ARTICLE ORIGINAL CORPS ETRANGERS DE LA VESSIE ET DE L URETRE : CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE ET PRISE EN CHARGE CHEZ 5 PATIENTS Z. DAHAMI, F. BARJANI, O. SAGHIR, M. GABSI, M. BOUKHARI, A. LAKMICHI, M.S. MOUDOUNI, I. SARF Service d Urologie, Hôpital Ibn Tofail, CHU Mohamed VI, Marrakech, Maroc J Maroc Urol 2007 ; 7 : 19-23 RESUME Introduction : la présence de corps étrangers dans la vessie et/ou dans l urètre relève souvent de pratiques douteuses dans des contextes psychiatriques ou à l occasion d introduction iatrogène au cours d une endoscopie ou par migration à partir des espaces péri-vésicaux lors d une chirurgie de voisinage. Patients et méthodes : nous rapportons 5 cas (2 hommes et 3 femmes) avec corps étrangers vésico-urétraux colligés sur une période de 4 ans. L âge moyen de nos malades est de 26 ans (27± 8) ans. On a retrouvé 3 cas de corps étrangers dans la vessie (sonde d autosondage, aiguille à tricoter et dispositif intra-utérin) et 2 cas dans l urètre (compresse et fil d acier). Nous avons réalisé de façon systématique une échographie et/ou une radiographie du bassin pour nos malades, un abord endoscopique a été réalisé dans tous les cas. Résultats : les circonstances d introduction de ces corps étrangers sont : accidentelle dans un cas, par migration dans deux cas et dans un but de masturbation dans deux cas. L imagerie a permis de confirmer le diagnostic dans 4 cas, un cas de cathéter vésical a été découvert à l endoscopie. Tous nos patients ont eu l ablation de ces corps étrangers par voie endoscopique. Conclusion : la variété et les modalités d introduction des corps étrangers dans le bas appareil urinaire sont très larges, ceci peut confronter l urologue aux difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Leur prise en charge est facilitée par l usage de l endoscopie. Mots clés : corps étrangers ; vessie ; urètre Correspondance : Dr. Z. DAHAMI, boulevard Hassan II, résidence Asbahani I, n 17 Gueliz 40 000, Marrakech, Maroc. e-mail: zdahami@hotmail.com ABSTRACT FOREIGN BODIES OF THE BLADDER AND THE URETHRA: CIRCUMSTANCES OF DISCOVERIES (ABOUT 5 PATIENTS) Introduction : the presence of foreign bodies in the bladder and / or in the urethra raises doubtful practices often in psychiatric context or on the occasion of accidental introduction during endoscopic procedures or by migration from around the bladder after pelvic surgery. Patients and methods : we reported five cases (two males and three females) with foreign bodies located in the bladder or in the urethra during a period of four years in our department. The mean age of our patients was 26 years old (27± 8) years. There were three bladder foreign bodies (bladder catheter after self-catheterisation, needle, intra-uterine device) and tow urethral ones (iron wire, compress). All the patients had achieved abdominopelvic ultrasonography (US) and pelvic X-rays. An endoscopic approach was adopted in all cases. Results : the circumstances of introduction of these foreign bodies were : accidental in one case, migration in tow cases and for masturbation in tow cases. Imaging (X-rays and US) confirmed the diagnosis in 4 cases. The bladder catheter was confirmed during cystoscopy before its removal. All the foreign bodies were removed by endoscopic procedures. Conclusion : the variety of foreign bodies and the ways of their introduction into the lower urinary tract are numerous. Their diagnosis and especially their management could be challenging for urologist. The endoscopic procedure made this management less difficult. Key words : foreign bodies ; bladder ; urethra INTRODUCTION La présence de corps étrangers dans la vessie et dans l urètre soulève toujours un étonnement sur les circonstances d introduction ou de migration ainsi que du profil psychologique du sujet. Les publications de cas isolés dans la littérature sur ce sujet sont nombreuses. Nous rapportons une série de 5 observations de corps étrangers vésico-urétraux colligées dans notre formation entre 2002 et 2005. Une revue de la littérature nous a permis de mettre en exergue la nature de ces objets, leurs modalités d introduction, le profil psychologique des malades, leur diagnostic et traitement. OBSERVATIONS OBSERVATION 1 Mr A.E, âgé de 33 ans, présente 3 mois après une cure d hernie inguinale droite des troubles mictionnels à type de dysurie sévère et de pollakiurie sans fièvre, compliquée d une rétention aiguë d urine. L examen clinique met en évidence une fistule urinaire au niveau de la cicatrice opératoire de l hernie inguinale et un globe vésical. Un cathéter sus pubien a permis de drainer la vessie vu l impossibilité du sondage et l examen cytobactériologique des urines a retrouvé une leucocyturie sans germe. -19-
Corps étrangers de la vessie et de l urètre Z. DAHAMI et coll. Une uréthrocystographie rétrograde avec des clichés mictionnels a montré une vessie de lutte avec une fuite du produit de contraste en rapport avec une brèche vésicale, ainsi que l existence d une sténose peu serrée et courte au niveau de l urètre bulbaire, avec un aspect hétérogène de l urètre prostatique faisant évoquer une tumeur de l urètre ou des caillots sanguins (fig. 1). A l urétroscopie, on découvre un corps étranger blanchâtre au niveau de l urètre prostatique qu on refoule dans la vessie où une meilleure visibilité nous a permis de confirmer qu il s agissait d un textilome (compresse), retirée au cours du même geste endoscopique (fig. 2). Les suites opératoires étaient simples, avec tarissement de la fuite inguinale par un sondage vésical simple pendant 15 jours. une hématurie avec brûlures mictionnelles et pollakiurie. L examen clinique montre une légère sensibilité hypogastrique. La radiographie du bassin a objectivé une image d un corps métallique à projection vésicale (fig. 3). A la cystoscopie, on découvre une aiguille à tricoter métallique de 8 cm qui perfore la paroi vésicale postérieure. Un spéculum vaginal a retrouvé l autre moitié du corps métallique en intra-vaginal et a permis son extraction en totalité, le geste a été suivi d un sondage vésical pendant 10 jours. Fig. 3. Radiographie du bassin : aiguille à tricoter métallique OBSERVATION 3 Fig. 1. Urétrocystographie rétrograde : image lacunaire de l urètre postérieur Mlle S.O, âgée de 19 ans, suivie depuis 1 an pour une vessie neurologique rétentionniste, nécessitant un autosondage régulier, consulte pour une introduction accidentelle de la totalité de la sonde d auto-sondage en intravésical. L examen clinique est normal. La cystoscopie a confirmé le diagnostic et a permis l ablation de la sonde d autosondage (fig. 4). OBSERVATION 4 Fig. 2. Urétroscopie : mise en évidence d un textilome (compresse) au niveau de l urètre prostatique OBSERVATION 2 Mlle H.L, âgée de 20 ans, célibataire, sans antécédent pathologique particulier, qui rapporte l introduction accidentelle d une tige métallique en intravésical au cours d une masturbation il y a 20 jours, consulte pour Mr B.L, âgé de 25 ans, détenu, toxicomane et alcoolique, consulte pour une uréthroragie faisant suite à l introduction d un corps métallique au niveau de son urètre antérieur dans un but de masturbation. L examen clinique retrouve une douleur à la palpation de la face ventrale de la verge. La radiographie du bassin sans préparation montre une image de fil métallique qui se projette sur la verge (fig. 5). L urétroscopie a confirmé le diagnostic de corps étranger dans l urètre antérieur et a permis son extraction à l aide d une pince (fig. 6). Les suites sont simples et le patient fut adressé en consultation psychiatrique. -20-
J Maroc Urol 2007 ; 7 : 19-23 OBSERVATION 5 Mme E.H, âgée de 45 ans, mère de 4 enfants sans antécédent pathologique particulier, présente depuis 4 mois une pollakiurie et des brûlures mictionnelles avec apparition d une hématurie terminale qui l amène à consulter en urgence. L'examen clinique est sans particularité. Une échographie pelvienne a retrouvé une image en intravésical avec un cône d ombre postérieur évoquant un calcul de vessie de 2 cm de diamètre. L'examen bactériologique des urines est stérile. L extraction du calcul par voie endoscopique a été décidée vu la taille du calcul. A la cystoscopie, on retrouve un stérilet incrusté de calcification qui a migré dans la vessie (fig. 7), son extraction s est faite par endoscopie (fig. 8). Les suites opératoires étaient simples. Fig. 4. Sonde pour auto sondage béquillée de 12 cm Fig. 5. Radiographie du bassin : corps étrangers dans la verge Fig. 6. Fil métallique de 7 cm Fig. 7. Cystoscopie : dispositif intra-utérin avec incrustation calcaire en intra vésicale Fig. 8. Dispositif intra-utérin après son extraction par cystoscopie -21-
Corps étrangers de la vessie et de l urètre Z. DAHAMI et coll. DISCUSSION La présence d un corps étranger dans le bas appareil urinaire (vessie, urètre) est une situation rare, qui pose dans tous les cas des questions sur son mode de pénétration : - Introduction volontaire : survenant essentiellement sur un terrain d handicap mental ou lors d érotisme sexuel ou pour une curiosité sexuelle, témoignant d un trouble psychiatrique [1, 2], ou chez des sujets malades mentaux présentant un retard mental, une démence, ou schizophrène [3], une dépression majeure [4] ou au cours d un épisode psychotique aigu [5]. - Introduction iatrogène : et notamment après une chirurgie endoscopique ou rarement par migration à partir des espaces périvésicaux lors d une chirurgie à ciel ouvert pelvienne de voisinage [4, 6]. - Introduction accidentelle : introduction d une canule vaginale dans l urètre, ou d une sonde d autosondage (observation n 3) rapporté à l interrogatoire d après les dires des malades!! Pour Aliabadi et coll. [7], les circonstances d introduction volontaire dans une série de 18 cas sont la recherche de sensations érotiques dans 6 cas (33%), une cause psychiatrique dans 2 cas (11%), utilisation de cathéter pour auto-sondage dans 7 cas (39%) et aucune cause n a été retrouvée dans 3 cas (17%). Ces corps étrangers sont très variables par leurs natures, leurs volumes, leurs nombres pouvant même dépasser l imagination : crayon, préservatif, pièces de monnaie, thermomètre [8], fil électrique utilisé pour masturbation ou à la recherche de sensations érotiques : stylo, thermomètre, épingles à cheveux, épingle à nourrice, tuyaux de pipes, tige métallique [3, 5], pille de batterie, coton tige, bille [9]. Les pratiques d autostimulations sexuelles instrumentales paraissent devenir les plus fréquentes [5]. Pour Cambell, la masturbation est la principale cause d introduction de ces objets [10]. Les corps étrangers iatrogènes sont rares, ils sont la conséquence de la fragilisation du matériel d endoscopie introduits dans l urètre : fragments de sondes, pièces défectueuses d endoscopie, bandelette synthétique placé pour traiter une incontinence urinaire d effort chez la femme [6]. Pour les corps étrangers vésicaux, le diagnostic peut être tardif : projectile de guerre, balle de revolver [11], fragments de sondes, éléments défectueux d endoscopie (extrémité d un levier d Albarran, lame d urétrotome), d où l intérêt de vérifier l intégrité du matériel utilisé après son extraction de la vessie pour un diagnostic précoce [6]. La présence de corps étrangers dans la vessie peut se faire par migration à partir des espaces et organes de voisinage : migration du stérilet dans la vessie, souvent découvert au stade de calcification et de calculs [12], de clips métalliques utilisés pour lymphostase lors d un curage gonglionaire pour une prostatectomie radicale, migration d une compresse comme dans notre observation n 1. Les corps étrangers de l urètre sont rencontrés quasi exclusivement chez l homme, ils peuvent être soit d origines iatrogènes, traumatiques ou introduits volontairement [6]. Sur le plan anatomopathologique, les corps étrangers ont tendance à se calcifier une fois arrivés dans la vessie avec formation de calculs pouvant être tolérés pendant des années, mais la vitesse d incrustation varie selon la nature du corps étranger, du ph urinaire et du degré d infection urinaire [5]. Des corps étrangers pointus peuvent créer des perforations urétrales ou vésicales responsables de phlegmons urineux péri-urétraux, d abcès scrotal ou de perforation vésicale à l origine d abcès péri-vésical ou de péritonites [5, 8]. Le diagnostic est facilité par l histoire clinique quand cela est possible, cependant, il peut se faire à l occasion d une symptomatologie du bas appareil urinaire faite de pollakiurie, hématurie micro ou macroscopique, blocage mictionnel, dysurie, douleurs au niveau de l urètre, cystites, urétrites, infection urinaire à répétition, ou lors d une complication : rétention aiguë d urine, une pyurie, fièvre, abcès urineux [2, 3, 4, 13]. L examen clinique est souvent pauvre en dehors de la perception d une induration urétrale en regard du corps étranger lorsque celui-ci est situé dans la portion périnéale ou antérieure de l urètre. La découverte d un profil psychiatrique pathologique permet souvent d orienter le diagnostic [4, 6]. L arbre urinaire sans préparation peut révéler des calcifications se projetant sur l aire vésicale et également le corps étrangers s il est radio-opaque [4, 5, 8]. L échographie est d un grand apport dans le diagnostic positif de la nature des corps étrangers vésicaux (radio opaques et radio transparents), et dans la recherche de complications (calcification, perforation ) [1, 14, 15, 16]. L urographie intraveineuse est rarement demandée sauf si un retentissement sur le haut appareil urinaire est suspecté sur l échographie, de plus elle contribue peu au diagnostic de sa nature [17] et aussi pour rechercher des corps étrangers radio-transparents. La présence d une dysurie chez un sujet jeune conduit à réaliser une urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle qui peut mettre en évidence des corps étrangers urétraux à l origine de cette dysurie [6]. L endoscopie est un examen capital, elle affirme le diagnostic, et se limite à une urétroscopie lorsque le corps étranger est situé dans l urètre. La cystoscopie permet de préciser la taille et la nature du corps étranger intra-vésical, de rechercher des complications, -22-
J Maroc Urol 2007 ; 7 : 19-23 permettant son extraction quand cela est possible [6, 17]. L extraction du corps étranger vésical peut être chirurgicale. Un abord par une taille vésicale est indiquée d emblée si le corps étranger est volumineux [3] ou si l une de ses extrémités paraît engagée dans la paroi vésicale ou en cas d échec d extraction endoscopique [8]. La lithotritie mécanique peut être utile pour des calculs sur corps étrangers de petit volume [3]. Enfin, il est nécessaire de traiter une infection urinaire, si elle existe, par une antibiothérapie adéquate, ainsi qu une séroprophylaxie antitétanique et de confier le patient en consultation psychiatrique en cas d introduction volontaire, pour éviter une éventuelle récidive [16]. A long terme, une sténose de l urètre secondaire est possible à la suite d une extraction difficile et à des manipulations répétées d introduction de corps étrangers au niveau de l urètre [9]. CONCLUSION La variété et les modalités d introduction des corps étrangers dans le bas appareil urinaire soulèveront toujours une curiosité, souvent liés à un acte sexuel ou érotique dans un contexte psychiatrique. Leurs prises en charge diagnostique et thérapeutique sont facilitées par la radiologie et l endoscopie. REFERENCES 1. Rabii R, Bennani S, Rais H, Benjelloun S. Corps étranger de la vessie (à propos de 2 cas). Ann Urol 1997 ; 31 (5) : 291-3. 2. Evans JWH, Chappel CR, Ralph DL, Milroy JG. Bladder calculus formation as a complication of the stamey procedure. Br J Urol 1990 ; 65 : 580-2. 3. Pal DK, Bag AK. Intravesical wire as foreign body in urinary bladder. Int Braz J Urol 2005 ; 31 : 472-4. 4. Sukkarieh T, Smaldone M, Shah B. Multiple foreign bodies in the anterior and posterior urethra. Int Braz J Urol 2004 ; 30 : 219-20. 5. Debre B, Teyssier P. Corps étrangers de l urètre et de la vessie. Traité d urologie, édition médicale Pierre Fabre 1996 ; 5 : 79-82. 6. Houlgatte A, Fournier R. Calculs et corps étrangers de la vessie et de l urètre. Ann Urol 2004 ; 38 : 45-51. 7. Aliabadi H, Cass AS, Gleich P, Johnson CF. Self-inflicted foreign bodies involving lower urinary tract and male genitals. Urology 1985 ; 26 : 12-6. 8. Benchekroun A, Iken A, Nouini Y, Lachkar A. Corps étrangers de la vessie : à propos d une nouvelle observation. Ann Urol 2001 ; 35 : 220-2. 9. Rahman NU, Elliott SP, Mc Aninch JW. Self-inflicted male urethral foreign body insertion : endoscopic management and complications. BJU Int 2004 ; 94 (7): 1051-3. 10. Cambell RJ. Psychiatric dictionary. New York : University, Press, 1981. 11. Grossman Sl, Hoffenstein HF. Foreign bodies in bladder: report of three cases. Urol Cutan Rev 1937 ; 73 : 788-9. 12. Joual A, Querfani B, Taha A et coll. Migration intravésicale d'un dispositif intra-utérin compliquée d'une lithiase. Prog Urol 2004 ; 14 : 374-5. 13. Wykes WN, Barker JR. Urethral decharge associated with ingested foreign body. Br Med J 1978 ; 2 : 1751. 14. Bouchami T, Daghfous MH, Benkheder N, Rchor M, Benachour D. Corps étranger vésical lithogène chez la femme : à propos d un cas et revue de la littérature. J Radiol 1992 ; 73 : 399-401. 15. Saito S, Izumitani M, Shiroki R, Ishigura K, Fujioka T, Nagakubo I. Prolonged exposure to intravesical foreign body induces a giant calculus with attendant renal dysfunction. Nippon Hinyokika Gakka Zosshi 1994 ; 85 : 1777-80. 16. Caspi B, Rabinerson D, Appelman Z, Karplan B. Penetration of the bladder by a perforating intrauterine contraceptive devise : a sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 ; 7 (6) : 458-60. 17. Fekak H, Rabii R, Moufid K et coll. Lithiase vésicale englobant un corps étranger : à propos d un cas. Ann Urol 2003 ; 37 : 79-80. -23-