique Les recommandations des R.E.R. 2007 (C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9) Recommandations n 3 et 4 3 «Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est nécessaire de réaliser des radiographies : Des mains poignets de face Des pieds de face et de profil Des localisations symptomatiques (y compris axiales)» 4 «Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, en cas de doute clinique, il est souhaitable d objectiver l atteinte inflammatoire enthésique par une échographie ou une IRM»

Quelle prise en charge conjointe? Peu de recommandations actuellement publiées Importance de la forme clinique L analyse du groupe «GRAPPA» (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) Atteinte périphérique Atteinte cutanée Atteinte axiale Dactylite Enthésite - AINS [1b,A] - Infiltrations [4,D) - DMARDs MTX [1b-3,B] CsA [1b-3,B] SSZ [1b,A] Lef [1b,A] - Anti-TNF [1b,A] - Topiques - PUVA/UVB - DMARDs MTX [1b,A] CsA [1b,A] Lef [1b,A] - Biologiques Anti-TNF [1b,A] Alefacept [1b,A] Efalizumab [1b,A] - AINS [1a,b] - PT [1a,A) - Anti-TNF [1b,A] - AINS [4,D] - Injection [4,D) - Anti-TNF [1b,B] - AINS [4,D] - Injection [4,D) - Anti-TNF [1b,A] (Kavanaugh et al. J Rheumatol 2006;33:1417-21)

Le traitement du rhumatisme psoriasique Les recommandations des R.E.R. 2007 (E. Dernis et al. J Bone Spine 2009;76 :524-31) Recommandation n 1 «Il est indiqué de prescrire en première intention les AINS en l absence de contre-indication, au cours du rhumatisme psoriasique symptomatique» 1 essai AINS Vs placebo (N1b) et une étude cross-over (N2) Grade B Niveau d accord = 98,4 %

Le traitement du rhumatisme psoriasique Recommandation n 2 Les recommandations des R.E.R. 2007 (E. Dernis et al. J Bone Spine 2009;76 :524-31) «Il peut être indiqué de prescrire une corticothérapie par voie générale dans certaines situations, notamment les formes polyarticulaires» Aucun essai contrôlé... Une étude ouverte (bolus)... Grade D Niveau d accord = 72,9 %

Le traitement du rhumatisme psoriasique Les recommandations des R.E.R. 2007 Recommandation n 3 (E. Dernis et al. J Bone Spine 2009;76 :524-31) «Il est nécessaire de prescrire un traitement de fond (léflunomide, méthotrexate, sulfasalazine) dans les formes oligo- ou poly-articulaires en échec du traitement AINS» Méta-analyse Cochrane (Février 2000) SLZ : 6 études contre placebo... MTX : 2 études contrôlées (N = 21 et 37 patients... Doses élevées...) Léflunomide : l étude TOPAS Ciclosporine : plusieurs études ouvertes Groupe GRAPPA (J Rheumatol 2006) : Calcul de l ES (TJC et SJC) 0,12 et 0,02 (SLZ Clegg)... 0,06 + 0,02 (MTX Wilkens)... 0,22 et 0,17 (LEF TOPAS) Grade C Niveau d accord = 87,5 %

Le traitement du rhumatisme psoriasique Les recommandations des R.E.R. 2007 (E. Dernis et al. J Bone Spine 2009;76 :524-31) Recommandation n 4 «Il est conseillé d établir une collaboration entre dermatologue et rhumatologue pour la prise en charge du rhumatisme psoriasique»... Aucune étude... Mais accord professionnel... Grade D Niveau d accord = 95,7 %

Le traitement du rhumatisme psoriasique Les recommandations des R.E.R. 2007 (E. Dernis et al. J Bone Spine 2009;76 :524-31) Recommandation n 5 «Il est conseillé d utiliser préférentiellement un traitement de fond efficace sur le psoriasis (méthotrexate voire ciclosporine) en cas d atteinte cutanée invalidante associée au rhumatisme psoriasique» Efficacité et AMM au cours du psoriasis sévère Grade C Niveau d accord = 88 %

Quelle prise en charge conjointe? Le recours aux biomédicaments Choix de l agent biologique Choix de la posologie Association ou non au méthotrexate Durée de traitement Spécificités de la surveillance Cancers cutanés

Traitement du rhumatisme psoriasique Critères d éligibilité aux anti-tnfα Recommandations dans les spondylarthropathies (T. Pham et al. Rev Rhum 2007;74:1312-22) Diagnostic se référant aux critères de Moll et Wright ou CASPAR Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique BASDAI 4 NAD* 3 NAG* 3 ET Jugement global de l activité par le médecin EN (0-10) > 4 ET Critères d activité constatés depuis au moins 4 semaines à 2 visites d intervalle

Traitement du rhumatisme psoriasique Critères d éligibilité aux anti-tnfα Anti-TNFα et SA : Les recommandations du CRI - SFR 2004 (T. Pham et al. Rev Rhum 2007;74:1312-22) Echec des traitements conventionnels Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique Echec à 3 AINS*, à dose max recommandée ou tolérée, sauf CI, pendant une période de 3 mois Echec à 1 traitement de fond parmi MTX, SLZ, LEF, à dose optimale**, pendant au moins 4 mois Si indiquées, 2 injections locales de corticoïdes retard*** * Incluant ou non la butazolidine ** MTX=15 mg/s, leflunomide=20 mg/j, SLZ=2 g/j *** mono- ou oligo-arthrites, enthésites

Rhumatisme psoriasique ou psoriasis arthropathique? Une question encore d actualité? Critères de classification pour les SPA axiales : (chez les patients avec lombalgie à trois mois etâge au début < 45 ans ) 1 signe de SPA* + sacro iliite ** * Signes de spondylarthropathie Rachialgie inflammatoire Arthrite Enthésite Uveite Dactylite Psoriasis Maladie de Crohn Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SPA HLA-B27 CRP augmentée ou HLA B 27 + Au moins deux autres signes de SPA* Sensibilité 82.9% Specificité 84.4% n=649 patients lombalgiques ** inflammation hautement compatible avec une sacro iliite à l IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivant les critères de New York modifiés (Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009;68:777-83)

Rhumatisme psoriasique ou psoriasis arthropathique? Une question encore d actualité? SpA à prédominance périphérique (chez des patients avec symptômes périphériques et dont l âge au diagnostic < 45 ans) Arthrite ou enthésite ou dactylite + 1 signe de SpA * ou Arthrite ou enthésite ou dactylite + 2 signes de SpA ** * Signes de spondylarthrite : - Psoriasis - MICI - Antécédents d infection - HLA-B27 positif - Uvéite - Sacro-iliite à la radiographie ou à l IRM ** Signes de spondylarthrite : - Arthrite - Dactylite - Enthésite - rachialgie inflammatoire - Antécédent familial de SpAs (Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2010)

Rhumatisme psoriasique ou Psoriasis arthropathique?

Sur quels éléments cliniques peut-on suspecter un rhumatisme psoriasique? Formes axiales Pygalgies et sciatalgies à bascule Rachialgies (lombalgies) inflammatoires Calin A et al. JAMA 1977;237:2613-14

Rhumatisme psoriasique ou psoriasis arthropathique? Rachialgies inflammatoires et spondylarthrite : de quoi parle-t-on? (Rudwaleit M et al. AR 2006;54:569-78)